阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用及對術(shù)后認知功能的影響

孫風展

（武城縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 德州，253300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病的常用手術(shù)方法，其創(chuàng)傷性較小[1]。全身麻醉是該手術(shù)的主要麻醉方式，雖然可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但會對患者血流動力學產(chǎn)生影響，部分患者可能出現(xiàn)認知功能障礙、術(shù)后躁動等問題，不利于患者術(shù)后恢復。而認知功能障礙的發(fā)生可能與麻醉導致的血流動力學紊亂密切相關(guān)，血流動力學波動較大的患者還可能增加腦血管疾病發(fā)生風險，因此麻醉藥物的選擇對患者疾病的恢復至關(guān)重要[2]。阿芬太尼屬于芬太尼的衍生物，能夠在μ 阿片受體上發(fā)揮作用，且具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能夠有效減輕麻醉藥物對機體的刺激，但與丙泊酚聯(lián)合使用時患者蘇醒時間相對較長，并不能達到很好的效果[3]；瑞馬唑侖能夠直接作用于γ-氨基丁酸受體，促進神經(jīng)元興奮性的降低，進而達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，且在穩(wěn)定血流動力學方面效果較好，能夠有效促進患者認知功能的恢復[4]。本研究對2019年1月～2021年6月武城縣人民醫(yī)院收治的88例患者進行分析，旨在探討藥物聯(lián)合使用對麻醉效果及術(shù)后認知功能的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2019年1月～2021年6月武城縣人民醫(yī)院進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的88 例患者，按照隨機數(shù)表法分為兩組，分別為觀察組（44 例）與對照組（44 例）。其中，觀察組男性、女性分別為25 例、19 例；年齡40～71 歲，平均年齡（58.65±5.39）歲；體質(zhì)量52～60 kg，平均體質(zhì)量（56.34±2.23）kg；疾病類型：慢性膽囊炎6 例、膽囊結(jié)石23 例、膽囊息肉15 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級26 例、Ⅱ級18 例。對照組男性、女性分別為23 例、21 例；年齡40～69歲，平均年齡（58.58±5.45）歲；體質(zhì)量52～59 kg，平均體質(zhì)量（56.15±2.18）kg；疾病類型：慢性膽囊炎6 例、膽囊結(jié)石23 例、膽囊息肉15 例；ASA 分級：Ⅰ級25 例、Ⅱ級19 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行臨床試驗。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被武城縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)腹部彩超、癥狀體征等檢查確診為膽囊疾病；②均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；③語言溝通能力正常。

排除標準：①存在明顯手術(shù)禁忌證者；②認知功能異常；③入院前3 個月內(nèi)服用精神類藥品者；④對阿芬太尼、瑞馬唑侖等研究所用藥物過敏者；⑤患有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全等重大疾病者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均8 h 禁食，6 h 禁飲，建立靜脈通路，給予常規(guī)吸氧等措施，采用全身麻醉。對照組給予鹽酸阿芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20203056,規(guī)格：10 mL∶5 mg）聯(lián)合丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL ∶0.1 g）進行麻醉，靜脈輸注，其中阿芬太尼使用劑量為15 μg/kg，丙泊酚使用劑量為1 mg/kg。觀察組給予鹽酸阿芬太尼注射液聯(lián)合注射用苯磺酸瑞馬唑侖[生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20200006，規(guī)格：25 mg（按C21H19BrN4O2計）]進行麻醉，靜脈輸注，其中阿芬太尼使用劑量為15 μg/kg，瑞馬唑侖使用劑量為0.3 mg/kg。

1.4 觀察指標

①麻醉恢復情況：記錄術(shù)后蘇醒時間，統(tǒng)計拔管時間及麻醉維持時間。②血流動力學指標：比較兩組患者麻醉誘導時（T0）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）＜60 時（T1）、插管后（T2）心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。③認知功能：采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]對兩組患者術(shù)后1 h、24 h、72 h認知功能進行評估，總分為30 分，以27 分為臨界值，MMSE評分與術(shù)后認知功能呈正比。④鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]對兩組患者術(shù)后6 h、12 h 疼痛情況進行評估，總分為10 分，評分越低，說明鎮(zhèn)痛效果越好；采用鎮(zhèn)靜評分標準（Ramsay）[7]評分對患者鎮(zhèn)靜情況進行評估，Ramsay 評分包括1 級：焦慮、煩躁；2 級：安靜、可配合治療；3 級：可對命令作出反應；4 級：睡眠狀態(tài)，受到強烈刺激時存在敏捷反應；5 級：睡眠狀態(tài)，受到外界刺激時有遲鈍反應；6級：睡眠狀態(tài)，受到外界刺激時無反應。Ramsay 評分處于2、3 級時，說明鎮(zhèn)靜效果較好。⑤不良反應：觀察不良反應（頭暈頭痛、惡心嘔吐、躁動、呼吸抑制、心動過緩等）發(fā)生情況。不良反應發(fā)生率=（頭暈頭痛+惡心嘔吐+躁動+呼吸抑制+心動過緩）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉恢復情況對比

與對照組相比，觀察組蘇醒時間、拔管時間、麻醉維持時間明顯更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉恢復情況對比 （±s，min）

表1 兩組麻醉恢復情況對比 （±s，min）

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2.2 兩組血流動力學指標對比

兩組T0HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組T0MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與對照組相比，觀察組T1、T2時期HR 明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T1、T2MAP 明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），HR 及MAP 變化幅度明顯更小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較 （±s）

表2 兩組血流動力學指標比較 （±s）

注：與T0 時期比較，aP＜0.05。

HR（次/min）MAP（mm Hg）T0T1T2T0T1T2觀察組4472.45±9.3577.59±10.47a84.06±10.72a108.71±12.0488.18±10.32a111.12±9.83a對照組4472.18±9.5683.46±12.45a92.57±13.15a107.95±12.3593.13±11.15a118.07±12.64a t 0.1342.3943.3270.2922.1612.879 P 0.8940.0190.0010.7710.0340.005組別例數(shù)

2.3 兩組認知功能評分對比

觀察組術(shù)后1 h、24 h、72 h MMSE 評分與對照組比較明顯更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE 評分對比 （±s，分）

表3 兩組MMSE 評分對比 （±s，分）

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2.4 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果對比

與對照組相比，觀察組術(shù)后6 h、12 h VAS 評分及Ramsay 評分明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果對比 （±s，分）

表4 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果對比 （±s，分）

組別例數(shù)VAS 評分Ramsay 評分術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h觀察組443.55±0.361.67±0.231.62±0.281.07±0.23對照組445.26±0.433.21±0.402.25±0.331.71±0.30 t 20.22622.1399.65611.230 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組不良反應發(fā)生率對比

觀察組（11.36%）不良反應發(fā)生率與對照組（31.82%）比較明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)勢。全身麻醉是該手術(shù)的主要麻醉方式，雖然通過使用麻醉藥物能夠起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，降低手術(shù)對患者造成的痛苦，但若麻醉藥物的使用不規(guī)范，則可能影響患者血流動力學，阻礙中樞神經(jīng)功能恢復，引起患者認知功能損傷，不利于術(shù)后恢復。因此，麻醉藥物的選擇成為改善患者預后的重要環(huán)節(jié)之一[8]。

阿芬太尼屬于μ 受體激動劑的一種，與嗎啡相比鎮(zhèn)痛作用明顯更強，藥物使用30 s 后即可發(fā)揮效果，且藥效最多可維持30 min，以持續(xù)輸注的方式進行給藥，能夠有效提高藥物半衰期的穩(wěn)定性，且具有較高的麻醉可控性[9]。由于阿芬太尼的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用較強，麻醉時可適量減少其他麻醉藥物的使用，進而降低麻醉藥物帶來的不良反應，進一步促進患者盡早蘇醒。瑞馬唑侖具有較高的水溶性，能夠?qū)Ζ?氨基丁酸受體快速發(fā)揮作用，進而起到較強的鎮(zhèn)靜效果，此外，代謝產(chǎn)物的藥理活性不高，能夠通過腎臟有效排出體外，進而減少藥物在體內(nèi)的殘留，縮短麻醉恢復時間[10]。本研究中，觀察組蘇醒時間、拔管時間、麻醉維持時間與對照組比較，前者明顯更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼與瑞馬唑侖的聯(lián)合使用能夠增強麻醉效果，減少麻醉藥物用量，降低中樞神經(jīng)損傷，改善麻醉恢復情況。

有研究指出，拔管時部分患者心率會出現(xiàn)明顯的波動，這與麻醉藥物作用時間短存在很大關(guān)系[11]。本研究中，兩組T0HR、T0MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組T1、T2時期HR 較對照組明顯更低，T1、T2MAP 明顯更低，HR及MAP 變化幅度明顯更小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼與瑞馬唑侖聯(lián)合使用，能夠延長藥物作用時間，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，進而減輕疼痛對患者心率、血壓等方面的影響，發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學的效果[12-13]。錢煥麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖應用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后24 h MMSE 評分為（25.69±0.87）分，術(shù)后72 h 評分為（27.08±0.92）分，提示瑞馬唑侖對術(shù)后認知功能的影響較小。本研究中，觀察組術(shù)后1 h、24 h、72 h MMSE 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼鎮(zhèn)痛作用時間較長，對血流動力學的影響較小，能夠有效促進患者術(shù)后盡快蘇醒，減輕對中樞神經(jīng)的損傷，促進認知功能的恢復；瑞馬唑侖能夠與苯二氮?受體發(fā)生反應，改變自身結(jié)構(gòu)，使氯離子進入細胞后加快超極化的發(fā)生，進而發(fā)揮抑制中樞的作用，減輕對認知功能的影響[15-16]。

本研究中，觀察組術(shù)后6 h、12 h VAS 評分及Ramsay 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼使用后能夠減輕體內(nèi)氨基丁酸的聚集情況，使抑制中樞神經(jīng)的作用得到減輕，進而避免患者蘇醒期躁動情況的發(fā)生，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；聯(lián)合瑞馬唑侖對神經(jīng)元氯離子發(fā)揮誘導作用，使其通道打開，加快氯離子向細胞的進入，起到抑制中樞神經(jīng)的效果，進而對患者發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功效[17-18]。此外，觀察組與對照組相比，前者不良反應發(fā)生率明顯更低。究其原因，阿芬太尼具有較高的脂溶性，能夠快速通過血液穿過血腦屏障，降低手術(shù)應激反應，減少術(shù)后不良反應的發(fā)生；瑞馬唑侖具有起效快、代謝快的效果，在體內(nèi)存積的時間較短，對心血管的抑制作用相對較小，具有較高的安全性[19-20]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應用阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖進行麻醉，能夠促進患者盡快蘇醒，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應的發(fā)生，減小對血流動力學及認知功能的影響，值得應用。但本研究時間較短，選取樣本量較少，可能影響結(jié)果的準確性，造成研究偏倚，在之后將采用大樣本、多中心、隨機雙盲試驗進行深入研究。