基于臨床及高分辨率血管壁MRI分析頸部動脈夾層患者發生急性缺血性腦卒中危險因素

歐陽烽，袁小入，吳 欽，尹明雪，陳 曄，高峻偉，王媛媛，陳 燕，曾獻軍

(南昌大學第一附屬醫院影像科，江西 南昌 330006)

頸部動脈夾層(cervical artery dissection, CAD)主要包括頸內動脈夾層及椎動脈夾層，頸內動脈夾層年發病率為(2.5～3)/10萬，椎動脈夾層為(1～1.5)/10萬，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)為其常見結局[1-2]。CAD誘發的腦卒中發病率約為1.2/100 000[3]，CAD患者常需接受長期抗血栓治療，早期診斷、及時給予抗血栓治療可降低AIS發病率[4]。影像學檢查對識別及管理CAD具有重要作用[5]。高分辨率MR血管壁成像(high-resolution MR vessel wall imaging, HRMR-VWI)能清晰顯示血管壁結構及其信號特征，可用于診斷CAD[6-7]。本研究基于臨床及HRMR-VWI分析CAD患者發生AIS的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2021年10月南昌大學第一附屬醫院經HRMR-VWI診斷的48例CAD患者，男37例、女11例，年齡25～78歲、平均(47.9±12.2)歲；其中6例存在2處動脈夾層，共計頸內動脈夾層40處、椎動脈夾層14處；將27例DWI顯示梗死灶位于夾層血管供血區域(存在2處夾層時，針對較大或較典型病變進行判斷)者歸為AIS組(20例前循環梗塞、7例后循環梗塞)，其余21例未見腦梗死者歸為非AIS組。納入標準：①年齡≥18歲；②間隔<3天接受頭頸部HRMR-VWI及頭部彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)，所見符合影像學診斷CAD標準[7-8]；③圖像質量符合診斷要求。排除標準：①臨床或影像學資料不完整；②合并顱內動脈夾層；③合并其他顱內血管疾病，如動脈粥樣硬化(管腔狹窄>50%)、血管炎、肌纖維發育不良及煙霧病等；④存在嚴重心臟疾病或心源性栓塞。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom skyra 3.0T超導型MR儀及32通道集成頭頸線圈，囑患者仰臥，采集頭頸部HRMR-VWI。掃描參數：三維時間飛躍法MR血管成像(three dimensional time of flight MR angiography, 3D-TOF-MRA),TR 20 ms，TE 3.69 ms，FOV 384 mm×384 mm，矩陣384×384，層厚0.6 mm；矢狀位三維T1加權可變翻轉角快速自旋回波成像(three dimensional T1 weighted sampling perfection with application optimized contrasts using different flip-angle evolution, 3D-T1-SPACE)，TR 800 ms，TE 4.8 ms，FOV 158 mm×158 mm，矩陣256×256，層厚0.6 mm，掃描時間5 min。平掃結束后，以流率2 ml/s經靜脈注射對比劑釓特酸葡胺0.1 mmol/kg體質量，行增強3D-T1-SPACE掃描，參數同前。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經驗的主治醫師采用盲法獨立分析圖像，意見有分歧時經協商達成一致；觀察病變表現，包括有無雙腔征、內膜瓣、壁內血腫、腔內血栓(平掃3D-T1-SPACE腔內高信號及3D-TOF-MRA見充盈缺損)，評估管壁強化程度[9](0級，無明顯強化；1級，強化低于垂體柄；2級，強化接近或超過垂體柄)，測量病灶累及長度，計算管壁重構指數及管腔狹窄率：管壁重構指數=病變處血管外圍橫截面積/[(病變近端+遠端正常血管橫截面積)·2]，管腔狹窄率=1-(病變管腔直徑/正常管腔直徑)×100%。以管腔狹窄率<50%為無或輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～100%為嚴重狹窄或閉塞。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以±s描述符合正態分布的計量資料，組間行獨立樣本t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示非正態性分布者，行Mann-WhitneyU檢驗。采用Fisher精確概率法比較計數及等級資料。將患者年齡及組間差異有統計學意義的變量納入單因素及多因素logistic回歸分析，分析CAD患者發生AIS的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間臨床資料比較 相比非AIS組，AIS組男性及有糖尿病史者占比更高(P均<0.05),組間其余臨床資料差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 48例CAD患者臨床資料比較

2.2 組間HRMR-VWI表現比較 相比非AIS組，AIS組患者存在腔內血栓、管壁2級強化及管腔重度狹窄/閉塞者占比更高而少見雙腔征(P均<0.05)，組間其余HRMR-VWI表現差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2及圖1、2。

表2 48例CAD患者HRMR-VWI表現比較

圖1 患者男，40歲，左側頸內動脈C1段夾層伴左側基底核及額葉急性腦梗死 A、B.頸部矢狀位平掃(A)及增強(B)3D-T1-SPACE圖示左側頸內動脈C1段夾層，見內膜瓣、壁間血腫、管腔閉塞、管壁及內膜瓣2級強化(箭)；C.頭部軸位DWI示同側腦梗死 圖2 患者男，43歲，右側頸內動脈C1～C2段夾層伴右側額頂葉急性腦梗死 A、B.頸部矢狀位平掃(A)及增強(B)3D-T1-SPACE圖示右側頸內動脈C1～C2段夾層，見壁間血腫、管腔重度狹窄及管壁2級強化(箭)；C.頭部軸位DWI示同側腦梗死

2.3 logistic回歸分析 男性、糖尿病、HRMR-VWI顯示雙腔征、腔內血栓、管壁2級強化及管腔重度狹窄/閉塞是CAD患者發生AIS的危險因素(P均<0.05)；其中，男性、糖尿病及HRMR-VWI顯示管壁2級強化為CAD患者發生AIS的獨立危險因素。見表3。

表3 CAD患者發生AIS影響因素的logistic回歸分析

3 討論

多數CAD為自發性或于創傷后發生，常始于血管內膜撕裂，之后形成壁內血腫；臨床可表現為頭頸部疼痛、搏動性耳鳴及霍納綜合征等[4]，且可能導致AIS等嚴重并發癥。早期識別CAD高危因素有助于及時施行個體化干預。

TRAENKA等[10]報道，約7% CAD患者發病年齡>60歲，無明顯頭頸部疼痛癥狀，且外傷等機械性誘因不明確，易漏診或誤診[11]。本研究48例CAD患者中，5例(5/48，10.42%)年齡>60歲，僅1例訴頭痛，其余表現為頭暈或無明顯不適，而共17例(17/48，35.42%)夾層動脈發生閉塞，提示可能有必要對此類患者行HRMR-VWI篩查。本研究AIS組男性及糖尿病占比分別為88.89%(24/27)及40.74%(11/27)，均高于非AIS組，男性患者比例與TRAENKA[10]報道的56%有所差異，可能與本研究為回顧性研究、存在選擇偏倚有關。

目前對于如何治療CAD仍存爭議。臨床隨機對照試驗[12-13]結果顯示，以口服阿司匹林作為CAD標準療法證據不足，對僅有相關臨床癥狀而無血流動力學改變的CAD患者，是否應予以充分抗血小板治療及于治療初期行雙重抗血小板治療仍有待觀察。本研究AIS組27例中，13例(13/27，48.15%)夾層血管內可見血栓形成，高于非AIS組(2/21，9.52%)，提示抗血栓治療對于此類患者可能是必要的[14]。血栓形成與血管內皮損害、血流速度減慢及血液黏稠度增加有關。對于CAD患者，血管內皮損害往往是開端，繼發的內膜撕裂、壁內血栓及管腔狹窄，將造成血流動力學改變。本研究管腔重度狹窄/閉塞發生率組間差異具有統計學意義，提示管腔重度狹窄/閉塞是CAD預后不良的危險因素之一[10]：壁間血腫形成、擴大致夾層動脈管腔重度狹窄/閉塞，影響局部血流動力學，使血流能量受損，且CAD所致動脈夾層節段往往較長，血流能量損失較重，血流速度減慢而呈低剪切力狀態，易繼發血栓形成而加重管腔狹窄，所形成的惡性循環導致遠端腦組織缺血[15]。因此，對血管重度狹窄/閉塞CAD患者給予抗血栓治療可能有助于預防AIS。

雙腔征、壁間血腫及內膜瓣為CAD的特征性影像學表現。壁間血腫表現為受累管壁增厚，多呈新月形向腔外擴張；內膜瓣表現為管腔內瓣狀結構；二者與AIS發生無明顯相關性。本研究AIS組與非AIS組間雙腔征差異有統計學意義，壁間血腫及內膜瓣差異無統計學意義。血管壁強化提示局部炎性反應，與淋巴細胞和吞噬細胞浸潤、局部新生血管或滋養血管生成有關，代表病變不穩定[16]。既往研究[17]發現，炎癥與血栓形成密切相關，炎癥促進血液呈高凝狀態，血栓物質又刺激炎癥發生。由此推測，管壁明顯強化提示炎癥處于活動期，可能促進血栓形成，此時予以抗炎或抗血栓治療可能有助于預防CAD患者發生AIS。本研究將年齡、組間差異有統計學意義的臨床指標及HRMR-VWI表現納入回歸分析，結果顯示男性、糖尿病及HRMR-VWI顯示管壁2級強化均為CAD患者發生AIS的獨立危險因素；雙腔征并非CAD患者發生AIS的危險因素，可能原因在于撕脫的內膜分隔夾層動脈管腔，病變管腔無明顯狹窄且血栓更不易附著。

重構指數被認為是動脈粥樣硬化易損斑塊的危險因子之一[9]，但其對評估CAD患者發生AIS的價值有待觀察。本研究CAD患者血管壁未出現負性重構，重構指數組間差異無統計學意義。

綜上，男性、糖尿病及HRMR-VWI所示管壁2級強化為CAD患者發生AIS的獨立危險因素。本研究的主要局限性：①為回顧性研究，樣本量小，結果可能存在偏差；②未考慮患者合并疾病及藥物治療對結果的影響；③人工勾畫ROI，結果可能存在主觀誤差；④對于壁間血腫型CAD，難以排除其為動脈粥樣硬化斑塊內出血所致。