兩種不同霧化吸入糖皮質(zhì)激素法治療支氣管哮喘的預(yù)后及與維生素D水平變化的相關(guān)性

賽米熱·艾斯拉 努爾比葉·艾力 古蘭白爾·阿不都熱西提

（1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 喀什，844000；2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科三病區(qū)，新疆 喀什，844000）

支氣管哮喘是常見的慢性氣管炎性疾病，臨床上患者多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。支氣管哮喘急性發(fā)作的死亡風(fēng)險(xiǎn)比較高，隨著急性呼吸衰竭和支氣管痙攣等并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者會(huì)有強(qiáng)烈的瀕死感。霧化吸入糖皮激素是當(dāng)前支氣管哮喘急性發(fā)作期的重要治療手段，能夠直接作用于靶點(diǎn)，效果肯定[2]。霧化吸入方式可以分為經(jīng)面罩吸入和經(jīng)口吸入糖皮質(zhì)激素兩種，臨床上對(duì)兩種霧化吸入方式褒貶不一。相關(guān)研究證明，炎性反應(yīng)是支氣管急性發(fā)作的重要病理機(jī)制，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是為了有效控制氣道反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，從而防止出現(xiàn)支氣管痙攣[3]。但有研究認(rèn)為，通過血清維生素D 水平的檢測(cè)也能夠判斷患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[4-5]。本研究選取80 例支氣管哮喘患者，探討兩種不同霧化吸入糖皮質(zhì)激素法治療支氣管哮喘的預(yù)后與維生素D 水平變化的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2020年12月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院收治的80 例支氣管哮喘患者為研究對(duì)象，將患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。對(duì)照組患者中男21 例，女19 例；年齡32～58 歲，平均年齡（46.63±3.52）歲；病程2～12年，平均病程（8.63±0.51）年；病情嚴(yán)重程度：中度28 例，重度12 例。觀察組患者中男22 例，女18 例；年齡30～57 歲，平均年齡（46.32±4.24）歲；病程1～10年，平均病程（8.52±0.74）年；病情嚴(yán)重程度：中度26 例，重度14 例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者或其家屬簽署知情同意書，均經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《支氣管哮喘防治指南（2016 版）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為急性加重期；②臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息；③經(jīng)痰液免疫學(xué)檢查、痰液細(xì)菌涂片檢查、抗原皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)確診；④病情程度為中度或重度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物過敏者；②合并其他心肺疾病者，如COPD 或肺水腫；③出現(xiàn)心律失常或休克者；④先天性心臟病者和有嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組患者經(jīng)口吸入糖皮質(zhì)激素，具體方法：將2 mg布地奈德混懸液（生產(chǎn)企業(yè)：Astra Zeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140475）、0.5% 1 mL 沙丁胺醇[生產(chǎn)企業(yè)：重慶科瑞制藥（集團(tuán)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020453]和5 mL 0.9%的氯化鈉溶液加入到霧化器之中，患者在吸入時(shí)采取半坐臥位，并將床頭抬高30°，含住霧化器出口，深吸氣吸入藥物，之后再屏氣5～8 s，再呼氣，2 次/d，每次間隔6 h 以上。

觀察組患者藥物配比方法與對(duì)照組相同，將藥物經(jīng)面罩吸入。所有患者均通過6 L/min 氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，吸入時(shí)間為10 min/次，2 次/d，每次間隔6 h 以上。

兩組均治療觀察30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效。顯效：臨床癥明顯改善，可以進(jìn)行輕度體力勞作和日常活動(dòng)，但是不能夠參加體育活動(dòng)；有效：哮喘癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)相比減少，且發(fā)作時(shí)病情程度減少Ⅰ度以上；無(wú)效：發(fā)作頻率與病情程度無(wú)改善甚至加重[7]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②觀察并記錄兩組患者的憋喘消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間以及咳嗽消失時(shí)間。

③記錄所有患者在治療前，不同控制程度患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清維生素D3、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、IL-5 和IL-17 水平。

維生素D、IL-4、IL-5 和IL-17 水平檢測(cè)：患者清晨空腹，取肘靜脈采血2 mL，靜置30 min，以3 000 r/min 離心速度，離心半徑15 cm，離心5 min，將血清分離，放置于-70℃冰箱中保存。使用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)維生素D3水平，并應(yīng)用ELISA 法檢測(cè)血清IL-4、IL-5 和IL-17 的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以符合正態(tài)分布則用（±s）表示，多組間比較采用F/t 檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)分析方法分析相關(guān)指標(biāo)與治療控制程度的相關(guān)性；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的77.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組憋喘消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間及咳嗽消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 （±s，d）

表2 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 （±s，d）

組別例數(shù)憋喘消失時(shí)間哮鳴音消失時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間觀察組403.26±0.452.01±0.323.35±0.55對(duì)照組404.48±1.212.19±0.363.98±0.98 t 5.9772.3643.546 P＜0.0010.0210.001

2.3 治療顯效、有效和無(wú)效患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

治療顯效、有效、無(wú)效者性別、年齡、BMI 經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，治療顯效、有效、無(wú)效患者血清維生素D3、IL-4、IL-5、IL-17 水平經(jīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療顯效、有效和無(wú)效患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

表3 治療顯效、有效和無(wú)效患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

類別顯效者（n=32）有效者（n=38）無(wú)效者（n=10）Z/FP男17（53.12）20（52.63）6（60.00）0.1830.913女15（46.88）18（47.37）4（40.00）年齡（歲）46.29±3.4245.30±3.5746.30±3.510.8000.453 BMI（kg/m2）23.14±2.3423.19±2.2923.23±2.250.0080.992治療前血清維生素D3（ng/mL）71.64±5.9161.72±6.8752.72±6.8739.193＜0.001治療前IL-4（ng/L）21.62±3.6828.36±5.2134.36±5.7333.823＜0.001治療前IL-5（ng/L）217.39±52.28289.81±37.04317.81±69.0426.714＜0.001治療前IL-17（ng/L）3.47±0.845.02±0.797.02±1.7955.259＜0.001

2.4 相關(guān)指標(biāo)與治療控制程度相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示：治療前血清維生素D3與治療控制程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），IL-4、IL-5、IL-17 水平與治療控制程度呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 相關(guān)指標(biāo)與治療控制程度相關(guān)性分析

3 討論

布地奈德具有較強(qiáng)抗炎效果，在霧化吸入之后能夠作用整體肺部，不僅抑制氣道的高反應(yīng)性，而且能夠修復(fù)受損氣道。同時(shí)布地奈德混懸液能夠改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，從而有效消除炎癥，對(duì)于支氣管哮喘具有重要價(jià)值。以往臨床上多應(yīng)用布地奈德靜脈滴注治療哮喘發(fā)作，雖然具有一定療效，但并不能夠?qū)⑺幬镏边_(dá)病灶，發(fā)揮出更大效用。然而怎樣發(fā)揮更有效的霧化吸入治療作用具有重要意義[8]。在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)有一些患者通過經(jīng)口霧化吸入，在重復(fù)吸幾遍之后就會(huì)出現(xiàn)吸氣深度減小、喘息、疲乏等現(xiàn)象，分析可能是因?yàn)榻?jīng)口吸入的操作方法會(huì)讓患者容易疲乏，而且呼吸頻率的改變，也會(huì)讓部分患者出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象，使患者出現(xiàn)各種不良心理，因此喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院對(duì)支氣管哮喘患者霧化吸入糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)用面罩吸入法[9]。

本研究結(jié)果表明，觀察組的治療總有效率為95.00%，顯著高于對(duì)照組的77.50%（P＜0.05），由此證明，面罩吸入法能夠有效解決經(jīng)口霧化吸入中出現(xiàn)的問題，緩解患者血氧飽和度（SaO2）的同時(shí)，能夠減輕呼吸困難癥狀，因此面罩吸入法對(duì)于支氣管哮喘患者的治療更具有優(yōu)越性，加上霧化器面罩兩個(gè)側(cè)孔的設(shè)置，不但防止藥物霧氣丟失，而且能夠排出患者呼出的氣體，讓藥物治療更充分，提升治療效果。觀察組憋喘消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間及咳嗽消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），由此證明，糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘療效確切，霧化吸入的方法也能夠避免患者靜脈注射或者肌肉注射，并且在不良反應(yīng)減少的同時(shí)，促進(jìn)患者臨床癥狀盡快消失。相關(guān)研究表明，對(duì)支氣管哮喘患者應(yīng)用霧化吸入治療優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈注射治療，能夠讓藥物直達(dá)病灶[10]。但是對(duì)于用何種方法霧化吸入的研究較少，說(shuō)法也尚無(wú)統(tǒng)一定論，但是本研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用面罩吸入糖皮質(zhì)激素更能夠提升患者的肺功能，這也是因?yàn)槊嬲治敕軌虮苊饣颊吆粑?jié)奏改變，減輕呼吸困難。治療顯效、有效、無(wú)效者性別、年齡、BMI經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療顯效、有效、無(wú)效者治療前血清維生素D3、IL-4、IL-5、IL-17 水平經(jīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因在于，Th2 細(xì)胞主要在IL-4 驅(qū)動(dòng)下分泌IL-13 和IL-5，進(jìn)而形成IgE 的CD4+T 細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞，參與I 型變態(tài)反應(yīng)。而Th1/Th2 細(xì)胞出現(xiàn)功能失衡之后Th2 細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子水平也會(huì)隨之升高，進(jìn)而參與Th2 細(xì)胞活化，加重哮喘病情。另外，近年來(lái)隨著研究發(fā)現(xiàn)，哮喘發(fā)病和Th2 細(xì)胞及其相關(guān)分泌細(xì)胞因子具有密切相關(guān)性，其中IL-17 能夠促進(jìn)平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞和支氣管纖維母細(xì)胞活化，進(jìn)而表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增多，加重哮喘氣道炎癥反應(yīng)，并在哮喘的發(fā)病機(jī)制之中存在調(diào)節(jié)作用[11]。維生素D 被認(rèn)為是一種能夠調(diào)節(jié)免疫功能的重要元素，因此可能對(duì)于哮喘發(fā)作過程之中免疫應(yīng)發(fā)和氣道炎癥具有復(fù)雜調(diào)控作用。相關(guān)研究顯示，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者補(bǔ)充維生素D 治療，可以提升患者的肺功能[12-13]。但是對(duì)于支氣管哮喘是否需要補(bǔ)充維生素D 尚無(wú)統(tǒng)一定論。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示：治療前血清維生素D3水平與治療控制程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），IL-4、IL-5、IL-17 水平與治療控制程度呈正相關(guān)（P＜0.05）。因此說(shuō)明維生素D 水平與支氣管哮喘患者病情控制程度具有明顯相關(guān)性，也可能與患者體內(nèi)炎性因子的表達(dá)具有一定的相關(guān)性，這可能是因?yàn)檠寰S生素D3能夠降低哮喘患者氣道肥大細(xì)胞和嗜酸粒性細(xì)胞的浸潤(rùn)，并且在降低血清IgE 含量的同時(shí)，增加機(jī)體Th2 細(xì)胞含量，從而降低哮喘患者機(jī)體炎癥因子表達(dá)水平[14-15]。

綜上所述，對(duì)支氣管哮喘患者采取經(jīng)面罩吸入糖皮質(zhì)激素治療，能夠更有效地控制病情，縮短患者臨床癥狀持續(xù)時(shí)間。另外，治療前患者血清維生素D3、IL-4、IL-5、IL-17 水平與病情控制程度具有明顯相關(guān)性，因此可以考慮在檢測(cè)IL-4、IL-5、IL-17 常規(guī)炎性因子基礎(chǔ)上增加維生素D 水平檢測(cè)以判斷患者的預(yù)后情況。