改良關注和解釋療法對腦卒中偏癱病人康復護理效果的影響

陳 璐，鄭思琪，馬 晴，王鈺涵，成 杰，王云龍

華北理工大學，河北 063000

腦卒中（cerebral stroke）是一種腦部血液循環障礙性疾病，致殘率高，50%～70%病人會出現偏癱（指一側肢體肌力減退，活動不利或完全不能活動）[1]。由于腦卒中偏癱病人運動功能嚴重受損，導致病人生活自理能力、生存質量降低，合并認知障礙的概率增高[2]，研究顯示，35%～92% 的腦卒中病人會發生認知障礙[3]。因此，腦卒中偏癱病人的運動康復及認知康復十分重要。Amit 基于壓力管理和心理彈性理論于2009 年提出一種新的心理治療方法——關注和解釋療法(attention and interpretation therapy，AIT)，通過轉移病人對消極事物的注意力，培養積極、樂觀、感恩的生活態度，關注周圍美好的事物，同時幫助病人識別和避免負面情緒，增加病人的心理靈活性，減少壓力，加強情緒管理，培養病人的身心適應能力。目前，關注和解釋療法主要應用于乳腺癌病人［4-5］、胃腸道腫瘤病人[6-9]、腫瘤內科自購藥物治療病人[10]及新護士過渡工作[11]的心理干預中，尚未檢索到腦卒中偏癱病人應用的報道。本研究將關注和解釋療法和腦卒中偏癱疾病特征相結合，用于腦卒中疾病恢復期，構建改良關注和解釋療法護理干預處方，并通過臨床實驗測試改良關注和解釋療法護理干預處方的效果，旨在改善病人運動功能，提高認知水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年8 月—2022 年6 月入住華北理工大學附屬醫院康復醫學科符合標準的腦卒中偏癱恢復期病人作為研究對象。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[12]，并經CT 或MRI 證實，由專科醫生確診的腦卒中偏癱病人；②生命體征平穩；③意識清醒者；④有理解能力和良好的聽力，能夠達到配合標準；⑤對本研究知情同意；⑥蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分＜26 分。排除標準：①嚴重精神疾病病人；②合并臟器功能嚴重異常者（肝功能衰竭）；③存在嚴重視力障礙者；④嚴重失語或構音功能障礙；⑤排除腦卒中前已有認知障礙的病人。剔除標準：中途退出或干預隨訪期間沒有參與者。通過密閉信封法進行抽選，偶數為觀察組，奇數為對照組，最終每組納入60 例。兩組病人一般資料比較見表1。本研究經華北理工大學倫理委員會批準（審批號：2021098），所有研究對象知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預方法 根據醫院常規護理制定腦卒中一體化健康教育手冊，包括住院期間健康教育、出院前健康指導、出院后電話隨訪。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 構建改良關注和解釋療法護理干預處方的基本框架 以關注、解釋、療法、關注和解釋療法、腦卒中、偏癱為主題檢索詞，獲取相關文獻并閱讀。結合Sood 的Attention and Interpretation Therapy(AIT)和The Mayo Clinic Handbook for Happiness將干預方法分為3 個部分，即認知訓練[包括注意力訓練、超息靜坐訓練（記憶力、語言）]、培養情緒韌性(情緒調控訓練，感恩、關懷、寬恕培養）、開始身心鍛煉（自控運動個體干預、正念康復訓練、接納與承諾療法）融入關注和解釋療法的5 個原則進行干預，形成護理干預處方的基本框架。

1.2.2.2 構建改良關注和解釋療法護理干預方案 成立研究小組，初步構建改良關注和解釋療法護理干預方案初稿。注意力訓練：舒爾特方格(Schulte Grid)。超息靜坐訓練：靜坐、閉目、默念、播放阿爾法腦波音樂。情緒調控訓練：與病人交談，根據病人的需求、疑問對病人的情緒進行個體化調控。自控運動個體干預：制定《腦卒中偏癱病人自控運動個體訓練手冊》，根據病人的不同身體狀況從運動方式、強度、頻率及時間方面制訂方案。建立情感支持系統：制定《感恩、關懷、寬恕的培養手冊》，指導病人回憶生活中的積極經歷，感恩在生活及患病過程中幫助過自己的人，指導病人書寫感恩日記，給予同情及寬容培養，換位思考。正念康復訓練：制定《正念康復訓練手冊》，針對病人的不同需求選擇不同的訓練方法，如冥想訓練、正念呼吸。接納與承諾療法：制定《接納與承諾療法訓練手冊》，鼓勵病人有意識地注意每時每刻自己所處的環境和心理活動,不做客觀評價, 通過融入生活，接納現狀；澄清價值，明確方向；制定目標，承諾行動，引導病人更多地活在當下。

1.2.2.3 構建改良關注和解釋療法護理干預處方 參照關注和解釋療法理論基礎，進行兩輪專家函詢，構建改良關注和解釋療法護理干預處方。函詢專家基本情況：20 位專家，年齡31～53 歲；工作年限6～30 年；碩士14 人，博士6 人；正高級職稱8 人，副高級職稱6 人，中級職稱6 人；臨床醫學專業4 人、臨床護理專業6 人、康復醫師4 人、心理咨詢師6 人。函詢結果：①函詢專家的積極程度。本研究2 輪專家函詢各發放20 份問卷，有效回收率均為100%。第1 輪有20 位專家提出建議，第2 輪有10 名專家提出建議。結果顯示，函詢專家對本研究的積極性與關注度較高。②函詢專家的權威程度。專家權威系數（Cr）用專家熟悉程度（Cs）和專家對指標的判斷依據（Ca）表示，Cr=（Ca+Cs）/2。本研究2 輪函詢的專家權威系數分別為0.82，0.84，說明參加本研究的專家具有較高的權威性。③專家意見協調程度。專家意見協調程度用變異系數（CV）和Kendall's 協調系數（W）表示。2 輪Kendall's W 值分別為0.61 和0.74，CV 值分別為0.08～0.17、0.08～0.10，具有統計學意義（P＜0.05），表明專家意見的協調程度較高。④成立干預小組：由1 名研究者、5 名通過培訓的護士、1 名專業心理咨詢師和1 名專業康復治療師組成干預小組。要求護士必須具有5 年以上的臨床工作經驗，本科以上學歷，主管護師以上級別；心理咨詢師和康復治療師具有專業資格證書，碩士研究生及以上學歷，具備較好的身心調節技能。研究者負責制定完整的干預方案，小組成員按照方案執行、收集整理資料。護士培訓內容包括改良關注和解釋療法的內涵、改良關注和解釋療法干預方案內容、作用等，要求完成培訓并通過考核。

1.2.2.4 實施改良關注和解釋療法護理干預方案 采用經過專家函詢構建的干預方案對5 例腦卒中偏癱病人進行預試驗，根據干預效果及病人的反饋意見，進一步修改護理方案，最終形成基于改良關注和解釋療法護理干預方案終稿。干預時間集中在每天10：00～11：00，15：00～18：00，每次40～60 min。出院后每2 周進行1 次入戶監督，提高病人的依從性。如果病人出現不適癥狀，及時回院復診。具體干預方案如下。星期一：采用舒爾特方格進行注意力訓練。質量控制方法：授課結束后，以提問的形式鞏固所學內容，采用積分兌換禮物等方式，讓病人認真對待，提高訓練積極性。星期二：進行超息靜坐訓練。質量控制方法：選擇安靜、通風的房間為輔導場所；關注訓練時間，訓練時注意力不集中的病人，自行選擇默念喜歡的事物，如海洋、天空，使意識回歸到心靈深處，隨時答疑。星期三：進行情緒調控訓練。質量控制方法：識別并討論因疾病伴隨而來的軀體感覺、行為和想法。星期四：建立情感支持系統。質量控制方法：檢查感恩日記,鼓勵病人積極參與技能訓練,記錄活動后的感想，評價病人對有意義事件的回顧情況及情緒變化。星期五：進行正念康復訓練，制定《正念康復訓練手冊》。質量控制方法：通過電話、微視頻提醒病人練習、強化所學內容，反思存在的問題。告知病人訓練結束后將視頻發送給研究者。電話、微信提醒病人練習、強化所學內容，反思存在的問題。星期六：接納與承諾療法。質量控制方法：保持環境安靜,選擇舒適、安靜的房間進行練習，隨時觀察病人的心理變化。訓練時注意心理變化，控制訓練時間，對訓練時受負性情緒困擾的病人，引導其從開始訓練，5 min 逐漸增加到10～15 min，根據自身情況隨時調整。星期一至星期六15：00～18：00 訓練內容：自控運動個體干預，制定《腦卒中偏癱病人自控運動個體訓練手冊》；上肢訓練，雙手上舉訓練、上提肩胛骨訓練、肘屈伸控制訓練、前臂運動訓練、手指與腕關節痙攣的抑制、手的抓握與松開訓練；下肢訓練，髖關節內收、外展的控制訓練、髖關節伸展的控制訓練、下肢屈曲、伸展的控制訓練、膝屈曲訓練、踝背屈訓練、屈髖、屈膝訓練。根據病人的身體狀況制訂運動方案（運動方式、運動強度、運動頻率及運動時間）。質量控制方法：訓練結束評定其效果。

1.3 評價工具

1.3.1 一般情況調查表 自行編制一般情況調查表，調查內容包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、是否合并慢性病、腦卒中類型、腦卒中部位以及偏癱部位。

1.3.2 Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer Motor Function Assessment,FMA） 在Brunnstrom肢體功能恢復理論的基礎上進一步量化形成 Fugl-Meyer 運動功能評定量表[13]，由運動、感覺、平衡、關節活動度及疼痛四部分組成，每個小項目分為3 個等級，分別計0～2 分，分值越高，表示運動功能越好。

1.3.3 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） MoCA 北京版是目前使用最廣泛的版本[14]，測試內容包括8 個評分項目（視功能、執行能力、命名能力、注意力、記憶力、語言能力、抽象能力、定向能力）?？偡譃?0 分，測試結果＞26 分視為正常，測試時間約為10 min。

1.4 資料收集方法 兩組病人分別于干預前、干預4 周、干預8 周評定病人的運動能力和認知水平，問卷答完當場收回。觀察組48 例病人在院完成8 周干預，12 例在院完成4 周干預，8 周干預量表評價結果通過預留電話和微信回收；對照組40 例病人在院完成整個8周干預，20 例在院完成4 周干預，8 周干預量表評價結果通過預留電話和微信回收。

1.5 統計學方法 資料經雙人檢查、核對后，采用Excel 軟件建立數據庫，使用SPSS 26.0 軟件進行統計學處理，定性資料采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，采用兩獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析，組內兩兩比較采用LSD法進行分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后FMA 總分及各維度得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后FMA 總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預前后FMA 總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

注：經重復測量方差分析，兩組FMA 總分、上肢、下肢干預主效應、時間主效應、交互效應均P＜0.05。① 與干預前比較，P＜0.05。

項目FMA 總分P例數60 60 F 值43.140 10.353＜0.001＜0.001上肢60 60 37.126 9.491＜0.001＜0.001下肢組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 60 60干預前34.08±14.67 33.88±13.25 0.078 0.938 19.53±10.76 19.53±10.14 0.000 1.000 14.55±5.80 14.35±4.75 0.207 0.837干預4 周46.43±14.49①38.43±12.77 3.208 0.002 27.73±10.46①23.73±9.66 2.177 0.031 18.70±5.45①14.70±4.36 4.440＜0.001干預8 周58.55±14.11①44.82±13.62 5.423＜0.001 35.98±10.14①27.43±10.00 4.648＜0.001 22.57±5.10①17.38±4.81 5.726＜0.001 32.365 7.659＜0.001 0.001

2.2 兩組病人干預前后認知總分及各維度得分比較 (見表3）

表3 兩組病人干預前后認知總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后認知總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

項目 組別 例數 干預前 干預4 周 干預8 周 F 值 P認知總分60 60 17.665 4.490＜0.001 0.013視功能60 60 11.981 6.174＜0.001 0.003執行能力60 60 15.758 1.128＜0.001 0.326命名能力60 60 6.969 0.117 0.001 0.889注意力60 60 10.557 0.517＜0.001 0.597語言能力60 60 3.076 0.624 0.049 0.537抽象能力觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 60 60 15.57±6.88 14.55±6.10 0.857 0.393 1.03±0.76 1.00±0.74 0.244 0.807 1.40±0.94 1.50±0.73－0.652 0.516 2.58±0.93 2.45±0.87 0.812 0.418 3.23±1.77 2.98±1.58 0.817 0.416 1.93±1.01 1.73±0.92 1.137 0.258 0.27±0.55 0.27±0.48 0.001 1.000 19.10±6.16①15.55±5.41 3.356 0.001 1.48±0.70①1.28±0.59 1.136 0.258 1.83±0.98①1.43±0.67 2.611 0.010 2.90±0.44①2.50±0.77 3.494 0.001 3.92±1.65①2.95±1.77 3.095 0.002 2.17±0.85 1.73±0.88 2.747 0.007 0.62±0.64①0.60±0.53 0.156 0.877 22.32±5.60①17.57±5.31 4.785＜0.001 1.63±0.58①1.45±0.79 1.448 0.150 2.32±0.75①1.63±0.82 4.761＜0.001 2.97±0.18①2.52±0.70 4.815＜0.001 4.60±1.45①3.22±1.31 5.468＜0.001 2.33±0.80①1.88±0.74 3.211 0.002 1.02±0.75①1.08±0.79－0.476 0.635 19.969 26.840＜0.001＜0.001

（續表）

3 討論

本研究基于壓力管理和心理彈性理論進行研究。壓力管理理論把壓力定義為個體對某一事物有所需求，而個體現有的資源不足，不能夠應對，二者不相匹配[15]。在個體與周圍環境的相互影響中，個體對所需的事物如何評價、處理以及應對是很重要的。心理彈性理論指出，個體內部彈性因子是可以被干預的，通過干預內部彈性因子，達到彈性重組，使得個體面對應激和挑戰產生適應結果[16]。

3.1 腦卒中偏癱病人運動與認知的關系研究 腦卒中偏癱病人常伴有運動障礙，運動康復越來越受到人們的重視。有研究顯示，運動與認知相互影響，相互作用，自我認知誤差會對偏癱病人的運動功能造成影響，運動功能鍛煉能夠提高認知水平。功能障礙不僅是器官的問題，也是大腦不能很好地組織來自身體內部和外部信息的過程[17-18]。因此, 偏癱病人的肢體功能康復訓練中考慮認知因素尤為必要。

3.2 改良關注和解釋療法能夠提高腦卒中偏癱病人的運動功能 本研究結果顯示，兩組病人FMA 總分及各維度得分時間效應、組間效應及交互效應均有統計學意義(P＜0.05)。干預8 周，觀察組FMA 總分及各維度得分較干預前、干預4 周明顯提高。表明改良關注和解釋療法能有效改善腦卒中偏癱病人的運動功能，與國內外研究結果［19-20］一致。從神經機制層面分析，腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)是腦卒中后運動學習和康復過程中神經可塑性的重要促進因子，優化BDNF 對神經可塑性影響的康復策略以及改善腦卒中后的運動功能特別有效。有研究顯示，有氧運動導致中樞神經系統中BDNF 基因表達增加，促進中樞神經系統重塑[21]。改良關注和解釋療法自控運動個體干預訓練，指導病人規律進行上肢、下肢的有氧活動，促進BDNF 的產生，改善其大腦神經可塑性，進而改善運動功能。此外，為病人制定個體化訓練，重視病人主觀感受，以及有氧運動后的反饋，進一步激發了病人的主觀能動性，優于被動肢體訓練，有利于腦部高級中樞到肢體的正常興奮傳導，促進腦卒中病人運動反射弧恢復[22]，進而改善運動功能。

3.3 改良AIT 能有效提高腦卒中偏癱病人的認知功能 本研究結果顯示，兩組MoCA 總分、執行能力、命名能力、注意力、語言能力、記憶力、定向能力得分時間效應、組間效應及交互效應均有統計學意義(P＜0.05)。通過8 周的改良AIT，對照組與觀察組病人認知總分、執行能力、命名能力、注意力、語言能力、記憶力、定向能力均較干預前、干預4 周升高,但是對照組升高幅度小于觀察組。與李欣［23］研究結果相一致。有研究表明，運動引起的中樞神經系統多個區域（海馬、小腦、大腦皮層和脊髓）BDNF 增加有助于改善認知功能[24-25]。動物實驗顯示，為期1 周的有氧運動計劃可增強空間記憶測試表現，但在同樣接受海馬BDNF藥物阻斷的實驗組中，這些效果被消除了[26]。一項對老年人有氧運動訓練干預研究的薈萃分析得出結論，對認知的最大影響發生在執行控制領域，包括計劃、日程安排、工作記憶和多任務處理等功能[27]。本研究通過自控運動個體干預，制定有氧訓練和阻力訓練運動計劃，引起BDNF 增加，進而促進空間記憶和執行能力。腦卒中后認知障礙病人常出現注意力缺陷、記憶力減退、言語溝通障礙等表現，嚴重降低了病人的日常生活能力和生活質量。本研究用舒爾特方格訓練和超息靜坐訓練集中腦卒中偏癱病人注意力；用階梯算數鍛煉計算力；建立情感支持系統，通過回憶生活積極事件，敘寫感恩日記，訓練記憶、語言溝通能力，激發病人的積極性與信息搜尋能力，刺激局部損傷的神經運動系統，不斷提高病人注意－覺醒能力，通過反復訓練，大腦皮層與丘腦、下丘腦興奮性提高，代償受損認知功能腦區，進而改善病人認知、意識狀態，促進病人認知功能恢復[28]。有證據表明，地中海飲食可以減少認知能力下降，堅持地中海飲食模式能夠緩解認知能力下降和腦萎縮[29]。本研究制定《腦卒中偏癱病人一體化健康教育手冊》，對病人進行地中海飲食教育，包括在飲食中補充橄欖油和堅果等對于改善認知功能（包括記憶力和執行功能）具有重要作用。

綜上所述，改良AIT 對腦卒中偏癱病人的運動能力和認知水平具有較好的干預效果，本研究干預時間較短，僅選擇一所醫院的康復科住院病人。后續還需延長干預時間、擴大干預樣本量，以探討改良關注和解釋療法的長期效果。