閉合復位外側固定與內外側交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上Gartland Ⅲ型內側柱不穩定型骨折的療效研究*

李偉強 羅學輝 杜紹龍

1 廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，廣東省佛山市 528000； 2 廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院三水醫院

兒童肱骨髁上骨折是肘部常見的骨折之一，發病率為3.3%～16.6%，5～7歲是高發的年齡段，占兒童肘部骨折約60%。根據受傷機制分為伸直型(90%以上)和曲折型(2%～10%)[1-2]。其骨折失治、誤治常常會并發肘內翻畸形、Volkmann攣縮等并發癥。Gartland在1959年根據骨折移位程度，將伸直型的肱骨髁上骨折分為3個類型[3]。Ⅰ型損：無移位的橫行骨折、Ⅱ型為輕度移位、Ⅲ型通常為斜行骨折合并嚴重的移位和旋轉。兒童肱骨遠端解剖結構特殊，特別是Gartland Ⅲ型骨折常合并內側柱不穩定，復位困難且復位后不穩定。目前GartlandⅢ型骨折多合并肱骨內側不穩，治療主要以單純外側經皮克氏針固定及內外側交叉克氏針固定兩種手術方式為主[1,4]。相關力學及臨床研究認為，內外側交叉克氏針固定具有更好的穩定性，可減少肘內翻畸形或外翻畸形的發生，但內側穿針容易有尺神經的損害[5-6]。本次研究主要采用回顧性分析研究經皮克氏針外側固定與內外側交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上GartlandⅢ型內側柱不穩定性骨折的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年3月1日—2021年11月30日收治的兒童肱骨髁上Gartland Ⅲ型內側柱不穩定性骨折，共168例。納入標準：(1)所有患兒年齡≤14歲，有明確外傷史；(2)為單側肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折損傷；(3)行經皮克氏針外側固定或者交叉克氏針固定患者；(4)術后1～3個月有完整復查并進行X線檢查患兒。排除標準：(1)受傷初期已經有明確的神經或血管損傷患兒；(2)在隨訪過程中因其他原因(如再次跌倒、其他疾病等)影響患肢功能康復；(3)陳舊性的肱骨髁上Gartland Ⅲ骨折。患兒受傷因素(走路或追逐奔跑跌倒128例、高處跌落23例、交通事故17例)，臨床癥狀為屈曲畸形、肘部淤腫，活動痛性受限。根據治療方式不同分為兩組：A組76例，其中男41例，女35例，年齡2～9(6.3±0.3)歲，右側32例，左側44例；B組92例，其中男53例，女39例，年齡2～9(6.2±0.4)歲，右側43例，左側49例；兩組患兒性別、年齡、患肢情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 納入患兒均行仰臥位，靜脈全麻成功后，常規消毒鋪巾。X線機透視，患肢前臂旋后位，并屈肘90°，確認骨折移位情況。行雙人復位，助手握患兒上臂，術者一手握患兒腕部維持牽引狀態。術者依骨折旋轉方向做反向旋轉，先矯正旋轉和重疊移位；繞后拇指及中指應分別置于內、外上髁處，牽引狀態下將患肘屈曲至120°,矯正向后側方移位。再次X線機投射，明確骨折復位是否良好[復位良好標準：(1)肱前線通過肱骨小頭中1/3；(2)Baumann角范圍64°～81°]。復位成功后,助手維持復位狀態。A組，由外側垂直于骨折線置入2枚交叉穿克氏針平行固定，透視X光機，確認骨折位置及克氏針位置良好。B組，先由外側垂直于骨折線置入2枚克氏針，再從內上髁置入1枚克氏針固定，進針前以手指遮擋尺神經溝以保護尺神經。同樣透視確認骨折復位及克氏針位置滿意后。A、B兩組克氏針尾折斷留尾于皮外。術后屈曲45°～60°石膏托外固定4周。在術后24h內，嚴密觀察患肢是否有腫脹加重、麻木等表現，術后3～6周拆除克氏針，移除石膏，逐步增加肘關節屈伸活動。

1.3 觀察指標 所有患兒住院時間5～7d，出院后術后1、3、6個月門診復查，觀察肘關節功能Flynn評分情況、末次隨訪Baumann角及術后并發癥發生情況。 所有患兒隨訪時間為6～8個月，平均隨訪7.2個月，在5～6周時所有患兒骨折均達到了臨床愈合標準。

2 結果

2.1 兩組術后1個月Flynn肘關節功能評分比較 B組Flynn肘關節功能評分優良率高于A組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組Flynn肘關節功能評分比較[n(%)]

2.2 兩組肘關節Baumann 角移位情況比較 兩組術后即刻Baumann角的差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪B組Baumann角恢復情況較A組滿意(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肘關節Baumann角移位情況比較

2.3 兩組并發癥比較 A組10例出現克氏針針道出現膿性滲出，B組13例出現克氏針針道出現膿性滲出， 均予門診行克氏針針道碘伏消毒，口服抗生素治療，感染癥狀消失。兩組所有患兒未發生Volkmann肌缺血攣縮。共有15例患兒早期出現不同程度的神經損傷癥狀，其中術后6h內，A組有3例患兒在出現尺神經損傷癥狀，立即拆除原石膏，稍減少屈曲肘關節角度后，重新更換石膏托固定肘關節，尺神經損傷癥狀在2h內可逐漸緩解，考慮石膏位置不當或者曲肘角度過大，術后患肢腫脹加重引起的局部壓迫；B組有12例患兒在麻醉清醒后立即出現尺神經損傷癥狀，立即予拆除石膏托觀察；5例患兒尺神經損傷癥狀可明顯緩解，予以調整屈曲肘關節角度及重新更換石膏托。7例患兒尺神經損傷癥狀未見緩解，予再次手術室調整內側克氏針，再次清醒后觀察神經癥狀逐漸緩解。兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

兒童肱骨髁上內側柱不穩定型骨折以 Gartland Ⅲ型為主，其肱骨內、外側柱穩定均受到破壞，骨折后若缺乏有效地固定，即使復位良好，也會在康復期間引起骨折復位地丟失，形成肘內翻畸形[7]。相關有限元力學研究表明[8]，肱骨髁上骨折內側柱穩定十分重要，遠端骨折塊正內側移位顯著改變Baumann角，形成肘內翻畸形。目前Gartland Ⅲ型骨折多合并肱骨內側不穩，治療上主要以單純外側經皮克氏針固定及內外側交叉克氏針固定兩種手術方式，何種方式的選擇仍存在爭議[1,4]。在相關Meta分析中，單純經皮外側固定與內外側交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的總體療效相當，但是單純外側克氏針固定明顯減少了患兒尺神經損傷的概率[9-10]。而在袁云峰[7]的研究中，則發現運用交叉克氏針相關張力帶原理實施固定手術干預內側柱塌陷型肱骨髁上骨折，可有效防止后期肘內翻畸形的產生。有相關研究表明[11-12]，外側 2 枚或外側 3 枚克氏針固定與內外側交叉克氏針固定，在治療不伴有內側柱塌陷的兒童肱骨髁上骨折療效相當；但在內側柱塌陷型的骨折中，克氏針內外側交叉布局更加牢固。但當肱骨髁上骨折后患兒肘關節軟組織腫脹較為明顯，無法經皮確定尺神經和骨性標志，內側克氏針經皮置入使得尺神經損傷的風險明顯增加，需要術中在X線機下精準透視判斷進針位置，術后嚴密觀察，在尺神經損傷出現早期及時處理[13]。

本研究顯示，在內側柱不穩定型兒童肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折中，使用經皮內外側交叉或單純經皮外側克氏針固定均能取得良好的療效。但在維持內側柱骨折穩定的程度上，交叉克氏針固定可取得明顯的優勢，從而減少術后肘關節內翻畸形的產生。這與有限元力學研究關于2枚外側分散針、2枚交叉針構型及3枚交叉針構型的穩定中，認為3枚交叉針構型在所有研究構型中最穩定結果相符[5]。

本研究結果顯示，B組Flynn肘關節功能評分優良率高于A組(P<0.05)；兩組術后即刻Baumann角差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪B組Baumann角恢復情況較A組滿意(P<0.05)，可見經皮交叉克氏針固定較單純外側克氏針固定可取得明顯的優勢。在并發癥方面，A組有3例出現尺神經損傷癥狀，B組有12例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。實際臨床有部分患兒因內側克氏針造成尺神經損傷的情況，需要臨床早期進行嚴密的觀察，針對神經損傷情況及時處理。據相關文獻報道[6]，在內外側交叉克氏針固定及石膏托固定的情況下，造成醫源性神經損傷也高達3%～6%。 對于本研究手術患兒兩種的治療方式下均有部分患兒出現石膏固定引起的神經癥狀，筆者認為可能與石膏固定時過度屈曲肘關節，在術后患者腫脹進一步加重，從而導致局部神經壓迫有關。本研究中A組有3例患兒在術后6h內出現尺神經損傷癥狀，立即重新更換石膏托固定肘關節， 1h后神經癥狀恢復，考慮石膏位置不當及術后患肢腫脹加重引起的局部壓迫；B組有12例患兒麻醉清醒后立即出現尺神經損傷癥狀，其中7例立即予拆除石膏持續觀察后癥狀未緩解，予以手術室調整內側克氏針，再次清醒后觀察神經癥狀逐漸緩解。

因此，即使內側克氏針經皮置入存在損傷尺神經的可能，但在早期及時處理下，可能避免其神經的永久性損傷，相對比其對內側柱穩定性的加強，減少術后肘內翻畸形、提高肘關節功能活動質量，仍建議有經驗的手術醫師在圍手術期嚴密觀察下盡量采取內外側交叉克氏針經皮固定兒童肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型內側柱不穩定型骨折。