國際腹膜透析協會2021 版《腹膜透析中的體力活動及鍛煉指南》解讀

蔣子涵，劉 潔，寇 潔，袁銘君，陳 巖，李 瑞，劉垣濮，李亞杰，栗亞磊，李 博*

1.河南大學護理與健康學院，河南 450000；2.河南大學淮河醫院

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是全球重要的公共衛生問題[1]。終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)病人需采用血液透析、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)或腎移植替代治療方案[2]。截至2014 年底，我國平均每年新增腹膜透析病人近8 000 例，增長率為20.8%[3]。由于疾病、治療等因素影響,腹膜透析病人每日以靜坐為主,體力活動普遍較低[4]。運動可以改善腹膜透析病人的健康狀況及生活質量，由于臨床醫務人員不是運動專家，需要多學科專家指導為腹膜透析病人制訂運動方案[5]。國際腹膜透析學會基于循證實踐制定了《腹膜透析病人體力活動及鍛煉指南》（以下簡稱《指南》）[6]，旨在對腹膜透析病人運動干預方案、特殊活動及相關并發癥的影響進行總結與分析，以期為我國基層醫療機構、全科醫生及護理人員協同制定腹膜透析病人運動干預方案及整體管理提供參考。

1 《指南》概述

國內外研究發現，對于CKD 病人的運動康復證據多集中在血液透析病人中，高達80%腹膜透析病人缺乏鍛煉及針對性的專家建議，若不解決這個問題，腹膜透析病人的生活質量及其獨立性都將受到影響[7]。對于腹膜透析病人來說，鍛煉和體力活動是對身體機能的一項挑戰。醫護人員常因低質量的證據和缺乏臨床經驗無法確定最佳臨床干預方案，病人亦不愿意參加鍛煉計劃[8]?！吨改稀分赋?，腹膜透析病人的鍛煉方案應由臨床醫生、透析護士和運動專家等多學科專家共同制定，醫生可將體能作為病史一部分，從體能評估、臨床路徑等方面確定體力活動的有效指標。鼓勵腹膜透析病人使用經濟、實用的運動方式或團體活動，如彈力健身帶鍛煉，價格便宜，便于家用[9]。該《指南》涉及病人存在的問題、理論依據、臨床經驗、干預措施以及今后研究方向5 個方面的內容。相較國內外其他活動鍛煉指南，該《指南》涉及多學科專家意見，較為權威，涵蓋了最全面的腹膜透析病人運動方式，并對每種活動或鍛煉方式進行細分，以下將結合我國實際情況對該《指南》進行解讀。《指南》推薦建議及推薦等級見表1。

表1 《指南》推薦建議及推薦等級

（續表）

2 推薦意見解讀

《指南》在全球視角下強調體力活動及鍛煉對腹膜透析病人的重要性，特別是在低收入國家和中低收入國家[10]?！吨改稀凡捎肎RADE 證據分級系統評價證據質量及推薦強度。推薦強度表示為1 級（推薦）或2 級（建議），證據的確定性分別表示為高確定性(A）、中等確定性(B）、低確定性（C）、極低確定性（D），證據的可信度分別為高可信度(A）、中可信度(B）、低可信度(C）、極低可信度(D）。

3 指南具體解讀

3.1 體力活動

3.1.1 置入腹膜透析導管后的體力活動 由于導管置入手術方式不同，體力活動的恢復和鍛煉建議各不相同，但無論使用何種手術，都鼓勵腹膜透析病人在導管置入后盡快步行，且步行是非常安全的。因術后5～15 d 拉伸強度逐漸增加[11]，腹腔鏡置管或埋管的病人應在術后2～3 周后進行腹內壓增加的相關活動（如舉起超過5～10 kg 的東西、鏟雪、吸塵、仰臥起坐等）；若通過開放手術置管的病人則需在4～6 周后進行腹內壓增加的相關活動。傷口未愈合的病人需將腹內壓增加的相關活動推遲4～6 周。但何時可以開始鍛煉，哪些鍛煉是安全的以及活動的強度仍是不確定的，需咨詢臨床醫生意見后進行鍛煉，防止傷口裂開。腹膜透析導管置入后要避免游泳，以免造成導管相關感染甚至腹膜炎的危險。

3.1.2 體力活動時建議的腹腔內液體量 研究表明，腹膜透析液的增加會導致腹內壓升高[12-13]。不同體位、不同運動方式均會影響腹內壓，仰臥時最低，站立時較高，坐姿時最高[14]；步行和慢跑的影響最低，舉重和跳躍的影響最高[15]。所以對于舉重、跳躍等劇烈活動，應在運動前將腹腔內液體排干；對于散步、慢跑等不會使腹內壓顯著升高相關的活動，則不需要在運動前排去腹腔內液體。由于腹腔內有腹膜透析液，專家認為病人是在負重情況下進行鍛煉，應相應縮短鍛煉時間。目前，仍不清楚多少容積的腹膜透析液可以促進腹內壓的增加，日后可聚焦腹膜透析病人腹內壓增高所帶來的影響以及影響腹內壓的因素研究（如運動相關的持續性腹內壓增高與腹膜滲漏、腹膜疝等并發癥之間是否存在關聯；是否有特定指征，如多囊腎、高體質指數和核心體能等會影響腹內壓）。

3.2 特殊活動

3.2.1 游泳 國內外研究表明，腹膜透析病人因游泳所致的導管相關感染及腹膜炎發生率較低[16]，歐洲腹膜透析中心護士允許病人洗澡、游泳[17]；澳大利亞85%的透析室護士建議病人在私人游泳池游泳；英國90%的透析護士建議病人在海水中游泳[16]。大量研究提倡腹膜透析病人游泳、洗澡，且游泳、洗澡可以顯著提高腹膜透析病人的生活質量[18]，但需在海水或在消毒合格的泳池中進行，以限制病原體侵入。目前，常規宣教是指導病人在洗澡或游泳時對導管和傷口部位進行保護[19]，該《指南》詳細指出需使用透明的防水敷料或結腸造口袋，以保護導管和傷口部位，防止受潮，在游泳后進行常規的導管護理。腹膜炎一直是腹膜透析病人擔心的并發癥之一，故要更加重視，根據我國國情及泳池消毒標準對腹膜透析病人游泳、洗澡等日?；顒咏o出針對性建議，日后也可以對水上活動、傷口部位感染與腹膜炎之間的關系展開調查。

3.2.2 劇烈運動和接觸性活動 腹膜透析病人應避免劇烈運動和接觸性活動，術后逐步恢復運動。日常彎腰、下蹲和舉重都可能增加腹內壓，加強腹部肌肉組織，指導病人采取正確的呼吸方式，可以幫助病人管理腹內壓、減少不良事件[20-21]。另外，增加不良結局的風險因素還有年齡、體能、共病、透析齡等，需對病人進行全面評估，再經多學科會診并與病人本人共同協定運動方案，針對性地指導病人運動。《指南》強調，禁止對導管和傷口部位進行具有創傷性和反復摩擦的接觸性活動，若腹膜透析液呈粉紅色，提示腹膜內出血，病人需立即停止運動，經腹膜透析護理團隊或專業人員評估后才可行動。為增加病人運動舒適感，可以在運動前幫病人清空腹膜透析液（2C），運動中使用腹膜透析帶以增加導管部位的保護與舒適。未來可研究量化腹部力量的方法，以及呼吸方法對腹內壓的影響。

3.2.3 核心力量訓練 一項腹膜透析病人抗阻訓練的隨機對照試驗發現，腹膜透析病人抗阻訓練耐受性良好，無不良反應報告[22]；仰臥位時腹內壓最低，在仰臥位時進行抗阻訓練、鍛煉腹肌最安全[23]。透析時運動可以減少額外的運動時間，且透析中運動是安全的，故透析室醫護人員應鼓勵病人積極進行仰臥位抗阻訓練。《指南》建議腹膜透析病人進行核心力量訓練，加強腹橫肌鍛煉，支撐腹膜內積液，降低疝氣風險，也可以支撐腰背部，預防和控制腰痛。針對腹膜透析病人核心力量訓練的研究較少，對提高核心力量的運動安全性尚不確定，核心力量訓練是否可以減少疝氣、背痛、導管滲漏發生率仍需進一步調查。

3.2.4 工作 腹膜透析病人社會參與度水平較低，社會參與度與合并抑郁癥狀、生活質量差和死亡率增加有關。研究表明，保持正常的生活活動及工作能力可以提高病人的生活質量[24]?！吨改稀方ㄗh腹膜透析病人繼續工作，回歸社會。由于工作單位不了解病人病情，擔心病人無法承擔工作，《指南》建議醫生應支持、幫助病人與工作單位積極討論繼續工作的方案。工作量的增加應循序漸進，并針對工作任務進行功能性練習，若病人出現疲勞應調整工作內容，轉為行政崗。值得注意的是，對于主要坐著工作的病人，應進行間歇性運動。腹膜透析病人日常需接受透析治療，同時不放棄工作，但是腹膜透析病人工作日的總負荷多少最適宜值得關注，以優化用人單位對病人的工作安排，促進腹膜透析病人回歸社會。

3.2.5 性活動 性功能障礙在腹膜透析病人中非常普遍，嚴重影響其生活質量。《指南》建議醫生應為病人提供性教育和支持。影響性功能的因素較多，如年齡、血壓、藥物、疲勞、鐵劑治療、血糖水平和血脂水平等因素均會導致性功能障礙，其中疲勞對性生活的影響較大，需對病人進行全面評估。腹膜透析導管若在性活動時發生移位也會影響性生活質量，所以性活動需在腹膜透析導管置入4 周后進行，以降低腹膜透析液滲漏的風險。腹膜透析病人常存在自我形象改變、尿毒癥癥狀，影響夫妻之間親密關系從而導致性功能障礙，醫生需給予心理干預，幫助病人減少對自我形象改變、體重改變及對性生活擔憂的心理負擔。未來需加強醫生及專業人員對腹膜透析病人性生活問題的溝通，給予心理疏導，觀察性教育是否對其產生作用。

3.3 腹膜透析的癥狀及并發癥

3.3.1 導管護理 研究顯示，鍛煉過程中導管和傷口部位若被污染，應立即在流動水下沖洗并用干凈敷料覆蓋[24]?！吨改稀方ㄗh使用非封閉性輔料，減少劇烈活動中皮膚摩擦；鍛煉過程中穿透氣衣服，以減少出汗；進行劇烈活動時，應使用腹膜透析帶固定導管，防止損傷導管部位。鍛煉前后，必須檢查導管部位是否有感染跡象，并將該部位變化告知醫生。鍛煉過程中導管部位受到污染、敷料受潮或污染[25]，應立即進行清潔或更換。

3.3.2 出汗 研究表明，肥胖病人出汗感染的風險更高[26]?！吨改稀方ㄗh，肥胖的腹膜透析病人應多加注意，減少并發癥的發生，劇烈運動或出汗后，應立即淋浴，以減少感染風險。為防止導管滑脫，需在傷口愈合、劇烈運動前增加導管護理及固定[27]。該項證據等級較低，今后需進一步研究腹膜透析病人出汗是否會增加感染概率。

3.3.3 合并心血管系統疾病 研究證實，堅持鍛煉對慢性腎病病人身體健康、血氧飽和度、心血管系統以及生活質量都有一定的改善[28-29]，但對于合并心血管系統疾病的病人，應根據其自身情況、心臟病嚴重程度等設計個性化運動方案?！吨改稀方ㄗh對于合并心血管系統疾病的腹膜透析病人，應確立治療短期目標及長期目標，結合多學科專家建議共同協定運動方案，運動方案應循序漸進，運動強度和運動時間應逐漸增加直至耐受。提示，未來可以求證合并心血管系統疾病的腹膜透析病人分級鍛煉的有效性和可行性。

3.3.4 疲乏 有研究表明，經過12 周的家庭鍛煉（每周3 次有氧鍛煉、2 次阻力訓練），腹膜透析病人有氧鍛煉能力有所改善，未發生不良反應，該研究提倡將身體功能測試、握力測試用于評估病人生活質量[20]?！吨改稀芬渤珜в蒙眢w機能測試和衰弱篩查工具評估病人身體力量與平衡，識別身體衰弱和可以改善的人群，再用衰弱篩選工具結果和身體機能測試結果為病人制定運動方案。國內外研究表明，個性化、低強度的鍛煉可以改善腹膜透析病人的生活質量[30-31]?！吨改稀芬蔡岢鲶w育鍛煉可以預防和減少衰弱感，降低殘疾風險，提高病人生活質量，并詳細給出通過鍛煉減少疲乏感的策略。首先設計一份符合大眾生活方式的運動方案，宣教病人鍛煉的益處，結合分級鍛煉運動方案，提高病人鍛煉耐受性，減少疲乏感。今后可在鍛煉是否對衰弱有所改善的評估工具方面多加研究，設計腹膜透析病人的最佳運動方案。

3.3.5 心理健康 心理健康對人的影響是多方面的，愈來愈多的學者開始重視心理健康狀況、精神健康狀況，腹膜透析病人由于長期透析、社會參與感的缺失、身體外觀的改變，更應受到關注。據報道，血液透析病人焦慮、抑郁狀況可以通過有氧運動改善[32-33]，腹膜透析病人也可以通過運動改善心理健康[34-35]?！吨改稀诽岢雒恐?～5 次、每次20～30 min 的中等強度運動有利于病人保持心理健康狀態，對于合并抑郁癥的病人應進行個性化的心理輔導。

3.4 營養與健康

3.4.1 飲食注意事項 研究顯示，腹膜透析病人常出現低鉀、高磷、代謝性酸中毒等問題[36]，做好病人飲食和營養管理十分重要?！吨改稀犯鶕∪诉\動情況給出營養攝入建議，提倡運動前食用碳水化合物，若鍛煉時間超過60 min，需要額外攝入碳水化合物；運動期間液體攝入量與出汗量相匹配，根據病人平時的尿量進行調整。合并糖尿病的病人應在運動前后檢測血糖水平，及時糾正低血糖，若進行抗阻訓練后，需額外攝入20 g 優質蛋白質?？傊鼓ね肝霾∪诵柙谂R床醫生的指導下適當補充營養劑，定時向營養師提供日常飲食清單，并向營養師咨詢，由營養師給予相關建議。今后需結合我國國民飲食習慣，優化營養攝入方案，尋找操作簡單、費用較低的營養評估工具及標準。

3.4.2 肥胖 在肥胖腹膜透析病人的臨床試驗中，鍛煉的副作用尚未證實，但個性化的運動方法更為安全。針對肥胖的腹膜透析病人，《指南》建議病人加強鍛煉，在營養師的指導下，通過運動有效控制體重。鍛煉時盡可能清空腹膜透析液，減少腹部肌肉勞損風險。肥胖的腹膜透析病人較常人跌倒風險更高，《指南》建議病人進行抗阻訓練，可以降低肌肉、骨骼的損傷風險。由于肥胖的腹膜透析病人的身體機能普遍低于非肥胖病人，在運動時需格外注意。今后可關注肥胖病人運動對心血管、生化指標產生的影響，運動是否可以抵消腹膜透析病人透析期間的體重增長，以及肥胖的腹膜透析病人是否可以進行核心訓練。

3.4.3 低健康水平 研究表明，對于體能較低的病人，可以將有氧訓練和抗阻訓練結合起來進行訓練[37]。根據世界衛生組織指導方針，《指南》建議運動量少的病人應逐步達到每周150～300 min 中等強度有氧運動或每周75～150 min 高強度有氧運動或中、高強度有氧運動等效組合。由于個人情況不同，具體鍛煉方案需不斷調試，以循序漸進的方式將有氧運動和阻力運動結合進行，根據病人的表現，增加鍛煉頻率、強度、時間。老年人應注意平衡訓練，以減少跌倒風險。提示根據病人健康基線水平設計個性化的鍛煉方案非常重要。

4 小結

《指南》對腹膜透析病人運動干預方案、特殊活動及相關并發癥方面給出了指導性建議，且《指南》的指導建議十分細致，彌補了相關指南的空白，可為病人運動方案制訂提供科學指導，對提高病人生活質量具有參考價值。但諸多證據等級較低，且針對全球腹膜透析病人制定，與我國腹膜透析病人運動、飲食及其他并發癥管理之間可能存在差異，故應根據我國國情和病人自身特點進行綜合考慮，制定優質的個體化運動管理方案。