基于目標(biāo)管理理論的針對(duì)性干預(yù)預(yù)防中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果分析

曾振英

廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科 510800

中央導(dǎo)管可為危急重癥患者提供營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)容量、補(bǔ)液等診療操作，可有效避免患者因靜脈營(yíng)養(yǎng)液外滲導(dǎo)致的外周靜脈及局部皮膚損傷，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，在重癥監(jiān)護(hù)病房中應(yīng)用廣泛[1]。然而臨床上，缺乏系統(tǒng)且規(guī)范的導(dǎo)管置入及維護(hù)操作流程，且危急重癥患者多處于免疫功能低下的狀態(tài)，中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)的發(fā)生率也日益提高，增加患者院內(nèi)感染，延長(zhǎng)其住院時(shí)間[2]。以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)系一種新型的臨床干預(yù)策略，強(qiáng)調(diào)通過制定干預(yù)目標(biāo)、實(shí)施干預(yù)目標(biāo)、定期考核目標(biāo)等一系列措施來規(guī)范工作流程，在腰椎間盤突出癥患者中具有較好的應(yīng)用效果[3]，但目前以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施應(yīng)用于預(yù)防CLABSI的相關(guān)研究較少。基于此，我院選取ICU留置中心靜脈血管通路裝置的患者，開展以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施應(yīng)用于預(yù)防CLABSI的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月—2021年9月ICU留置中心靜脈血管通路裝置的患者274例，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者及其家屬同意，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(136例)和觀察組(138例)。對(duì)照組：男70例，女66例；年齡31～83歲，平均年齡(63.26±9.34)歲；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分9～21分，平均評(píng)分(15.64±4.32)分；BMI 18.34～25.23，平均BMI 23.12±2.15；原發(fā)病類型：重癥肺炎54例，間質(zhì)性肺炎23例，急性加重期慢性阻塞性肺病19例，其他40例。觀察組：男71例，女67例；年齡32～81歲，平均年齡(63.53±9.18)歲；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分10～21分，平均評(píng)分(15.72±4.25)分；BMI 18.56～25.19，平均BMI 23.06±2.24；原發(fā)病類型：重癥肺炎58例，間質(zhì)性肺炎25例，急性加重期慢性阻塞性肺病21例，其他34例。兩組患者的性別、年齡、BMI、原發(fā)病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行中央導(dǎo)管置管；②均于ICU接受治療；③年齡超過20歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已存在感染；②導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于48h；③多次入住ICU者。

1.3 方法 兩組患者均予以機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂糾正等對(duì)癥治療，注重對(duì)患者重要臟器功能的保護(hù)，根據(jù)患者的病情予以腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)：置管前采用消毒液對(duì)皮膚充分消毒后，于適當(dāng)?shù)拇┐滩课恢霉堋Ｖ霉芎笥枰愿鼡Q貼膜、手衛(wèi)生等常規(guī)干預(yù)，評(píng)估穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅、滲液、腫脹等情況，評(píng)估導(dǎo)管情況以確定是否需要移除導(dǎo)管。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施。(1)制定干預(yù)目標(biāo)：組建CLABSI干預(yù)小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名，ICU護(hù)士8名，ICU醫(yī)生3名，通過查閱最新文獻(xiàn)、小組討論、臨床觀察等途徑，學(xué)習(xí)CLABSI的診斷及預(yù)防方案，制定干預(yù)目標(biāo)。①組建專業(yè)的中心靜脈血管通路團(tuán)隊(duì)，主要負(fù)責(zé)血管導(dǎo)管的置入及維護(hù)；②開展CLABSI預(yù)防知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，確保小組成員的導(dǎo)管置入及維護(hù)的操作完全合格。(2)實(shí)施干預(yù)目標(biāo)：①選拔專科理論及實(shí)際操作均合格的醫(yī)護(hù)人員，組建專業(yè)的中心靜脈血管通路團(tuán)隊(duì)，為導(dǎo)管的置入及維護(hù)提供理論支持與技術(shù)保障；②開展CLABSI預(yù)防知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，組織小組成員學(xué)習(xí)引起CLABSI的原因、CLABSI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、CLABSI的臨床預(yù)防策略、標(biāo)準(zhǔn)的置管維護(hù)操作流程等內(nèi)容，統(tǒng)一培訓(xùn)后開展理論考核及操作評(píng)估，確保每位小組成員理論知識(shí)與操作流程均合乎標(biāo)準(zhǔn)，使其充分掌握無菌操作流程、置管適應(yīng)證、中心血管置管流程、相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。(3)優(yōu)化部分操作流程：置管前采用2%葡萄糖酸氯己定擦拭患者全身，置管期間堅(jiān)持擦拭，以去除患者身體定植的皮膚細(xì)菌；盡量于鎖骨下置管，確保穿刺部位遠(yuǎn)離感染源，減少聚氯乙烯及多腔導(dǎo)管的使用；使用專業(yè)穿刺包，為患者提供最大化的無菌保障，同時(shí)定期采用維護(hù)包來維護(hù)導(dǎo)管、更換導(dǎo)管；避免聯(lián)合應(yīng)用多種廣譜抗生素，根據(jù)細(xì)菌血培養(yǎng)的結(jié)果合理選擇抗生素；加強(qiáng)對(duì)患者病情及感染情況的監(jiān)測(cè)，定期評(píng)估患者病情及置管情況，及時(shí)開展導(dǎo)管尖端處及外周血的細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)CLABSI；積極加強(qiáng)健康宣教，叮囑患者及其家屬若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)穿刺部位腫脹、敷料滲血滲液、貼膜潮濕、松動(dòng)等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。(3)定期考核目標(biāo)。制定CLABSI干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)涉及最大無菌屏障、葡萄糖酸氯己定溫巾擦浴、健康宣教、手衛(wèi)生、每日評(píng)估穿刺部位及導(dǎo)管情況等方面內(nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的置管及維護(hù)等操作開展實(shí)地考核，及時(shí)總結(jié)不足之處，對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核結(jié)果欠佳的醫(yī)護(hù)人員予以督促，引導(dǎo)其查找原因，幫助其提高CLABSI干預(yù)能力，促使干預(yù)目標(biāo)更好完成。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者的導(dǎo)管防控措施執(zhí)行合格率：分別抽檢兩組患者各40例，從最大無菌屏障、葡萄糖酸氯己定溫巾擦浴、健康宣教、手衛(wèi)生、每日評(píng)估穿刺部位及導(dǎo)管情況等方面評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管防控措施執(zhí)行合格率。(2)觀察兩組患者CLABSI例次感染率：CLABSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：中央導(dǎo)管留置時(shí)或中央導(dǎo)管拔除當(dāng)天或中央導(dǎo)管拔除前1d，經(jīng)血培養(yǎng)分離出與其他部位感染無關(guān)的病原菌，且不同時(shí)段的血培養(yǎng)分離出的病原菌系常見共生菌，且患者伴有惡寒發(fā)熱、低血壓等癥狀或體征，且該癥狀和體征并非患者其他部位的感染引起。CLABSI例次感染率=觀察期間發(fā)生CLABSI病例數(shù)/置管病例數(shù)×100%。(3)觀察兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管防控措施執(zhí)行合格率對(duì)比 觀察組最大無菌屏障、葡萄糖酸氯己定溫巾擦浴、健康宣教、手衛(wèi)生、每日評(píng)估穿刺部位及導(dǎo)管情況等導(dǎo)管防控措施執(zhí)行合格率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組導(dǎo)管防控措施執(zhí)行合格率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組CLABSI例次感染率對(duì)比 觀察組CLABSI例次感染率為1.45%(2/138)，較對(duì)照組的7.35%(10/136)低(χ2=4.469，P=0.033<0.05)。

2.3 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比 兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間無顯著差異(P>0.05)，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

3 討論

CLABSI系中央導(dǎo)管長(zhǎng)期留置引發(fā)的常見醫(yī)院內(nèi)感染。因ICU患者病情較為嚴(yán)重，處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床缺乏鍛煉，患者普遍免疫功能低下，同時(shí)ICU診療過程中需行較多的侵入性操作，多種因素可共同導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生[5]。CLABSI可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院成本[6]，因此有效預(yù)防CLABSI成為ICU干預(yù)策略的關(guān)鍵。

常規(guī)的臨床干預(yù)可在一定程度上預(yù)防CLABSI，但因其缺乏科學(xué)規(guī)范的導(dǎo)管置入及維護(hù)操作，患者CLABSI感染率仍較高，患者住院時(shí)間仍較長(zhǎng)[7]。以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)策略，主張組建專業(yè)的CLABSI干預(yù)小組，通過制定干預(yù)目標(biāo)、實(shí)施干預(yù)目標(biāo)、定期考核目標(biāo)等系統(tǒng)性措施來規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的導(dǎo)管置入及維護(hù)操作[8]，加強(qiáng)對(duì)最大無菌屏障、葡萄糖酸氯己定溫巾擦浴、健康宣教、手衛(wèi)生、每日評(píng)估穿刺部位及導(dǎo)管情況等關(guān)鍵操作流程的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的操作合格率，減少導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)穿刺部位腫脹、敷料滲血滲液、貼膜潮濕、松動(dòng)等情況的發(fā)生，有效降低CLABSI發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。

本文結(jié)果顯示，觀察組最大無菌屏障、葡萄糖酸氯己定溫巾擦浴、健康宣教、手衛(wèi)生、每日評(píng)估穿刺部位及導(dǎo)管情況等導(dǎo)管防控措施執(zhí)行合格率均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施可規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在導(dǎo)管防控措施落實(shí)過程中的系列行為。究其原因：以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)策略，通過制定干預(yù)目標(biāo)，明確導(dǎo)管置入及維護(hù)的操作要點(diǎn)；通過實(shí)施干預(yù)目標(biāo)，攻克導(dǎo)管置入及維護(hù)的操作難點(diǎn)；通過定期考核目標(biāo)，解決導(dǎo)管置入及維護(hù)的操作盲點(diǎn)，從而全面規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的導(dǎo)管防控措施行為[9]。

導(dǎo)管長(zhǎng)期留置，血液中的纖維蛋白、血清蛋白等物質(zhì)容易沉積在導(dǎo)管表面，滋生病原菌，促使病原菌繁殖并大量釋放入血，誘導(dǎo)CLABSI[10]。本文結(jié)果顯示，觀察組CLABSI例次感染率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施可有效預(yù)防CLABSI。究其原因：以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)策略，通過加強(qiáng)對(duì)最大無菌屏障、葡萄糖酸氯己定溫巾擦浴、健康宣教、手衛(wèi)生、每日評(píng)估穿刺部位及導(dǎo)管情況等操作流程的規(guī)范，最大限度減少外源性細(xì)菌對(duì)患者機(jī)體的侵?jǐn)_，為患者身體恢復(fù)創(chuàng)造健康無菌的環(huán)境，從而降低CLABSI例次感染率[11]。

本文結(jié)果顯示，兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間無顯著差異(P>0.05)，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施可縮短患者住院時(shí)間。究其原因：以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施，通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的導(dǎo)管防控措施的培訓(xùn)，同時(shí)開展針對(duì)性的健康宣教，叮囑患者及其家屬密切觀察穿刺部位腫脹、敷料滲血滲液、貼膜潮濕、松動(dòng)等不良情況的發(fā)生，降低CLABSI感染率，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)[12]，從而縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)的針對(duì)性干預(yù)措施，可規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在導(dǎo)管防控措施落實(shí)過程中的系列行為，有效預(yù)防CLABSI，縮短患者住院時(shí)間。