牙科材料相關過敏性接觸性口炎臨床特征與診治分析

張明鈺 鄭先輝 徐藝坤

1 福建省建甌市立醫院口腔科 353100； 2 福建省福州市同道口腔醫院修復科

近年來，隨著各種牙科材料的廣泛臨床應用，口腔黏膜接觸性過敏反應的發生風險較前升高，臨床上通常稱為牙科材料相關過敏性接觸性口炎[1]。該病主要表現為Ⅳ型變態反應，即與牙科材料相關的細胞介導的延遲反應或遲發反應。其明確診斷的過程往往較為困難、復雜，一方面是其臨床癥狀體征和組織病理學都缺乏特異性，另一方面是其主要診斷手段斑貼試驗也常存在假陰性或假陽性，造成這種不符的主要原因在于有些患者牙科材料成分信息缺失或不完整，以及牙科材料與患者口腔黏膜長期接觸后導致其中某些不明成分物質沉積并成為致敏原[2]。因此臨床上該病診斷通常是假定，只有在停用或消除可疑致敏原后炎癥消退才能確診，甚至最終只能通過診斷性治療來明確。本文回顧分析近些年來收治的67例牙科材料相關過敏性接觸性口炎患者的臨床資料，旨在總結該病的臨床特征和診治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2022年2月接診的67例牙科材料相關過敏性接觸性口炎患者的臨床資料進行回顧性分析。其中女43例、男24例，年齡34～76歲，平均年齡(52.1±9.6)歲，中位年齡51.0歲。所有患者均有明確的牙科材料植入史1～6個月，經對癥治療處理后癥狀未見明顯改善，符合牙科材料相關過敏性接觸性口炎的臨床診斷標準。本研究經過醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 參照文獻診斷標準進行診斷[3]，應結合患者牙科材料植入史、口腔局部癥狀體征(局部口腔黏膜尤其是與牙科材料接觸部位病損呈苔蘚樣病變或糜爛、紅斑樣改變，伴有燒灼感、疼痛、干燥癥狀)、斑貼試驗呈陽性或診斷性治療(拆除植入材料)后痊愈。

1.3 治療原則 患者一旦被考慮診斷牙科材料相關過敏性接觸性口炎，在與患者及家屬充分溝通告知基礎上，取得知情同意后建議進行斑貼試驗并首選診斷性治療，主要包括拆除植入材料，對癥治療基礎上隨訪觀察并記錄相關情況。

1.4 收集指標 收集牙科材料相關過敏性接觸性口炎患者的一般資料，如性別、年齡、牙科材料(金屬、合成樹脂)、主觀癥狀(燒灼感、疼痛、干燥等)、客觀體征(苔蘚樣病變、糜爛、紅斑樣改變)，是否進行斑貼試驗及其結果，治療(是否行對癥治療和診斷性治療)和預后情況(過敏癥狀是否消退及消退時間，有無復發，痊愈定義為過敏癥狀消退且隨訪期間未見復發)。根據不同牙科材料進行分組，對比不同組別間患者主觀癥狀、客觀體征、斑貼試驗陽性率、治療和預后情況。

1.5 統計學方法 使用SPSS22.0統計學軟件包進行數據處理和分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 (1)性別、年齡：本組67例牙科材料相關過敏性接觸性口炎患者中女性占64.2%(43/67),中位年齡51.0(34～76)歲。(2)主觀癥狀：本組患者主觀癥狀為口腔燒灼感74.6%(50/67)、疼痛70.1%(47/67)、干燥40.3%(27/67)，其中80.0%(40/50)的患者主訴燒灼感位于舌頭和上顎，14.0%(7/50)的患者主訴燒灼感位于上顎，6.0%(3/50)的患者主訴燒灼感位于舌頭。(3)客觀體征：本組患者客觀體征為口腔黏膜苔蘚樣病變占52.2%(35/67)、糜爛和紅斑樣改變分別占29.9%(20/67)和17.9%(12/67)。本組患者中金屬類牙科材料致病占52.2%(35/67)，包括銀汞合金充填材料24例、金屬冠材料11例，另外，丙烯酸類合成樹脂牙科材料致病占47.8%(32/67)。(4)斑貼試驗：本組患者全部進行了斑貼試驗，斑貼試驗陽性率為53.7%(36/67)。(5)治療與預后：本組患者首選了診斷性治療，患者均在拆除原有牙科材料后4～12周痊愈，平均痊愈時間為(6.5±1.8)周。所有患者均未見復發。

2.2 不同牙科材料分組患者癥狀、體征和斑貼試驗情況比較 兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，金屬材料組患者主訴為口腔灼熱感88.6%(31/35)顯著高于樹脂材料組的59.4%(19/32)，金屬材料組患者中斑貼試驗陽性率65.7%(23/35)顯著高于樹脂材料組患者40.6%(13/32)(P<0.05)。兩組患者客觀體征表現為苔蘚樣病變及拆除原有牙科材料后的痊愈時間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同牙科材料分組患者臨床特征

3 討論

口腔可因接觸食物、化妝品、牙科材料等物品立即或延遲發生過敏反應，可表現為多種類型的變態反應。牙科材料相關過敏性接觸性口炎是指因各種口內消耗材料(如金屬填充材料、合成樹脂材料)長期植入口腔內所導致的過敏性接觸性口腔炎癥性反應，主要表現口腔黏膜苔蘚樣病變、糜爛或紅斑樣改變，患者可出現口腔灼熱感、疼痛、干燥或味覺異常癥狀[4]。由于致敏原(牙科材料)的長期存在，患者癥狀常遷延反復出現，嚴重影響患者生活質量，甚至還可導致患者抑郁、焦慮等心理情緒的改變[5]。隨著臨床上各種各類的牙科材料的不斷涌現，如何選擇安全穩定、生物相容性好的牙科材料，盡力避免牙科材料相關過敏性接觸性口炎的發生成為擺在牙科醫生面前的重要問題之一。

3.1 病例一般資料分析 既往研究報道顯示，牙科材料相關過敏性接觸性口炎臨床相對少見，除了少數樣本量較多的數個研究之外，國內外大多以個案形式報道[6]。因此，該病的臨床特征和風險因素認識上尚不完整。隨著近年來各類牙科材料在臨床上的應用日益增多，該病的發生率較以期有明顯升高的跡象，有必要進一步總結和歸納該病的臨床特征，以期為臨床診斷和治療提供可借鑒經驗。本研究總結了近年來收治的67例牙科材料相關過敏性接觸性口炎患者的臨床診治資料，結果發現本組患者中女性多見,中位年齡51.0歲，不同性別患者的平均年齡相似。國外臨床病例研究也發現，該病女性多見，這可能與雌激素在各類過敏性疾病的發生中起到一定作用有關，這在其他多種過敏性疾病中也被證實具有女性好發的特點[7]。該病好發年齡為中老年人，可能與該年齡段人群是牙科材料植入的主要對象有關。

3.2 病因分析 在牙科材料中，最常見的過敏原是金屬類合金材料，其次是橡膠材料、聚合物和丙烯酸酯。對含有鎳、鈷和汞合金的牙科合金的過敏反應在臨床上最為常見。不同牙科材料的生物安全性和生物相容性并不相同，由于植入牙科材料后口腔黏膜長期暴露在具有潛在的刺激性和致敏性風險的牙科材料之中，因此牙科醫生臨床上必須為患者選擇具有良好的生物相容性的填充、固定材料或可拆卸的替代物。研究發現金屬類和合成樹脂類牙科材料是導致過敏性接觸性口炎的主要致敏源?？谇粌韧僖?、食物分解、細菌等相互作用可產生酸性環境，腐蝕金屬材料析出金屬離子并與內源性蛋白結合生成過敏源。合成樹脂類牙科材料致敏的機制可能與甲基丙烯酸酯這一常用的粘接物質有關[8]。本研究發現金屬類牙科材料致病最為常見占52.2%，其次是丙烯酸類合成樹脂牙科材料致病占47.8%。

3.3 診斷和治療 牙科材料相關過敏性接觸性口炎的臨床表現缺乏特異性，常表現為口腔局部黏膜苔蘚樣反應、糜爛、紅斑樣改變、灼燒感、疼痛等。其中，主觀癥狀為口腔燒灼感、疼痛、干燥，客觀體征為口腔黏膜苔蘚樣病變、糜爛和紅斑樣改變。本組中金屬類牙科材料致病患者主訴為口腔灼熱感的比例更高，金屬類牙科材料和樹脂類牙科材料致病患者呈現為苔蘚樣病變的比例相似。斑貼試驗在診斷和識別致敏原方面至關重要，因為它揭示了接觸性過敏，并且在區分過敏性和刺激性接觸反應方面仍有優勢。詢問患者既往史(牙科材料植入史)，并對后續治療中使用或計劃使用的特定牙科過敏原進行過敏測試，這一點很重要。本組斑貼試驗陽性率為53.7%，進一步分析發現本組中金屬類牙科材料致病患者中斑貼試驗陽性率顯著高于丙烯酸類合成樹脂牙科材料患者。該病明確診斷常較為困難，所有具有牙科材料植入史的出現長期口腔黏膜局限性苔蘚樣、糜爛或紅斑樣改變的患者均應考慮該病的可能，但是臨床上首先要排除糖尿病、干燥綜合征、藥物繼發性病變、不良口腔衛生習慣、口腔黏膜絲狀疣等病變引起的相似癥狀或體征[9]。對于疑似診斷該病的患者往往很難接受拆除植入的牙科材料，臨床上牙科醫生也可能因此面臨著醫患糾紛的風險，因此診斷性治療的阻力通常較大。當斑貼試驗陽性，并確認患者所植入牙科材料確實含有致敏成分時通常需要拆卸植入材料以消除致敏源，本組患者在拆除致敏源后口腔炎癥病變均在4～12周痊愈。但是也有文獻報道，拆除致敏的牙科材料后口炎癥狀僅部分緩解甚至無改善的情況[10]?？梢?，該病診斷和治療方面尚有很多未解難題，仍需今后開展系統性研究。

綜上所述，牙科材料相關過敏性接觸性口炎臨床相對少見，診斷上應結合牙科材料植入史、癥狀體征和斑貼試驗結果，治療上通常需要拆除致病牙科材料以消除致敏原，后續可由其他明確對患者本人無致敏反應的牙科材料替換。臨床上，牙科醫生或牙科相關組織機構應注重收集、登記和報告此類過敏事件，以便于進行匯總統計研究。另外，患者就診記錄中也要明確記錄過敏史，以防止患者后續再次遭受此類物質材料相關的過敏反應，這對避免患者經歷更多痛苦以及潛在醫療風險和醫患糾紛均具有重要意義。