持續性血液凈化療法在重癥感染性休克腎功能不全患者中的應用效果

郝穎楠

（內蒙古自治區人民醫院重癥醫學科，內蒙古 呼和浩特，010017）

重癥感染性休克又稱膿毒性休克，是指毒素和微生物等產物導致的膿毒病綜合征伴休克；感染病灶中的微生物的胞壁產物、毒素侵襲血液循環，激活宿主的各種體液免疫系統、細胞免疫系統，產生內源性介質及細胞因子，在機體各系統、臟腑組織中發揮作用，引發機體功能障礙、代謝紊亂、組織細胞缺血缺氧，甚至多器官衰竭[1]。感染性休克的發生，首先來自于一些致病病原體的感染，比較常見的有革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌、克雷伯桿菌等，另外見于一些革蘭陽性球菌，如葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。感染性休克的發生還和患者具有的一些基礎疾病以及身體的免疫狀態有一定的關系；具有長期的慢性病史，如糖尿病、惡性腫瘤、長期使用免疫抑制劑、長期留置侵入性導管者，是感染性休克發生的高危人群。持續性血液凈化是指應用血液凈化系統，將患者體內的血液引出體外，將致病物質去除。血液凈化主要適用于敗血癥、全身炎癥反應綜合征、急性壞死性胰腺炎、肝性腦病、毒物中毒等。有研究表明，重癥感染性休克合并腎功能不全患者予以持續性血液凈化療法，可糾正機體的酸中毒缺氧狀態，減少患者的用藥劑量，改善腎功能指標，臨床效果明確[2]。本研究對此進行試驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年5月～2020年1月在內蒙古自治區人民醫院收入院診治的重癥感染性休克腎功能不全患者86 例臨床資料，按照血液凈化方法不同分為研究組（n=43）、對照組（n=43）。兩組的年齡、性別等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料對比 （±s）

表1 兩組患者一般資料對比 （±s）

組別例數男/女（例）年齡（歲）糖尿病/化膿性膽管炎/彌漫性腹膜炎/重癥肺炎（例）研究組4323/2042.26±3.155/13/12/13對照組4326/1742.41±3.075/11/16/11 χ2/t0.4270.2240.905 P 0.5140.8240.824

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合世界衛生組織制定的重癥感染性休克腎功能不全的診斷標準[3]；經臨床實驗室生化指標檢查、臨床特征、影像學資料明確診斷；血糖控制于正常范圍之內，且基礎疾病均控制穩定。

排除標準：血液系統異常、貧血患者、腎移植、惡性腫瘤、免疫系統抑制、妊娠期、哺乳期、精神異常患者等。

1.3 方法

兩組均予以常規液體復蘇、抗感染、穿刺引流控制感染灶，使用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，必要時采取機械通氣。對照組：予以基礎療法，即常規血液透析療法，4 h/次，3 次/周，超濾量低于4.5 kg/次，同時應用動靜脈內瘺穿刺建立透析通道，控制血流量180～200 mL/min；控制透析流量500 mL/min，服用普通肝素抗凝。

研究組：予以持續血液凈化療法，患者在局麻下留置股靜脈雙腔導管，予以連續性高通量靜-靜脈血液過濾，選擇透析液（鈣濃度超過1.5 mol/L），控制血流量為200～250 mL/min，控制透析液流量為500 mL/min；控制補液量為70～90 mL/min，每次治療時間超過24 h，每隔一日進行一次血液持續凈化療法。對于感染性休克的處理，首先應該及時地進行抗感染治療，根據感染的系統、部位以及臨床特征，選擇強效、廣譜的殺菌藥物進行抗感染治療，可以進一步根據藥敏實驗調整抗菌藥物的應用，足量聯合抗感染治療，可以有效改善疾病的預后。其次要補充血容量，感染性休克的發生存在有效血容量不足的情況，應該及時使用膠體液、晶體液進行擴容治療，改善身體的內環境，有利于感染性休克的恢復。再次應該注重糾正酸中毒，聯合使用血管活性藥物，可以有效地逆轉休克。最后要注意保護重要臟器的功能，由于腎臟、大腦、呼吸、循環系統對于感染性休克的缺血缺氧抵抗力比較差，治療過程當中應該及時維護重要臟器的功能，防止出現一些不可逆性的損傷。對照組和研究組兩組均接受2 周治療。

1.4 觀察指標

分析兩組治療前后的血氣指標、腎功能指標；分析兩組的去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓等指標變化。

1.5 統計學分析

通過SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的腎功能指標對比

兩組治療后的肌酐、尿素氮等腎功能指標均有下降，但研究組治療后的肌酐、尿素氮等腎功能指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標對比 （±s）

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標對比 （±s）

注：與治療前進行對比，*P＜0.05。

組別 例數尿素氮（mmol/L）肌酐（umol/L）治療前治療后治療前治療后研究組 43 16.85±3.82 4.25±1.26* 218.50±20.62 110.25±7.93*對照組 43 16.79±3.71 9.38±2.61* 218.67±20.74 179.36±14.87*t 0.07411.6070.03826.891 P 0.941＜0.0010.970＜0.001

2.2 兩組患者治療前后血氣指標對比

兩組治療后的氧分壓（PaO2）、碳酸氫根（HCO3-）、酸堿度（pH）值均有提升，但研究組治療后的氧分壓（PaO2）、碳酸氫根（HCO3-）、酸堿度（pH）值顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣指標對比 （±s）

表3 兩組患者治療前后血氣指標對比 （±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

組別例數PaO2（mm Hg）HCO3-（umol/L）pH治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組4366.45±4.5290.48±6.80*13.57±2.2920.91±3.15*7.19±0.357.67±0.55*對照組4366.36±4.4171.53±5.32*13.61±2.1017.58±2.69*7.28±0.217.46±0.39*t 0.09314.3930.0845.2721.4462.042 P 0.926＜0.0010.933＜0.0010.1520.044

2.3 兩組患者去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓指標對比

研究組去甲腎上腺素用藥劑量和多巴胺用藥劑量均低于對照組，而研究組平均動脈壓高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓指標對比（±s）

表4 兩組患者去甲腎上腺素劑量、多巴胺劑量、平均動脈壓指標對比（±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

組別 例數去甲腎上腺素劑量[ug/(kg·min）]平均動脈壓（mm Hg）治療前治療后研究組 430.65±0.137.93±1.15 36.59±3.12 64.51±6.12*對照組 431.77±0.4213.58±2.20 36.02±3.74 48.23±4.27*t 16.70514.9250.76714.306 P＜0.001＜0.0010.445＜0.001多巴胺劑量[ug/(kg·min）]

3 討論

感染性休克作為臨床危重癥，指的是由致病病原體及其毒素、代謝產物作用于機體所引起的一種膿毒綜合征，同時伴有休克的發生[4-5]。致病病原體及其代謝產物進入到血液循環以后，通過激活各種炎性反應介質和細胞因子，導致組織細胞的代謝紊亂，功能障礙，甚至有可能導致多器官功能衰竭，預后比較差[6-7]。

本研究觀察重癥感染休克腎功能不全患者予以持續性血液凈化療法的臨床效果，結果顯示：兩組治療后腎功能指標均有下降，但與對照組相比，研究組治療后腎功能指標顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后的PaO2、HCO3-、pH 值均有提升，但與對照組相比，研究組治療后的PaO2、HCO3-、pH 值顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組的去甲腎上腺素用藥劑量、多巴胺用藥劑量低于對照組，而平均動脈壓高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與國內學者[8]的研究結果大體一致，證實對重癥感染性休克患者采取常規血液透析時，大量的循環血流量及透析液極易對患者的肝腎功能產生較大的負荷，尤其是伴有休克的患者，極易導致血流動力學發生波動性[9-10]。經分析發現，血液凈化是利用半透膜的原理將患者血液與透析液同時引進濾器，濾器是圓柱形物體（俗稱罐子），里面大小、不同孔徑和物質組成的半透膜，濾器的不同決定著不同的治療效果。半透膜一面是患者的血液，一面是模擬人體生理環境人工配成的透析液，含有人體需要的酸堿物質、電解質，如鈉、鉀、鈣、鎂還有葡萄糖等，人體所含有成分的濃度可以根據患者的病情來調節而不是一成不變的[11-13]。溶質清除的原理為，二者在透析膜的兩側呈反方向流動，憑借著半透膜兩側的溶度梯度、滲透濃度、水壓濃度，通過彌散、對流、吸附來清除毒素；同時根據所需要調節酸堿物質電解質的濃度，從而補充需要的物質糾正電解質酸堿平衡的紊亂，還可以通過超濾和滲透清除體內多余水分[14-15]。持續血液凈化可促使感染性休克腎功能不全患者的生存率極大提高，特別是對于伴有肝腎功能障礙的患者，持續性血液凈化可促使機體內多余的溶質和水分得到緩慢性、持續性的清除，同時更精準地調節機體的酸堿度平衡及水電解質的平衡性，對于治療前出現明顯的血流動力學紊亂患者，治療前可適量靜脈泵入血管活性藥物[16-17]。對感染性休克慢性腎功能不全患者予以持續性血液凈化后，糾正機體的休克狀態，持續、相對平穩的升高機體的血壓狀態，同時減低血管升壓藥物的使用劑量，主要源于血液持續性凈化可為患者體內多余的溶質及液體進行緩慢性、連續性清除，同時再次充盈血漿，達到血容量進行補充性代償，未加重休克的狀態[18-19]。同時對于感染性休克伴有急性腎衰患者予以血液持續凈化療法，可通過血液對流、濾器吸附等作用，有效清除血漿中的炎癥因子，如白介素-8、白介素-6、腫瘤壞死因子等指標，對于感染性休克后出現的心動過速、低血壓、發熱等臨床特征以及血流動力學的紊亂具有顯著的逆轉效果[20]。因此對于感染性休克慢性腎功能不全患者，需予以24 h 持續性血液凈化，但連續24 h 血液凈化的抗凝療法，其具有較大的并發癥風險，患者常常治療的依從性較低，需患者在持續性血液凈化時間進行治療，1 次/d，同時予以營養支持、應用抗生素療法。

綜上所述，持續性血液凈化療法的效果更好，可糾正機體酸中毒缺氧狀態，改善腎功能指標，減少患者的用藥劑量，臨床效果明確，值得應用。