“鬼門十三針”結合疏肝調神法治療中風后抑郁癥的臨床療效觀察

周 涵 彭繼萍 胡曉紅 楊 鳳 余 剛

（內江市中醫醫院康復科，四川 內江，641100）

中風后抑郁癥是以中風后出現的情緒低落不穩定、興趣愛好減少、睡眠障礙（失眠、睡后易醒、多夢）等為主要癥狀特征的情感障礙疾病。如果不能及時有效的治療，患者甚至會發生自殘、自殺等極端行為[1]。中醫把其歸為“郁證”范疇，病因為情志內傷，病機為肝、脾、心臟腑功能失調，陰陽氣血逆亂。據報道，我國目前中風后抑郁癥的發病率為25%～80%[2]。研究顯示，中風后抑郁癥不僅對患者神經功能恢復造成很大影響，還直接增加患者病死率以及患者卒中復發風險[3]。中風后抑郁癥患者的10年病死率是非抑郁性中風患者的3～4 倍[4]。

對于中風后抑郁癥的治療，目前臨床多以西藥、中藥、針灸、心理輔導為主[5-7]。西藥治療容易產生多種不良反應，而且多數藥物起效時間較晚，治療時間長，整體癥狀改善不理想，臨床使用常受到限制[8-9]。目前，針灸治療在臨床中取得一定進展，但由于取穴及針灸治療方法繁多，針灸特色療法治療中風后抑郁癥值得進一步臨床研究。鬼穴是一組用于治療精神情志疾病的效穴，中風后抑郁基本病機乃是肝郁氣滯、心神不安，因此，本研究在臨床結合鬼門十三針和疏肝調神法治療中風后抑郁癥取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年2月～2021年10月內江市中醫醫院收治的58 例中風后抑郁癥患者作為研究對象，按隨機數表法分為治療組與對照組，每組29 例。治療組中，男16 例，女13 例；年齡42～79 歲，平均年齡（64.3±10.6）歲；病程14 d～10 個月，平均病程（55.45±15.35）d。對照組中，男14 例，女15例；年齡46～77 歲，平均年齡（65.8±10.3）歲；病程16 d～9個月，平均病程（52.78±14.23）d。兩組患者性別、年齡、病程方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者接受針灸和藥物治療并簽署知情同意，且經內江市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①中風病中醫診斷參照《中風病診斷與療效評定標準》[10]，郁證中醫診斷標準參照《中醫病癥診斷療效標準》[11]，腦卒中西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[12]，抑郁癥西醫診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》[13]，漢密爾頓評分＞7 分者；②年齡40～80 歲；③經頭顱CT 或MRI 明確診斷；④病程在2 周以上、1年以內者；⑤病情穩定，神志清楚，能正常溝通及交流，能夠完成檢查治療，小學以上文化程度者；⑥無抑郁癥病史者。

排除標準：①年齡＞80 歲者；②腦卒中急性期或后遺癥期（病程不足2 周或1年以上）者；③生命體征不穩定或并發嚴重心肝腎疾病者；④嚴重言語、智力障礙者；⑤過去有精神病史，原發性抑郁癥及其他疾病引起的抑郁癥者；⑥嚴重自殺傾向者；⑦不符合上述臨床診斷標準者；⑧在治療期間或1個月內口服其他抗抑郁藥者；⑨妊娠及哺乳期女性；⑩藥物、針刺過敏者；?嚴重暈針，局部不適宜針刺者（比如感染、瘢痕等）。

1.3 方法

基礎治療：①所有患者均常規治療中風病后遺癥及其基礎?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）；②所有患者均針對中風后偏身運動障礙、感覺障礙等后遺癥行常規針刺治療，取患者側體穴，曲池、外關、合谷、風市、血海、委中、承山、足三里、解溪、太沖；③所有患者均進行現代康復訓練和功能鍛煉，比如Bobath 療法、運動再學習療法等。

治療組：①十三鬼穴：包括人中、少商、隱白、大陵、風府、申脈、頰車、勞宮、承漿、曲池、上星、會陰、海泉，其中會陰和海泉由于位置私密，不宜操作，故選其余11 個穴交替操作，選穴3～4 個/次。②疏肝調神針法：主穴百會、四神聰、內關、神門、合谷、三陰交、太沖。再根據臨床辨證加減，肝郁氣滯者加用期門、膻中；氣郁化火者加俠溪、行間；痰氣郁結者加豐隆、膻中；心脾兩虛者加心俞、脾俞。具體針刺操作方法：曲池用直徑0.25 mm×40 mm 規格毫針，直刺1.0～1.5寸。余穴用0.25 mm×25 mm 規格毫針，其中人中向上斜刺0.3～0.5 寸，少商、隱白淺刺0.1 寸，大陵、風府、申脈、頰車、承漿、勞宮、神門、內關、合谷、三陰交、太沖直刺0.5～1.0寸，上星、百會、四神聰平刺0.5～0.8 寸。余穴常規針刺，主穴平補平瀉，配穴實證選瀉法，虛證選用補法。留針30 min，1 次/d，療程4 周。

對照組：口服鹽酸氟西汀（生產企業：山西仟源醫藥集團股份有限公司，國藥準字H20073985）20 mg，1 次/d，連續治療4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評價效應指標

①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定。輕度抑郁：HAMD 7～17 分，表現多愁善感，不易集中注意力，時常感到疲勞；中度抑郁：HAMD 17～24 分，情緒低落、不穩定，自我評價過低，精神性運動遲緩，沉默寡言；重度抑郁：HAMD≥24 分，終日不語，妄想，反復冒出絕望想法或自殺行為。②神經功能缺損程度（NIHSS）評定參照《中國腦卒中臨床神經缺損程度評分量表》[14]。根據患者上下肢肌力、行走能力、面癱癥狀等評分，最低0 分，最高45 分。重癥31～45 分，中癥16～30分，輕癥0～15 分。

1.4.2 證候療效評價指標

治愈：HAMD 評分下降75%或＜7 分，主癥消失，意識思維清晰，情感正常，能正常生活；顯效：HAMD 評分下降50%，主癥基本消失，可自主完成肢體功能訓練，但缺乏興趣；有效：HAMD 評分下降25%，抑郁狀態改善，可在肢體功能允許范圍內生活自理，不能主動完成肢體功能訓練；無效：HAMD 評分下降＜5%，抑郁狀態未緩解[15]。減分率=（治療前HAMD 積分-治療后HAMD 積分）/治療前HAMD 積分×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26.0 統計分析軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，行t 檢驗；計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。若P＜0.05 則表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總體療效比較

治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者總體療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較

治療前，兩組HAMD 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組HAMD 評分明顯低于同組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后治療組HAMD 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較 （±s，分）

組別例數治療前治療后對照組2911.79±4.388.62±4.02治療組2912.16±4.935.76±3.92 t 0.0193.172 P 0.8170.015

2.3 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較

治療前，兩組NIHSS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組NIHSS 評分均顯著降低（P＜0.05），治療后治療組NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較 （±s，分）

組別例數治療前治療后對照組2912.46±2.21 7.26±1.92治療組2912.33±2.18 5.91±1.82 t 1.92410.427 P 0.142 0.008

3 討論

氟西汀和針刺都是治療中風后抑郁癥的有效方法。中風后抑郁癥的發生可能與5- 羥色胺（5-HT）水平異常表達相關，氟西汀能夠抑制氟西汀與突觸間隙中5-HT 攝取的作用，從而提高5-HT 的實際利用率，使患者抑郁性情感狀態得到改善[16]。

治療組采用“鬼門十三針”結合疏肝調神法治療取得更佳療效，其作用機制探討如下。現代研究表明，中風后抑郁癥發病機制還未明確，目前主要存在兩種學說：第一種是原發性內源性機制學說，是指腦卒中后可能引起去甲腎上腺素、5-HT等神經遞質之間平衡失調，可能因為兩種神經遞質含量降低而引起抑郁癥[17]；第二種是反應性機制學說，腦卒中患者發病后，對患者生理、家庭、社會造成不良影響，這些影響因素又會導致患者生理及心理平衡失調[18-19]。大量現代研究表明，針刺對改善PSD 有顯著療效[20-22]。人中穴位于鼻中溝第六、七顱神經末端，針刺人中可使“上行神經激活系統”興奮，使腦細胞“超量抑制狀態”得到解除，同時可促進腦細胞“新陳代謝”。鬼穴從解剖結構上來說，多在四肢末端以及血管、神經豐富的地方。鬼穴所屬經脈均與大腦、心關系密切，腦為“元神之府”，心主情志，均與精神情志疾病發病密切相關。

中醫病名中無“中風后抑郁”，該病名屬于合病范疇，包括“中風”“郁證”等。《靈樞.本神》提出：“愁憂者，氣閉塞而不行。”《諸病源候論.結氣候》曰：“結氣病者，憂思所生也……故結于內?！敝T多典籍均指出，郁證發病病因多為情志所傷，涉及臟腑與肝關系尤其密切，另外還涉及心、脾，病機概括為患者中風后情志不暢，肝、脾、心臟腑功能失調，陰陽氣血逆亂、心神不安。因此，中風后抑郁癥治則為養心安神，疏肝理氣。本研究中的“鬼門十三針”相傳起源于扁鵲，后代醫家逐漸加以完善，孫思邈在前人基礎上著《備急千金要方》一書，書中首次記載鬼穴，這是一組用于治療精神情志疾病的效穴。其穴位主要分布在任脈、督脈、手厥陰心包經及脾、肺、胃、大腸、膀胱經，且穴位多為五腧穴。任脈是陰經交會之處，稱“陰脈之海”，督脈是陽經交會之處，稱“陽脈之?！?，五腧穴多是經氣起始之處，十三鬼穴所在經脈多與陽維脈、陽蹺脈、沖脈交會，故針刺鬼穴可起到調動全身氣血、調節臟腑陰陽之效。其中，大陵、間使為手厥陰心包經穴，為五腧穴，應用二穴可清心安神；少商、隱白分別為肺經、脾經之井穴，不但能清肺健脾、化濕除濁，還有開竅醒神之功；風府、人中、上星為督脈穴，有醒腦清神之效；曲池、頰車為手足陽明經穴，可疏導本經經氣、通腑瀉熱；承漿、會陰為任脈穴，可滋陰降火。諸穴共奏醒腦開竅、清熱健脾、寧心安神之效。另外，本研究中的百會為督脈要穴，位于巔頂，內通于腦，乃多經交會之處，連接周身經穴，通達陰陽脈絡，為調神要穴，針刺可醒腦開竅安神。四神聰居于巔頂，為經外奇穴，余督脈、足太陽膀胱經脈相交，針刺可振奮陽氣，寧心安神。神門歸屬手少陰心經，為其原穴、輸穴，“心藏神”，是治療精神情志疾病之要穴，內關為八脈交會穴，與陰維脈溝通連接，二穴共用可寧心、安神、活血、通絡。三陰交為脾經、腎經、肝經三經相交會穴，針刺可調節脾腎氣機、滋陰養血。合谷穴屬大腸經原穴，有鎮靜安神、行氣開竅等功效；太沖歸屬于肝經，為原穴，有舒肝、理氣、活血等功效；兩穴常搭配使用，稱為“開四關”，一氣一血，一升一降，一陰一陽，互相制約、依賴、促進，從而使人體氣血陰陽升降平衡，協調有序。諸穴相配共奏調神疏肝理氣之功。

綜上所述，中風后抑郁癥使用“鬼門十三針”結合疏肝調神針法治療療效好，臨床安全性高，值得應用。但本研究納入樣本量還相對不足，在下一步的研究中尚需增加樣本量，同時進一步探索針刺治療對5-HT 等神經遞質的影響以及其內在作用機制。