社區老人健康管理模式在智慧醫療驅動下的創新分析

臧春鵬

（中日友好醫院保健醫療部，北京，100029）

積極構建一個各環節、各業態緊密合作與交融的智慧醫療體系，向特定群體提供優質、高效且實用的醫療保健服務，符合當今醫療體制改革的基本需求，對我國醫療事業發展具有重要驅動性。我國早在21世紀初期便已經正式邁入老齡化社會，在此背景下，積極構建一套完善的養老服務體系，即“將居家作為基本平臺，將社區作為重要依托，將機構作為基礎補充，以醫養結合為軸心”，使廣大老年人均能夠從根本上享受到“病了能得到良好的醫療服務，老了能得到較好的老年服務”[1]。但由于當前已形成的社區老年人健康管理模式還難以廣泛地解決老年人對健康管理中的各種需求問題，故本文以老年人的健康管理需求作為著眼點，對當前社區老年人健康管理模式當中所存在的問題進行深入分析，最后探討了具體的創新優化策略，現就此探討如下。

1 我國老齡化現狀與預期

早在2002年，聯合國便提高了老年人的年齡節點，從≥60 歲屬老年人提高到了現在的≥65 歲。目前，世界上許多國家均已將年齡≥65 歲作為本國界定老年人的標準。我國的《老年人權益保障法》規定將60 歲及以上認定為老年人的年齡起點[2]。本文研究的重要內容是中國社區老年健康管理模式，所以，界定年齡是60 周歲。

依據智研咨詢所發布的報告（2020年1月）得知，2020年，我國老年人口數為2.55 億人，預計到2030年，我國年齡在≥60歲的老年人口數量可達到3.71 億人，而到了2050年，此數值可升至4.83 億人；另外，在年齡≥80 歲的老年人口數量上，2020年為0.29 億人，預計到2030年時將達到0.43 億人，2050年可增長到1.08 億人[3]。從此數據可知，我國有著龐大的老年人口基數，并且在今后增長勢頭迅猛，人口老齡化嚴重。

2 智慧醫療及其前景分析

2.1 智慧醫療概述

筆者認為，智慧醫療實際就是將各種信息化、智能化處理手段（如云計算、物聯網等）應用在醫療服務當中，且與醫療衛生建設的各環節緊密融合，如基礎設施、信息數據、實物等，以此來加強病人與醫務人員之間的互動與溝通，實現服務的動態化與互聯互通，提高醫療服務工作的自動化、智能化水平。需要指出的是，把智能醫療融合到社區老年人的健康管理當中，能夠為其提供更為全面、優質且便捷的服務[4]。

2.2 智慧醫療的前景

在2020年5月“兩會”召開期間，國家主席習近平曾明確指出，在遇到重大疫情或者各種突發性的公共衛生風險時，國家能否做到有效防范與化解，以及解決水平的高低、質量的好壞，不僅與國家安全及未來發展緊密相關，而且還對社會政治大局能否長久穩定、健康發展有著直接影響，因此，應強化國家的公共衛生管理工作，采取各種可行措施來推動醫療服務體系建設，使之朝著健康化、智能化方向發展。同年，國家衛生健康委辦公廳對外頒布了具有劃時代意義的文件，即《關于健全預約診療制度，強化智慧醫院建設的若干通知》，其中明確指出：為了能夠較好地對人民群眾的就醫體驗進行改善與優化，各地區、各部門應將電子病歷作為基礎核心，持續強化醫院的信息化建設，使醫院不斷朝著互聯網化、智慧化的方向發展，構建一套實用且健全、優質的預約診療制度，從根本上優化醫療服務工作。此外，“通知”中還強調，應大力構建“三位一體”的智慧醫院系統，即管理、醫療與服務的同步化、健康化發展[5]。

智慧醫療并非是一個單純個體，其中不僅包含有各種技術與系統（如通信、物聯網技術等），而且還注重與現代醫學理念的深入融合，將區域醫療信息平臺（以電子健康檔案為中心）的構建作為基本目標。此外，在構建智慧醫療系統時，注重不同醫院之間在業務流程上的深層化融合，以此達到對區域醫療資源的廣泛優化，實現跨醫院、跨科室的雙向轉診與線上預約，這樣不僅能夠實現病人就診流程的縮短與優化，而且在相關手續上也能夠得到簡化，故可以真正意義上做到醫療資源的合理化分配。另外，智慧醫療還能較好地將以病人為中心的智慧醫療服務理念體現出來，故有著良好的未來應用與發展前景。

3 社區老年人健康管理基本需求

現階段，我國在社區老年人健康管理模式方面，多以術后康復管理、慢性病管理為主。而伴隨醫療體制改革的持續深化，此種模式的內涵發生了改變，且內容越發豐富，體制越發健全，故更能滿足老年人的各項基礎需求。

中國老齡協會于2019年4月在京發布了《需求側視角下老年人消費及需求意愿研究報告》[6]。此報告是在大數據背景下，由騰訊集團聯合中國老齡協會組織中國老齡科學研究中心，通過廣泛、深入調查，歷時12 個月完成，其數據基礎是“第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查”。需要指出的是，此報告中明確指出：伴隨我國在社會服務體系方面的越發健全，在養老方面，社區養老已經成為其主要模式，并且還是未來發展的重要方向。從基礎層面來分析，在整個社區養老服務架構當中，需求量最大的是提供上門看病服務，數據顯示其占比達12.04%；而對于健康教育服務、助餐服務、心理咨詢、康復護理及日間照料等方面，其在需求率上，均維持在10%左右；針對助浴服務而言，其需求率僅為4.48%，而老年輔助用品租賃更低，僅占3.68%[7]。從中可知，在今后構建社區養老服務體系時，社區老年人的健康管理將會是其中的重心所在。

另外，還需要指出的是，基于該報告，本文圍繞50 名年齡≥60 歲的體檢者，對其開展訪談式調查，從中了解其對健康管理的具體需求，從中得知，其需求主要有如下方面：①全面評估健康風險，比如對疾病進行早期性篩查，做到早發現、早防治；②在就醫及轉診方面，希望能夠建立專門的綠色通道；③希望在化療后恢復、手術后恢復及慢性病調養等方面，能夠提供必要的居家指導；④定期性復診，提供上門隨訪服務；⑤希望能夠提供人性化健康指導，并希望強化情緒疏導。

4 當前社區老年人健康管理模式突出問題

伴隨我國老年人口數的日漸增多，老齡化社區越發凸顯，但在此背景下，我國的社區老年人健康管理質量及水平仍然較低，已難以與快速老齡化社會的需求相適應，究其原因，主要存在如下問題：①供需匹配不當。當前，我國廣大社區群體向老年人所能夠提供的服務，大多停留在如下方面：其一為照料，其二是家政服務，并且在提供服務的質量上良莠不齊，群眾滿意度不高；另外，在供給結構上也比較單一。因此，社區難以較好且全面地解決老年人的各種需求，如生活、健康、養護及醫療等。除此之外，也難以滿足老年人對健康管理方面的個性化需求，故與當前社會所提倡的“病有所醫，老有所養”的要求相比，仍存在著不小的差距[8]。②醫療服務差。針對傳統的社區醫療中心而言，缺乏專業性的醫生，且中心內的醫療資源也較缺乏，如裝備不完善、醫療設施不足、人手不足、床位數不夠等，因而在面對各種疾病時，難以提供高質量的康復指導與服務。還需要指出的是，社區醫療中心在應對老年人的心理健康問題時，較少給予高度關注，另外，由于缺乏專業的心理咨詢師，且許多社區醫療中心未設置心理咨詢室，故較難滿足老年人心理層面的各種需求[9]。③服務路徑少。針對傳統社區醫療中心而言，能夠真正意義上為老年人提供服務的內容較少，項目比較單一，且路徑也不多，長此以往，勢必會出現難以調動老年人的興趣的情況[10]。之所以會出現此種情況，原因主要有如下方面：其一，較難招聘到專業人員來從事此項工作；其二，受工資待遇、項目規模及未來前景等因素影響，難以吸引到相關專業的從業者。所以，傳統的社區醫療中心難以與老年人持續變換且多樣的需求相適應[11]。

5 社區老年人健康管理模式的創新路徑

（1）頂層設計創新。積極建立基于政府部門主導，且多方面資源緊密協作（如企業、社區及醫院等）的新型社區老年人健康管理與智慧醫療管理模式。尤其是政府部門，需要提高對社區養老醫療服務事業發展的重視程度，多在政策、資金投入及人力上給予扶持，并對多方資源進行更全面、深入地整合，如企業資源、社區資源及醫院資源等。此外，還需要將社區老年人的健康管理服務工作辦好、辦到位、辦徹底，且還需要把它當作一項重點工程來抓，這樣才能做到更細致、更深入。

（2）經營模式創新。在注冊老年人健康管理社區服務機構時，必須要按照法定流程逐項開展，不能無章、無序、無目的的注冊。此外，還需要圍繞養老補貼、線上養老服務的主要項目、養老服務申請的各項條件等，制訂統一標準或方案，以此使各地區老年人均能夠獲得同質、同量、同條件且平等的服務，即不管是那些低收入的老年人，還是高收入的老年群體，所得到的服務內容、質量、水平均相同。為提高社區老年人健康管理效率與水平，可從如下方面開展工作：①以社區為依托，構建獨立的老年健康管理中心。建議在各社區均構建處于獨立狀態的老年健康管理中心，且不將管理中心當作現有醫療機構的附屬物，也不用其來盈利，而是由政府設置，并給予專項的資金支持；另外，為其單獨配置適當數量的健康管理師及基礎性的健康體檢設備，并確保其公益性。還需指出的是，社區老年健康管理中心負責協調各組織（比如社區老年照料中心、社區衛生服務中心等）的養老與醫療資源，做好社區內的老年人健康管理工作，將社區老年人慢性病發病率的降低及其醫療費用的減少為基本目標，促進社區健康服務能力的提高[12]。②面向機構，強力推動“醫、養、護”緊密結合的服務模式。“醫、養、護”結合模式并非是醫院、養老院等機構的簡單疊加，而是把養老資源與醫療資源緊密融合，通過開展健康管理工作，使機構內的老年人均享有諸如慢性病防治、生活方式管理、生活照護、健康評估、臨終關懷、情感咨詢、建檔、康復護理等服務[13]。在實際工作中，可通過盤整存量資源，鼓勵一些醫療機構向老年護理院或者老年康復機構轉型來實現，還可通過協議合作、配套設置等方式，來完善養老機構的醫療條件，且推動“醫、養、護”服務模式的實現。

（3）多元化模式。在現實工作中，應結合自身實際及未來趨向，積極構建多元化且優質、新型的老年人健康管理社區服務智慧醫療模式。在參與供給的主體上，應做到多元化，如積極倡導各種新穎的發展形式（如混合經濟、合資或獨資等），鼓勵構建多元化的老年人健康管理社區智慧醫療新模式，即以社區為主導，發揮醫院的輔助作用，引導企業參與到供給中。而在建設養老服務的各項基礎設施時，政府可以對參與其中的企業給予適當的財政補貼，或是給予稅收減免，以此來更好地鼓勵企業參與到基礎設施的建設中來[14]。還需強調的是，在科研領域，應鼓勵相關研發企業加大針對老年人健康管理的人工智能系統及裝置的研發力度，如應急監控機器人、陪伴機器人、醫療服務輔助機器人等[15]。另外，還需要多組織社會力量參與其中，多為老年人捐款、捐物，提供各種力所能及的幫助。

（4）數字化創新。圍繞社區老年人建立專門的信息數據系統，借助衛星定位等科技手段，精準到人，為老年人應急情況的準確、高效處置提供便利[16]。大力研發各種系統設備，如智慧養老智能終端、智慧養老平臺等。將醫療健康服務與個人生活緊密聯系在一起，對醫院資源進行科學、合理化配置。除此之外，還需要以各種先進技術為依托（如智能化技術、信息化技術等），在社區醫院與老年人之間建立起良好的溝通關系，讓老年人在線上便能夠完成各項操作，如預約、掛號及呼叫等，從而在遇到突發狀況下能夠及時得到援助[17]。還需明確的是，應強化線下與線上服務之間的聯系，為老年人康復護理、看病、急救等提供支撐。

6 結語

綜上所述，我國人口老齡化的日漸嚴重，在此背景下，做好老年人的健康管理工作，便顯得格外重要且迫切。隨著醫療技術水平的不斷提升，許多先進技術、優質理念被應用在醫療體系當中，強有力推動著此領域的發展與完善，而智慧醫療便是在此背景下而形成的產物，其能夠豐富醫療服務內涵與內容，使相關工作變得更加智能化、自動化與高效化，因而與當今社會發展的主旋律相適應，且與老年人的基本需求相滿足，故有著良好的未來發展前景。故在智慧醫療的不斷驅動下，應高度重視社區老人健康管理模式的構建工作，最大程度發揮其在老年人健康保健中的作用。