失效模式與效應(yīng)分析對長期臥床患者壓力性損傷的預(yù)防效果觀察

顧黎軍 胡 丹 楊 麗

南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院常州第二人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇省常州市 213000

壓力性損傷(PI)是一種局部組織損傷，主要因長期或(和)強(qiáng)烈存在的壓力、剪切力所致。PI是長期臥床患者常見并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)完整皮膚或開放性潰瘍，部分可伴有不同程度疼痛，不僅影響患者康復(fù)，且對生活質(zhì)量有較大影響。因此，在長期臥床患者護(hù)理中，采取有效措施預(yù)防PI，至關(guān)重要。但傳統(tǒng)護(hù)理模式存在諸多缺陷，已難以滿足臨床需求，近年來，失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)在各領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用，其作為一種科學(xué)管理工具，在降低潛在風(fēng)險，提高工作質(zhì)量方面有確切作用。為進(jìn)一步提高長期臥床患者PI預(yù)防效果，將FMEA應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將結(jié)果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月—2021年12月收治的長期臥床患者104例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組52例，男29例，女23例；年齡32～84歲，平均年齡(59.18±4.25)歲；文化水平：初中及以下12例，高中或中專26例，大專及以上14例。觀察組52例，男27例，女25例；年齡36～81歲，平均年齡(59.21±4.39)歲；文化水平：初中及以下10例，高中或中專24例，大專及以上18例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)生命體征基本穩(wěn)定；(3)意識清楚，無認(rèn)知、視聽、交流障礙；(4)患者及家屬對本研究知情且同意；(5)病歷資料完整；(6)獲倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前存在PI；(2)重要臟器嚴(yán)重功能不全；(3)合并開放性創(chuàng)傷者；(4)合并嚴(yán)重皮膚疾病患者；(5)精神疾病患者；(6)病情不允許翻身或使用防護(hù)用具者。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)PI預(yù)防護(hù)理。保持患者皮膚清潔及床單、病服平整、干凈；定時協(xié)助患者翻身或改變體位；使用氣墊床，四肢骨突部位使用氣囊或水囊予以保護(hù)；予以健康教育、營養(yǎng)支持及心理干預(yù)。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施FMEA。(1)組建FMEA小組：挑選4名經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士為組員，由1名護(hù)士長擔(dān)任小組長，所有組員接受FMEA相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，共同討論，運(yùn)用FMEA分析步驟，對長期臥床患者PI預(yù)防管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)予以風(fēng)險評估，并提出改進(jìn)方案。(2)制作流程圖：根據(jù)討論結(jié)果，長期臥床患者PI預(yù)防管理的相關(guān)流程，包括PI風(fēng)險評估、PI高風(fēng)險者動態(tài)管理、采取PI預(yù)防措施、對患者進(jìn)行健康宣教指導(dǎo)。(3)失效模式分析：小組成員查閱以往PI患者病歷資料，并通過頭腦風(fēng)暴法共同探討，尋找各流程可能的失效模式，并分析其失效的風(fēng)險因素，對相應(yīng)危機(jī)值(RPN)予以計算，失效模式的頻率(O)、嚴(yán)重度(S)、探測度(D) 3個因子相乘即為RPN，各因子均賦值1～10分，RPN分值與失效風(fēng)險呈正相關(guān)，當(dāng)RPN>125，提示該流程需改進(jìn)。見表1。(4)改進(jìn)措施：針對PI預(yù)防流程中的失效模式進(jìn)行改進(jìn)。①評估不足：加強(qiáng)PI預(yù)防方面理論、實踐考核，反復(fù)強(qiáng)調(diào)PI預(yù)防的重要性，定期進(jìn)行思想教育，提高護(hù)士責(zé)任心及風(fēng)險意識；統(tǒng)一使用Braden量表作為風(fēng)險評估工具，組織護(hù)士對量表進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高使用、填寫的規(guī)范性。②動態(tài)管理效果不佳：明確高風(fēng)險患者具體評估時機(jī)及頻次，對于Braden<12分患者，需至少每日評估1次，Braden為13～14分患者，每2d評估1次，對于評分>15分患者，每3d評估1次；明確監(jiān)管職責(zé)，護(hù)士每次評估后及時記錄，護(hù)士長予以不定期檢查及指導(dǎo)，對于Braden<12分患者，護(hù)士長需予以復(fù)評。③PI預(yù)防措施不到位：應(yīng)用床頭翻身卡，每次翻身后對皮膚情況予以記錄并簽名，對于高危患者，換班時嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接；選擇符合患者需要的防護(hù)用具，高危患者骨隆突處使用預(yù)防性敷料；加強(qiáng)患者營養(yǎng)狀況篩查，根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)營養(yǎng)支持方式，保障熱量、蛋白質(zhì)、維生素攝入，對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險者，及時咨詢營養(yǎng)師；加強(qiáng)護(hù)士PI預(yù)防知識學(xué)習(xí)，實施分層培訓(xùn)；建立層級監(jiān)控機(jī)制，小組護(hù)士長每日質(zhì)控，檢查PI預(yù)防措施落實情況，片區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)每周督查，并將問題反饋給小組進(jìn)行改進(jìn)。④宣教效果不理想：采用視頻、圖冊等多元化宣教方式，并合理應(yīng)用微信群、公眾號等平臺實施宣教；宣教時盡量用通俗語言，并耐心解答患者疑問；加強(qiáng)與患者、家屬的交流溝通，以親切語言取得患者信任，鼓勵患者參與PI預(yù)防。

表1 長期臥床患者PI預(yù)防流程中的失效模式分析

1.3 觀察指標(biāo) (1)PI風(fēng)險：采用Norton、Braden量表對患者干預(yù)前、后PI風(fēng)險予以評估。Norton包含5個條目，分別為移動能力、身體狀態(tài)、精神狀況、失禁情況及活動功能，量表分值范圍5～20分[1]；Braden共包含6個條目，包括營養(yǎng)、活動、感覺、剪切及摩擦力、潮濕、移動，量表分值范圍6～23分[2]。兩量表分值越高，PI發(fā)生風(fēng)險越低。(2)遵醫(yī)行為：觀察患者干預(yù)后遵醫(yī)行為，包括積極配合翻身、使用防護(hù)用具、主動報告皮膚變化、合理膳食。(3)PI發(fā)生情況：根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，對患者PI發(fā)生情況予以判斷。損傷程度由低至高分為：①1期：皮膚完好，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑；②2期：伴有真皮層暴露的局部皮層缺失；③3期：出現(xiàn)全層皮膚缺失；④4期：全層組織與皮膚缺失；⑤不可分期：焦痂、腐肉掩蓋，無法判斷組織缺損程度；⑥深部組織損傷：出現(xiàn)指壓不變白的紫、栗或深紅色。

2 結(jié)果

2.1 兩組PI風(fēng)險評分對比 干預(yù)前，兩組Norton、Braden評分對比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組上述評分均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前、后Norton、Braden評分對比分)

2.2 兩組PI發(fā)生率對比 觀察組PI發(fā)生率為5.77%，低于對照組的19.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.308，P=0.038<0.05)，見表3。

2.3 兩組遵醫(yī)行為對比 觀察組積極配合翻身、使用防護(hù)用具、主動報告皮膚變化、合理膳食患者占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組PI發(fā)生率對比[n(%)]

表4 兩組遵醫(yī)行為對比[n(%)]

3 討論

PI是臨床常見并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)顯示[4]，我國住院患者PI發(fā)生率可達(dá)1.58%。由于長期臥床患者活動受限，難以自主變換體位，使局部組織受壓，造成血液循環(huán)障礙，發(fā)生PI風(fēng)險較高[5]。PI對患者身心健康有較大影響，嚴(yán)重者可引發(fā)膿毒血癥，危及生命安全，因此PI的預(yù)防一直是臨床護(hù)理的重點[6]。在PI預(yù)防護(hù)理中，一般以變換體位、使用減壓防護(hù)設(shè)備、提高皮膚清潔度與舒適度、營養(yǎng)支持等手段為主，但常規(guī)護(hù)理往往存在風(fēng)險評估不到位、針對性不足、操作不規(guī)范等缺陷，從而影響預(yù)防效果[7]。因此，采取有效方法，提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)PI預(yù)防效果，具有重要意義。

FMEA是一種前瞻性、系統(tǒng)性管理方法，可在不良事件出現(xiàn)前，通過對各種可能的失效模式予以評估及量化，并制定措施予以矯正，最終實現(xiàn)減少缺陷發(fā)生的目的[8]。HFMEA包含兩個部分，即失效模式、效應(yīng)分析，前者是指能被察覺的隱患或錯誤，后者指對失效模式在系統(tǒng)功能、安全中的影響程度予以分析，并提出改進(jìn)措施[9]。將FMEA引入醫(yī)療領(lǐng)域中，對改善醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量有積極作用。洪菲等[10]將FMEA引用于醫(yī)院感染控制中，結(jié)果顯示醫(yī)院感染發(fā)病率明顯下降。萬麗賢研究發(fā)現(xiàn)[11]，實施FMEA，可有效降低醫(yī)院護(hù)理差錯事故發(fā)生率。農(nóng)月稠等研究指出[12]，在PI預(yù)防護(hù)理中應(yīng)用FMEA，可通過前瞻性的流程再造，制訂出更具有針對性的改進(jìn)方案，同時，F(xiàn)MEA能明顯提升護(hù)理人員工作能力、PI風(fēng)險評估水平及團(tuán)隊凝聚力。黃靜等通過研究證實[13]，應(yīng)用FMEA可有效降低PI發(fā)生率。

目前國內(nèi)尚缺乏FMEA在長期臥床患者PI預(yù)防中應(yīng)用的相關(guān)報道。本文結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后Norton、Braden評分明顯高于對照組，且觀察組PI發(fā)生率明顯較對照組低。提示FMEA能有效降低長期臥床患者PI風(fēng)險，減少PI發(fā)生，在提高PI預(yù)防效果方面，有確切作用。其原因在于：FMEA作為一種適用于醫(yī)療行業(yè)的分析方法，可對長期臥床患者PI預(yù)防護(hù)理中的各個流程予以前瞻性評估，對評估不足、動態(tài)管理效果不佳、PI預(yù)防措施不到位、宣教效果不理想等失效模式的風(fēng)險因素予以分析，最大限度找出失效因子，從而予以針對性矯正、改進(jìn)，最終減少或杜絕缺陷發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，患者依從性及遵醫(yī)行為是影響PI預(yù)防效果的重要因素[14-15]。本文結(jié)果顯示，觀察組積極配合翻身、使用防護(hù)用具、主動報告皮膚變化、合理膳食患者占比明顯較對照組高，提示FMEA能改善長期臥床患者遵醫(yī)行為，使其能配合護(hù)理，其原因在于FMEA能糾正失效模式，使PI預(yù)防護(hù)理更具針對性，更符合人性化理念，患者可切身感受到護(hù)理質(zhì)量的提高及PI預(yù)防的重要性，從而改變行為方式。

綜上所述，F(xiàn)MEA能有效提高長期臥床患者PI預(yù)防效果，降低PI發(fā)生概率，同時可改善患者遵醫(yī)行為，具有較高臨床價值。但FMEA也存在一定不足，如RPN值的評估缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，具有較強(qiáng)主觀性；當(dāng)小組成員出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時，較難判斷何種意見更利于流程改進(jìn)，因此還需更多理論與實踐研究，對FMEA予以進(jìn)一步完善。