以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預對腦卒中患者康復效果的改善作用

王進靜 季惠娟 曹冬梅 華 輝

江蘇省東臺市人民醫院 224200

腦卒中康復是一個連續、長期的過程，給家庭及社會帶來沉重的經濟及照護負擔。加之我國醫療資源相對緊缺、社區醫療發展緩慢，多數康復期卒中患者在家庭或社會中度過[1]。因此規范患者出院后延續護理，有利于提高患者出院后康復水平。4C管理是一種新的護理方法，強調合作性、協調性、全面性及延續性。目前基于4C管理模式下延續護理已在我國慢性病中得到實踐應用，并取得較好的應用效果[2]。區域醫聯體是在國家“十二五”規劃實施中提出的概念，由一所三級醫院聯合一定區域內的二級醫院及社區衛生機構，組成“醫療聯合體”，居民可在就近聯合體簽約就醫，社區首診，逐級轉診[3]。目前區域醫聯體的臨床實踐較多，可區域醫聯體與4C中醫延續護理干預相結合，是否能提高腦卒中康復水平，值得臨床探討。鑒于此，本文分析以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預對腦卒中患者康復效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中醫科2017年2月—2021年6月期間收治的116例腦卒中患者，入組患者符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[4]中的病癥標準。按數字隨機表法分為兩組：對照組58例，男32例，女26例；年齡40～90(58.92±4.30)歲；病程2～15(8.96±1.47)周；卒中類型：腦梗死38例，腦出血20例；辨證分型：風痰瘀阻證32例，氣虛血瘀證20例，肝腎虧虛證6例。觀察組58例，男30例，女28例；年齡42～93(60.04±4.38)歲；病程2～16(9.02±1.51)周；卒中類型：腦梗死35例，腦出血23例；辨證分型：風痰瘀阻證30例，氣虛血瘀證21例，肝腎虧虛證7例。兩組患者基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，可對比。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規出院指導，患者出院前發放腦卒中康復護理手冊，說明康復知識、生活起居護理，介紹卒中基礎知識、藥物治療方法、堅持康復鍛煉等。患者出院后常規電話隨訪，每2周隨訪1次，連續4周后改為每4周電話隨訪1次，連續隨訪6個月。

1.2.2 觀察組在對照組護理基礎上采用以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預：(1)建立區域醫聯體團隊。由當地中心醫院牽頭，下轄縣鎮社區衛生服務中心，共同組建區域醫聯體團隊。中心醫院包括1名神經內科主治醫師、1名康復醫師、1名護士長、3名主管護師；社區醫院包括全科醫生2名、社區護士4名。中心醫院醫生負責處理患者的醫療、心理、營養、康復等問題，并與社區醫護人員對接醫療、康復工作；康復醫師負責患者康復過程的跟進；護士負責干預措施監督、調查問卷發放等；社區醫護人員負責患者康復期居家醫療護理、上門隨訪等。(2)全面性。利用奧馬哈系統評估患者心理、生理社會、環境、健康行為等領域存在的問題，為患者制定中醫護理：辨證膳食、情志護理、中醫特色技術指導、中醫健康教育、康復活動等。出院前1d，為患者建立出院電子檔案，詳細記錄出院時間、聯系方法、疾病轉歸、健康情況等。(3)合作性。中心醫院通過微信平臺、腦卒中醫聯體信息共享系統上傳患者在院期間的檢查、治療方法及出院前檢查結果，社區醫護人員根據出院護理計劃執行護理，并將護理實踐記錄在電子檔案內。同時通過微信平臺，加強患者、家屬與醫護人員的溝通，醫護人員指導、家屬協調與監督，患者執行。(4)協調性。中心醫院與社區醫院需進行無縫對接，中心醫院為社區醫院提供必要的技術支持及康復指導，社區醫院有效執行。若患者病情變化且社區醫院無法解決，及時通過綠色通道轉入中心醫院。(5)延續性。患者轉診至社區醫院后，結合患者健康檔案，重新評估患者后續的康復護理，并要求患者每4周到中心醫院專科護理門診復查1次，了解患者康復效果，并進行一對一指導。(6)護理實踐。①中醫特色健康教育。建立“卒V人生”微信群，將卒中膳食、生活起居、用藥護理、康復活動等知識制作成圖片、多媒體，發放到微信群供患者查閱。指導患者和家屬學會穴位按摩、中藥泡足、艾灸、耳穴埋豆等。②辨證膳食。患者中醫膳食應辨證指導，風痰瘀阻證患者選擇山藥粥、白果桑葚飲、蟲草鴨子、川貝釀梨、丹參粥、三七鯉魚湯等祛風活血、清熱化痰的食物；氣虛血瘀證患者選擇山藥薏仁粥、大棗花生粥、黃芪粥等補氣固元、活血化瘀的食物；肝腎虧虛證患者選擇腎豆湯、杜仲牛膝豬脊骨湯等滋肝補腎、填精補髓的食物。③康復運動。若患者行動不便，可指導患者做橋式運動、抬腿、站立平衡、手指操、步行訓練等；體力較差患者可進行散步、太極拳等低強度活動；體力較差者可進行步行、慢跑、上下樓梯等活動。每次康復鍛煉時間30～60min，1次/d。④情志護理。對患者開展說理開導、五行音樂、以情勝情等方法進行情志干預，減輕患者負性情緒，使其保持樂觀、積極向上或豁達的情緒。⑤中醫特色護理技術。指導患者按時休息，不可熬夜。于手陽明大腸經、足陽明胃經穴位拍打，30min/次，2次/d；指導患者耳穴埋豆、穴位按摩、中藥泡足，30min/次，2次/d。連續隨訪6個月。

1.3 觀察指標 在護理6個月后進行以下指標評估：(1)日常生活能力：采用Barthel指數(BI指數)[5]評估患者洗漱、上衛生間、進食、大小便控制等10個項目，總分100分，評分越高，說明患者對他人的依賴性越低，獨立生活越高；(2)運動功能：采用Fugl-Meyer量表(FMA)[6]評估患者上、下肢功能，功能評分分別為66分、34分，評分越高，肢體運動功能越好；(3)生活質量：采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)[7]，量表總涉及精力、語言、家庭角色、個性等12個維度49個條目，每個條目賦值1～5分，評分越高，生活質量越好；(4)患者滿意度：基于患者住院期間護理滿意度量表[8]設計患者延續性護理滿意度量表，對本次護理內容、護理效果等內容進行評估，總分為100分，分為非常滿意(90～100分)、滿意(80～89分)、較滿意(70～79分)及不滿意(<70分)。

2 結果

2.1 兩組日常生活能力及肢體運動功能比較 干預前兩組BI指數、上下肢FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組BI指數、上下肢FMA評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后日常生活能力及肢體運動功能比較分)

2.2 兩組生活質量評分比較 干預前兩組SS-QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組SS-QOL評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后SS-QOL評分比較分)

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組(χ2=8.340,P=0.004<0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預可提高日常生活能力，改善肢體功能 面對著日益緊缺的醫療資源，90%以上的腦卒中急性期患者在院穩定體征并得到康復后，自行轉到社區或家庭。目前對已出院腦卒中患者，延續護理可提供系統性康復指導，彌補出院后護理不足，減少患者反復住院需求，改善醫護、患者的滿意度。尤其是中醫技術的發展，中醫延續護理緊密結合腦卒中的治療路徑，以辨證施護為原則，突出中醫特色干預技術，綜合穴位按摩、耳穴貼壓、膳食指導等多方面護理，有利于促進患者更好康復。薛芬等[9]對研究表明基于延續性護理管理的針灸聯合肢體功能鍛煉能夠提高肢體運動功能，改善神經缺損程度。陳苑婷等[10]研究表明基于互聯網的中醫特色延續護理后患者BI指數(62.33±16.88)分高于對照組的(48.22±12.23)分，FM評分(92.18±8.19)分高于對照組的(76.88±7.52)分(P<0.05)，故此證實了中醫延續護理的應用有效性，并初見成效。但延續護理運作中仍存在機制不完善、護理質量不標準、社區服務人員不足等問題，因此對于研究人員而言，應建立完善的延續管理體系。以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預是結合4C管理及區域醫聯體的優勢，建立醫院—社區—家庭的延續性護理團隊，充分聯動醫院—社區資源，以此形成“小病不出社區、大病及時轉診、康復返回社區”的醫療服務模式；同時以奧馬哈系統作為護理框架，結合實際病情采用全面性、協調性等護理指導，以此規范延續護理流程，提高延續護理效果。本文中，觀察組護理后BI指數、上下肢FMA評分均高于對照組(P<0.05)。其結果也得到史芝璟等[11]研究的相應證實。分析原因是：以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預，結合中心醫院的治療醫師、康復師、護士等多學科診療團隊，并對社區醫院予以康復指導，配合分級診療策略，充分挖掘醫聯體內部醫療資源，可提高延續護理干預的專業性及有效性；同時以中醫理論為指導，全面、綜合患者病情，從膳食、情志護理、康復指導等方面進行干預，為患者提供持續、專業的護理服務，明顯提高患者康復水平。

3.2 以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預可改善患者生活質量，提高護理滿意度 生活質量是評價個體生活水平的重要指標，亦能衡量個體生理、心理、健康等功能狀況。護理滿意度是衡量護理工作的標準，亦能整體評價整個科室的護理工作水平。本文中，觀察組護理后SS-QOL評分及護理滿意度均高于對照組(P<0.05)。結果表明以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預可改善患者生活質量，提高護理滿意度。蔣治莉等[12]研究表明觀察組護理后滿意度90.1%高于對照組的76.7%(P<0.05)，故再次證實4C延續護理管理的有效性。分析原因是：緊密聯合中心醫院及社區衛生服務中心，利用專科護理、微信答疑、電話隨訪等延續護理措施，有效解決患者出院后遇到的問題；同時通過中醫康復技術，將中醫整體理念、辨證觀點拓展至社區、家庭，使患者得到專業、高效的特色護理干預，以此能促進患者肢體功能恢復，滿足患者生理、心理需求，提高患者生活質量，并顯著增強整體護理質量，提高護理滿意度。

綜上所述，以區域醫聯體為基礎的4C中醫延續護理干預可提高腦卒中患者肢體活動水平，改善其日常生活能力，提高生活質量，具有一定的臨床應用意義。