下腔靜脈變異率聯合動-靜脈二氧化碳分壓差、中心靜脈血氧飽和度對膿毒性休克患者容量復蘇的意義

王 平 李 輝 苑曉姣 劉 燕 謝 楓

（1.新疆生產建設兵團醫院重癥醫學科，新疆 烏魯木齊，830002；2.新疆生產建設兵團醫院腫瘤科，新疆 烏魯木齊，830002）

在臨床上，膿毒性休克是一種病死率非常高的疾病，一般在40%以上，病發的主要原因是組織細胞無氧代謝或是缺血缺氧，為了挽救患者生命，需要盡早展開液體復蘇治療[1]。在治療過程中，主要是早期目標導向治療（EGDT），可有效判斷組織灌注情況，改善供血平衡，改善細胞功能。在治療中最早的指導性指標是中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），但是經過長期治療，部分患者ScvO2>70%，還有組織低灌注、高乳酸血癥等癥狀，所以會降低容量管理的有效性[2]。在超聲設備不斷更新換代的情況下，通過床邊超聲檢查可以測量下腔靜脈呼吸變異度（VIVC），有著無創傷、操作便捷等特點，可以作為容量復蘇的指導指標[3]。另外，還有研究發現，通過測量中心靜脈血二氧化碳分壓（PcvCO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計算出的動-靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）也能作為輔助指標，正常值≤5 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），如果升高說明組織細胞呈高代謝狀態，能對液體復蘇進行指導和評估[4]。在本研究中，將IVCV、Pcv-aCO2、ScvO2結合起來指導液體復蘇治療，并與EGDT 效果做對比研究，以確定前一種方法的臨床意義，現將研究詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月～2022年6月新疆生產建設兵團醫院收治的64 例膿毒性休克患者為研究對象，根據隨機數表法進行小組劃分，分為試驗組和常規組，各32 例。試驗組男18例，女14 例；年齡47～84 歲，平均年齡（65.32±5.28）歲；感染部位：膽系2 例，肺部18 例，腸道5 例，泌尿系6 例，其他1 例。常規組男17 例，女15 例；年齡45～86 歲，平均年齡（65.51±5.07）歲；感染部位：膽系1 例，肺部19 例，腸道4例，泌尿系7 例，其他1 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者及其家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。本研究已經通過新疆生產建設兵團醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡>18 歲；②感染部位確切，尿量>10.5 mL·kg-1·h-1，中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg，血乳酸（Lac）>2.0 mmol/L，平均動脈壓（MAP）>65 mm Hg；③有組織低灌注表現，如快速擴容后Lac>4 mmol/L 或收縮壓<90 mm Hg；④均需要進行呼吸機輔助通氣治療；⑤伴隨煩躁、意識改變、乳酸升高、少尿等癥狀；⑥需要使用血管活性藥物進行維持治療，或是通過液體復蘇治療1 h 未能恢復正常血壓水平。

排除標準：①行心肺復蘇術后的患者；②存在經鎖骨下或頸內中心靜脈置管者；③已經接受液體復蘇者；④伴隨重度顱腦損傷、嚴重肺動脈高壓、心力衰竭者；⑤因為腹內高壓、腹部手術術后、下腔靜脈回流障礙等原因，無法通過超聲測量IVCV 者；⑥心源性休克、急性冠狀動脈綜合征或是其他急性心臟疾病者；⑦伴隨活動性出血無法止血、內臟損傷或顱腦損傷無法手術等嚴重且無法控制的疾病者；⑧預估24 h 內死亡者，或處于不可逆轉的臨終狀態者；⑨格拉斯哥昏迷指數（GCS）<5 分，并伴隨嚴重的神經系統疾病者。

1.3 方法

所有患者均給予雙腔抗感染中心導管經鎖骨下靜脈或經頸內靜脈置入，置管深度14～15 cm，讓導管端部處于右心房附近；同時對患者的生命體征做密切監測。常規治療措施：及時進行規范的輸血、氧療、調節水電解質紊亂、血管活性藥物、抗生素、液體復蘇等治療；通過降溫、鎮痛、鎮靜，減少機體耗氧量；紅細胞比容（HCT）<0.27 時，輸入紅細胞，以提升血液攜氧能力；通過機械通氣或吸氧，改善血氧飽和度、血氧分壓。如果患者伴隨外科感染癥狀，需要同時進行外科處理。

常規組行液體復蘇治療的同時采用EGDT 方案，同時給予多巴酚丁胺等強心藥物，腎上腺素、間羥胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物。EGDT 目標：ScvO2>0.70，平均尿量（UO）>0.5 mL·kg-1·h-1，MAP>65 mm Hg，CVP 12～15 cm H2O[5]。

試驗組與常規組患者相同方法使用強心藥物和血管活性藥物的基礎上，進行床邊超聲檢查，測量下腔靜脈寬度和IVCV，判斷患者的心功能情況；再進行血氣分析，利用中心靜脈血和動脈血檢測ScvO2、PcvCO2、PaCO2，并計算Pcv-aCO2。綜合指標水平后判斷補液量和補液速度，IVCV>18%時補液量為30 mL/kg，經過動態監測，下腔靜脈充盈，直徑超過2 cm，同時Pcv-aCO2<6 mm Hg、IVCV<18%、ScvO2>0.70，終止液體復蘇治療。

1.4 觀察指標

①分別記錄兩組患者在液體復蘇前、復蘇6 h 和24 h 的UO、動脈血乳酸（Lac）、CVP、MAP。②分別記錄兩組患者在液體復蘇前、復蘇6 h 和2 h 的Pcv-aCO2、ScvO2、IVCV 值。③記錄兩組患者2 h 液體總入量、6 h 乳酸清除率（LCR）、機械通氣時間、6 h 復蘇達標情況。④隨訪28 d，統計兩組患者急性肺水腫、急性腎衰竭以及死亡情況。

1.5 統計學分析

應用SPSS 25.0 軟件分析研究中各種數據，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t 檢驗，至少1 個t<1 或n<40 采用Fisher 確切概率法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者容量相關指標變化比較

相較于液體復蘇前，兩組患者復蘇6 h 和24 h 的Lac顯著降低，CVP、MAP、UO 均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。不同時間節點兩組患者的UO、Lac 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但是試驗組患者復蘇24 h CVP 顯著低于常規組，試驗組患者復蘇6 h 和24 h 的MAP 均顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者容量相關指標變化比較 （±s）

表1 兩組患者容量相關指標變化比較 （±s）

組別例數UO（mL）Lac（mmol/L）復蘇前復蘇6 h復蘇24 h復蘇前復蘇h復蘇24 h試驗組320536.71±164.292354.05±357.184.56±2.182.44±1.392.02±0.76常規組320521.36±151.242200.14±436.214.47±0.682.36±1.551.97±0.61 t 0.0000.3891.5440.2230.2170.290 P 1.0000.6990.1280.8240.8290.773

續表1 兩組患者容量相關指標變化比較 （±s）

續表1 兩組患者容量相關指標變化比較 （±s）

組別例數CVP（cm H2O）MAP（mm Hg）復蘇前復蘇6 h復蘇24 h復蘇前復蘇6 h復蘇24 h試驗組326.71±2.069.88±1.639.29±1.4352.06±3.4869.11±4.5275.23±3.15常規組326.53±2.4710.11±1.0810.28±1.0251.31±3.1766.28±4.1570.09±2.36 t 0.3170.6653.1880.9012.6097.387 P 0.7530.5080.0020.3710.011<0.001

2.2 兩組患者容量相關指標變化比較

相較于液體復蘇前，兩組患者復蘇6 h 和24 h 的Pcv-aCO2均顯著降低，ScvO2顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組IVCV 在復蘇6 h 和24 h 均顯著低于復蘇前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者不同時間節點Pcv-aCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但是試驗組患者復蘇6 h ScvO2顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者容量相關指標變化比較 （±s）

表2 兩組患者容量相關指標變化比較 （±s）

注：與同組復蘇前比較，aP<0.05。

Pcv-aCO2（mm Hg）ScvO2IVCV（%）復蘇前復蘇6 h復蘇24 h復蘇前復蘇6 h復蘇24 h復蘇前復蘇6 h復蘇24 h試驗組326.19±0.574.76±0.55a4.21±0.32a 0.504±0.043 0.668±0.031a 0.665±0.027a 27.51±10.64 17.52±4.48a 18.29±3.57a常規組326.25±0.534.87±0.64a4.32±0.35a 0.515±0.036 0.643±0.032a 0.673±0.026a t 0.4360.7371.3121.1093.1271.207 P 0.6640.4640.1940.2720.0020.232組別例數

2.3 兩組患者復蘇效果比較

試驗組患者24 h 液體總入量低于常規組，6 h LCR 高于常規組，機械通氣時間短于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者復蘇效果比較 （±s）

表3 兩組患者復蘇效果比較 （±s）

組別 例數 24 h 液體總入量（mL）6 h LCR（%）機械通氣時間（d）試驗組 324752.34±1069.2855.71±6.096.71±2.63常規組 325373.15±1257.2652.56±4.388.52±2.45 t 2.1282.3752.849 P 0.0370.0210.006

2.4 兩組患者6 h 復蘇達標率及預后情況比較

兩組患者6 h 復蘇達標率、急性腎衰竭發生率及28 d病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。但是試驗組患者急性肺水腫發生率顯著低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者6 h 復蘇達標率及預后情況比較 [n（%）]

3 討論

在ICU 收治的患者中，膿毒性休克危險性極高，即使患者存活也有部分患者會出現認知功能障礙。只有及時、有效的治療，才能改善患者的預后效果。在早期階段，患者的血流動力學表現主要是動靜脈短路開放、外周血管滲透性提高、外周血管阻力低、心排血量高，從而造成血管內液體轉移到組織間隙，減少了血容量，所以要進行液體復蘇治療，提高組織器官供血量、糾正休克癥狀[5]。患者病發的早期多采取EGDT 方案治療，對縮短住院時長、降低病死率均有著較好作用，指導輸注紅細胞、血管活性藥物、靜脈輸液等治療，以改善組織輸氧量。雖然在液體復蘇中EGDT 方案能提供指導，但是ScvO2、CVP、MAP 指標在監測中會受到多種因素干擾，無法準確判斷早期組織缺氧情況，同時還存在液體過負荷風險，患者病死率增高[6]。如EGDT 方案中主要的指標是ScvO2>0.70，但相關學者在研究中發現，部分患者經過治療依然存在組織灌注不足、高碳酸血癥的情況，但是ScvO2>0.70，所以這一指標存在局限性，無法體現組織氧供需平衡[7]。因此，快速液體復蘇過程中，需要同時監測患者心功能和復蘇目標，這樣才能減少心臟不良事件。

本研究中發現，Pcv-aCO2是一種能夠反映心排血量、組織灌注情況的指標，能夠比較敏感地評估液體復蘇治療后患者預后情況；如果Pcv-aCO2>6 mm Hg 說明存在復蘇量不足的情況，還要繼續擴容，并根據其變化對容量反應性做判斷[8]。另外，在患者達到液體復蘇標準后，Pcv-aCO2也能用來評估組織灌注情況[9]。近些年來，在重癥領域已經大范圍應用床旁即時超聲設備，如果患者血流動力學不穩定，床旁即時超聲對液體復蘇指導和病情評估都有著較大作用[10]。在人體中下腔靜脈是容量血管，而且順應好、壁薄，通過超聲掃描可以測量到其直徑和IVCV，對患者液體反應性、血容量狀態評估提供參考依據[11]。

在本研究中，試驗組患者聯合評估Pcv-aCO2、IVCV、ScvO2，與進行EGDT方法液體復蘇治療的常規組患者相比較，盡管6 h 復蘇達標率組間比較差異無統計學意義（P>0.05），且復蘇6 h、24 h 的Pcv-aCO2均低于復蘇前，ScvO2高于復蘇前（P<0.05）；但是，試驗組IVCV 低于復蘇前，同時復蘇6 h的ScvO2高于常規組（P<0.05），而且試驗組患者24 h 液體總入量低、6 h LCR 高、機械通氣時間短、急性肺水腫發生率低，差異有統計學意義（P<0.05）。以上結果說明，通過床邊超聲對IVCV 變化做動態監測，再結合Pcv-aCO2、ScvO2變化，能更加準確地指導患者液體復蘇治療，相對于EGDT 方案，有助于減少復蘇治療量、減少急性肺水腫、縮短機械通氣時間。

綜上所述，IVCV 聯合Pcv-aCO2、ScvO2能為膿毒性休克患者液體復蘇治療提供可靠指導，對改善預后效果有較大意義，值得臨床應用。