連續性血液凈化在膿毒癥患者中的療效觀察

張江英

（內蒙古自治區人民醫院重癥醫學科，內蒙古 呼和浩特，010017）

膿毒癥是由于患者血液或者組織中受到各種致病微生物的侵襲，從而引起感染，或者是受到毒素影響引起的全身性炎性反應。該疾病的發病可能和致病菌毒素、代謝產物、炎性介質等有關，是一種比較危重的疾病。膿毒癥的病情發展快速，若不采取及時有效的干預，會導致其他器官受到影響，極容易導致患者死亡[1]。臨床上常用的一些治療雖然能夠在一定程度上減輕病情，但是治療結束后成效往往不如人意，另外還有些患者由于體內的炎癥因子未能及時有效地被徹底清除而導致發生“炎癥風暴”，最終致使患者死亡[2]。連續性血液凈化治療能夠將體內的各種炎癥因子清除，防止炎癥因子進一步損傷其他組織和器官，同時也能夠幫助調節酸堿平衡和穩定內環境，當前在臨床應用比較廣泛[3-4]。基于此，本研究為研討膿毒癥患者采取連續性血液凈化治療的效果，選取內蒙古自治區人民醫院2020年4月～2020年12月收治的70 例膿毒癥患者為研究對象，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內蒙古自治區人民醫院2020年4月～2020年12月收治的70 例膿毒癥患者為研究對象，按隨機數表法分為對照組和觀察組，每組35 例。對照組患者中男19 例，女16 例；年齡40～75 歲，平均年齡（60.23±3.54）歲；原發疾病：重癥急性胰腺炎7 例，重癥肺炎8 例，嚴重創傷4 例，嚴重燒傷5 例，腹腔感染6 例，肝膿腫5 例。觀察組患者中男18 例，女17 例，；年齡40～76 歲，平均年齡（60.02±3.11）歲；原發疾病：重癥急性胰腺炎8 例，重癥肺炎8 例，嚴重創傷5 例，嚴重燒傷5 例，腹腔感染4 例，肝膿腫5 例。兩組年齡、性別、原發疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準；本研究所納入患者及其家屬對研究全部知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有研究對象符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]中的診斷標準；②沒有接受過器官移植；③臨床資料均完整。

排除標準：①存在惡性腫瘤疾病者；②存在血液系統疾病者；③患有免疫性疾病者；④有治療禁忌證者；⑤凝血功能存在嚴重障礙者；⑥存在顱內出血癥狀者；⑦處于妊娠、哺乳期的婦女；⑧精神、認知存在嚴重問題者。

1.3 方法

對照組：在治療之前給予患者血常規、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血糖、動脈血氣分析、血培養等檢查。予以糾正酸中毒、抗生素抗感染、補充液體等治療，積極進行將體內感染源去除、治療原發病、補充營養等常規治療。患者入院后診斷為膿毒癥之后1 h 之內給予其經驗性抗生素治療，3 h 之內靜脈給予1 500～2 000 mL 0.9%氯化鈉溶液、平衡液做液體復蘇治療。若是患者的血糖值＞10 mmol/L 時要給予胰島素治療將血糖控制到10 mmol/L。有些患者同時合并急性呼吸窘迫綜合征時要予以機械通氣（6 mL/kg 潮氣量）治療。

觀察組：同對照組治療基礎上再予以連續性血液凈化治療，應用Aqurius 型血濾機（生產企業：美國百特公司生產），血濾器為AV600S（聚砜膜，生產企業：美國費森尤斯公司），治療時設置模式為連續性-靜脈血液濾過，然后分析患者具體病情，準確的放置單針雙腔透析導管位置，然后將置換液輸進去，速率：50～80 mL/（kg.h），置換液中由10%硫酸鎂8 mL、0.9%氯化鈉注射液3 000 mL、滅菌注射用水1 000 mL、5%氯化鈣20 mL、5%碳酸氫鈉200 mL 組成，控制血液流速，速率為180～220 mL/min。若是患者凝血功能出現障礙，治療方式要改為無肝素化，若是情況良好，凝血功能一切正常，沒有出血風險，便可以直接進行普通的肝素（生產企業：齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H20030428，規格：0.2 mL）治療，初始劑量設為4 mg/kg，然后根據需要增加，劑量3～10 mg/h，并且需要給予實時監測。8～10 h/次，1 次/d。兩組均連續治療3 d。

1.4 觀察指標

①兩組患者的炎癥因子水平比較。炎癥因子包括人高遷移率族蛋白-1（HMG-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、IL-8。②兩組患者的膿毒癥指標比較。膿毒癥指標包括CRP、白細胞計數（WBC）、PCT。③兩組治療療效比較。顯效：所有癥狀全部消除，各體征指標平穩，白細胞等檢驗指標也正常；有效：各項癥狀基本消失，各體征指標基本穩定，白細胞數量等有改善；無效：臨床各項癥狀和生命體征、白細胞數量等沒有明顯改善甚至惡化[6]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。④兩組患者治療前后序貫器官衰竭（SOFA）評分[7]和急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）[8]比較。SOFA 包括血液系統、呼吸系統、心血管系統、肝臟、腎臟、中樞神經系統六項，每項均采用五級評分法，0 分表示正常，1 分表示異常，2 分表示差，3 分表示比較差，4 分表示最差，總分為0～24 分，分數越高病情越重，預后越差。APACHE Ⅱ由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分組成，最后總分最高為71 分，＜15 分為非重癥，＞15分為重癥。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，其中符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間的比較采用獨立樣本t 檢驗，組內采用配對樣本t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較 （±s，ng/L）

表1 兩組患者炎癥因子水平比較 （±s，ng/L）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別例數TNF-αHMG-1IL-6IL-8治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組35255.63±50.24 192.57±41.28* 42.81±8.5230.57±6.15* 195.63±17.42 66.59±12.03* 94.52±10.1380.36±7.46*觀察組35253.94±50.68 165.41±40.18* 42.11±8.2127.86±4.15* 195.41±17.16 58.41±12.43* 94.19±10.2442.11±7.39*t 0.1402.7890.3502.1610.0532.7980.13621.550 P 0.8890.0070.7270.0340.9580.0070.8930.001

2.2 兩組患者膿毒癥指標比較

治療前，兩組WBC、CRP、PCT 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組WBC、CRP、PCT 值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膿毒癥指標比較 （±s）

表2 兩組膿毒癥指標比較 （±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別例數WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3518.46±3.1510.69±2.94*72.46±10.1322.63±8.15*13.24±6.417.05±1.58*觀察組3518.24±3.198.03±2.01*72.34±10.2217.03±8.43*13.42±6.155.41±1.03*t 0.2904.4190.0492.8250.1205.144 P 0.7720.0010.9610.0060.9050.001

2.3 兩組臨床療效相比較

觀察組臨床治療總有效率為94.29%，顯著高于對照組的77.14%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.4 兩組患者SOFA 和APACHE Ⅱ比較

治療前，兩組患者SOFA、APACHE Ⅱ分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SOFA、APACHE Ⅱ分數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者SOFA 和APACHE Ⅱ比較 （±s，分）

表4 兩組患者SOFA 和APACHE Ⅱ比較 （±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別例數SOFAAPACHE Ⅱ治療前治療后治療前治療后對照組3513.25±3.02 7.54±1.25* 23.49±4.05 15.04±2.13*觀察組3513.41±3.05 2.16±0.32* 23.58±4.11 6.12±1.54*t 0.22124.6670.09220.077 P 0.8260.0010.9270.001

3 討論

膿毒癥是某些重大疾病常出現的并發癥，其中包括嚴重創傷、外科大手術、感染等。膿毒癥在剛開始發病時，各種致病因素會首次打擊宿主，這時引發的炎癥反應一般比較輕微，但是機體的免疫系統仍然會被激活[9]。若是這時未能給予有效的治療控制住病情發展，則已經被激活的免疫系統在受到出血、感染等第2 次打擊之后會快速產生較多的炎癥介質，進而會進一步激活炎癥細胞，此時的炎癥反應會呈現出“瀑布樣”的連鎖反應，使得全身各個組織和器官出現廣泛性的改變[10]。之后又會形成新的連鎖反應，最終引發不可逆損傷，甚至死亡，因而是臨床引起患者死亡的重要原因[11-12]。該疾病進展迅速，預后不佳，為臨床救治工作帶來極大的困難。有研究顯示，連續性血液凈化治療能夠清除重癥膿毒癥患者體內的各種有害物質和炎癥物質，使得促炎和抗炎介質保持平衡狀態，改良各項生化指標，保持內環境穩定[13]。

有研究顯示，膿毒癥患者應用連續性血液凈化治療使得TNF-α、HMG-1 水平顯著降低，提高臨床治療總有效率[14]。本研究結果顯示，治療后觀察組TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8水平都較對照組低（P＜0.05）；治療后觀察組WBC、CRP、PCT 值均低于對照組（P＜0.05）；觀察組臨床治療總有效率為94.29%，較對照組的77.14%高（P＜0.05）。表明連續性血液凈化能夠將血液中的各種炎癥因子有效清除，進而促使炎癥反應減輕。當機體患有膿毒癥時，淋巴細胞和單核巨噬細胞會被激活，使得其釋放HMG-1、TNF-α、IL-6、IL-8 等炎癥因子，若不實施有效的干預，炎癥反應便會被逐漸擴大。TNF-α 是一種細胞因子，主要由單核巨噬細胞產生，是炎癥出現最早期時參與的中心因子；HMG-1 是一種細胞因子，在膿毒癥晚期炎性反應中能發揮重要作用，其發揮的促炎作用能夠使細胞核內DNA 結合蛋白被釋放到胞外，進而引發各種炎癥效應。不管是早期炎癥介質還是晚期，應用連續性血液凈化治療都能夠有效將其清除，進而能夠全程的對TNF-α和HMG-1 介導的炎性級聯反應進行抑制[15-16]。PCT 是降鈣素的前體蛋白，該值水平的高低與感染范圍、類型以及嚴重程度均有一定程度的聯系[17]。CRP 是一種急性期反應蛋白，由肝細胞在IL-6、TNF 等的刺激下產生，正常健康人群血清中CRP 含量極低，當機體出現炎癥反應并且越來越嚴重時，CRP 的含量便會越來越高[18]。該種治療方式能夠對致炎和抗炎介質起到非選擇性的清除作用，進一步降低炎性介質的濃度峰值，使細胞因子出現的瀑布反應停止，因此各炎癥因子含量降低更明顯。連續性血液凈化治療通過其對流、彌散、吸附結合對機體血液內的小、中、大分子物質進行清除，對內環境進行調節，使得機體中免疫功能以及血管內皮功能得到更好的改善，使細胞的攝氧能力得到提高[19-20]。本研究結果還顯示，治療后觀察組SOFA、APACHE Ⅱ分數均比對照組低（P＜0.05），表明采用連續性血液凈化治療的患者病情改善程度更明顯。

綜上所述，連續性血液凈化治療用于膿毒癥患者中能使機體中炎癥因子含量和因膿毒癥而上升的指標降低，臨床療效顯著，改良預后，值得臨床應用。