中性粒細胞比例聯(lián)合單核細胞-HDL比值預測老年重度糖尿病足的風險及不同潰瘍程度對預后的影響

梁國女 甘翠翠 黃慧嬌 陳素芬 董非斐

(三亞市人民醫(yī)院 四川大學華西三亞醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 三亞 572000)

糖尿病足(DF)是糖尿病常見慢性、嚴重性并發(fā)癥，是非創(chuàng)傷性截肢的首位因素，不僅治療難度大、花費高，而且嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量。從病理生理學角度，DF是肢體遠端神經(jīng)異常、微循環(huán)病變及局部微生物感染等因素疊加所致的足部潰瘍和深層組織破壞〔1〕。研究表明〔2〕，至少15%的糖尿病患者發(fā)生過1次DF，且DF截肢后5年內(nèi)死亡率高達50%～68%。因而，對DF早期識別、診斷和干預，避免DF的發(fā)生或進展具有重要的臨床意義。目前有關DF進展的危險因素數(shù)據(jù)有限，尚缺少相關循證醫(yī)學證據(jù)。單核細胞-高密度脂蛋白(HDL)比值是近年來提出的能夠反映機體的氧化應激和炎癥狀態(tài)的指標，但是其預測DF嚴重性的能力尚不明確。本研究探討單核細胞-HDL比值預測老年重度DF的風險及不同潰瘍程度對預后的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性納入2017年1月至2021年1月三亞市人民醫(yī)院收治的139例老年DF患者，其中男88例，女51例，年齡60～86歲，平均70歲。納入標準：①患者年齡≥60歲；②糖尿病診斷明確，符合世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標準；③DF診斷明確，符合中華醫(yī)學會糖尿病分會制定的DF標準〔3〕。排除標準：①合并活動性惡性腫瘤、肺結核等慢性消耗性疾病；②合并嚴重的肝、腎、心等重要臟器功能不全；③其他非糖尿病因素所致足部潰瘍；④長期服用類固醇性激素等可能干擾潰瘍愈合的藥物；⑤合并急性呼吸道、消化道或泌尿道感染者；⑥合并糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)等。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般臨床和實驗室檢查資料。臨床信息包括年齡、性別、身高、體重、平均動脈壓(1/3收縮壓+2/3舒張壓)、糖尿病和DF病程、合并疾病(高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥)及是否存在糖尿病血管并發(fā)癥、糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。所有患者入院后第2天清晨空腹采集外周靜脈血，利用全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖(FBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、中性粒細胞(NEU)比例、淋巴細胞(LYM)比例、單核細胞計數(shù)、C反應蛋白(CRP)、血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、24 h蛋白尿定量、低密度脂蛋白(LDL)、HDL、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)。單核細胞-HDL比值=單核細胞計數(shù)(×109/L)/HDL(mmol/L)。

使用6級Wagner法對DF嚴重程度進行評估〔4〕。該法將DF分為0～5級，分別對應存在危險因素但無潰瘍(0級)、皮膚表層無感染性潰瘍(1級)、合并軟組織感染的較深潰瘍(2級)、伴骨組織病變或膿腫等深部感染的潰瘍(3級)、局限性壞疽(4級)和全足壞疽(5級)。在本研究中，0～2級歸為輕度DF，3～5級歸為重度DF。

DF患者均予以抗感染、局部處理及營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等多學科治療。觀察并比較患者出院后1年潰瘍愈合、截肢及死亡等指標。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；通過單因素和多因素二元Logistic回歸明確影響重度DF的危險因素。

2 結 果

2.1兩組臨床特征比較 所納入的139例DF患者包括73例輕度DF患者(輕度組)和66例重度DF患者(重癥組)。兩組體重指數(shù)、DF病程、糖尿病血管并發(fā)癥和糖尿病腎病差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實驗室檢查結果比較 與輕度組相比，重度組FBP、HbA1c、WBC、NEU、CRP、蛋白尿定量顯著升高，而LYM、Alb和單核細胞-HDL比值顯著降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室檢查結果比較

2.3影響DF患者病情嚴重性的多因素分析 DF病程長、合并糖尿病血管并發(fā)癥、HbA1c升高、NEU升高及單核細胞-HDL比值升高是影響DF患者病情嚴重性的危險因素。見表3。

表3 影響糖尿病足患者病情嚴重性的多因素分析

2.4兩組預后比較 重度組愈合率(28.57%)明顯低于輕度組(71.43%；χ2=24.76，P<0.001)，重度組截肢和死亡率(72.22%)顯著高于輕度組(27.78%；χ2=5.08，P=0.020)。

3 討 論

本研究著重探討了單核細胞-HDL比值預測老年重度DF的風險及不同嚴重程度DF的預后結局情況。現(xiàn)有研究對糖尿病患者并發(fā)DF的危險因素已較為清晰〔5〕。國際DF工作組認為，足部畸形、下肢遠端神經(jīng)及血管病變和截肢史均是糖尿病患者發(fā)生DF的高危因素〔6〕。然而目前影響DF嚴重程度的因素及其對預后的影響尚不明確。

本研究使用Wagner法對DF嚴重程度進行評估，該方法的優(yōu)點是評估較為完善，但也存在未對感染和局部缺血進行描述，且設計未基于DF的自然病程。DF經(jīng)久不愈的患者通常DF都較為嚴重，臨床上較難處理，清創(chuàng)率和截肢率也顯著升高。Shahbazian等〔7〕研究表明，DF病程越長的患者，其DF越嚴重，與本研究結論一致。HbA1c是直接反映患者近3個月的血糖控制水平。從病理生理學角度，高HbA1c狀態(tài)意味著體內(nèi)終末糖基化產(chǎn)物增多，血液黏滯和血管內(nèi)皮功能障礙，導致全身重要臟器的功能受損。既往文獻已反復證實高HbA1c與DF的發(fā)生、進展和不良預后結局有關。Lane等〔8〕對60項觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c>8%顯著增加DF患者截肢的風險，而Xiang等〔9〕干預性研究發(fā)現(xiàn)，將HbA1c控制在7%～8%能夠降低67%的DF風險。

糖尿病血管病變通常是DF發(fā)生的基礎條件。氧化應激等條件所致血管內(nèi)皮基底膜增厚及功能性障礙構成了組織缺血缺氧的重要生理學基礎，并繼發(fā)性導致DF潰瘍難以愈合〔10〕，在通過促進血管新生等方式重構組織的血流灌注有助于促進潰瘍愈合〔11〕。中性粒細胞比例增高反映潰瘍合并感染，許蕾等〔12〕和闞全娥等〔13〕研究均表明感染程度越重的DF其潰瘍通常更為嚴重，發(fā)生清創(chuàng)、截肢的風險越高。

單核細胞-HDL比值是近些年提出的反映機體炎癥和動脈粥樣硬化的新型生物學標志物〔14〕。單核細胞經(jīng)骨髓髓樣祖細胞分化入血后逐步分化為巨噬細胞吞噬脂質(zhì)，發(fā)揮促炎、促動脈粥樣硬化的作用，而HDL的作用與之相反，能夠?qū)ρ軆?nèi)皮發(fā)揮重要的保護作用。有研究表明〔15〕，單核細胞-HDL比值越高的患者發(fā)生心腦血管疾病等風險顯著增加。韓孟冉等〔16〕證實，單核細胞-HDL比值與2型糖尿病患者下肢動脈病變程度顯著正相關，而有研究表明，后者所致下肢血液灌注減少亦是促進DF進展的重要因素〔17〕。

本研究證實，DF越重的患者其1年內(nèi)截肢或死亡風險顯著增高，與張悅等〔17〕報道結果一致。vanBattum等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，就診時DF的嚴重程度是決定是否截肢的重要考量因素。提示臨床醫(yī)師需對輕度DF進行早期干預和處理，可能有助于改善患者的預后。

綜上，病程久、合并血管并發(fā)癥、血糖控制不佳、中性粒細胞比例升高及單核細胞-HDL比值升高患者DF更為嚴重，其發(fā)生未愈合和截肢、死亡比例越高。因而新型生物學標志物單核細胞-HDL比值有助于預測老年DF嚴重性。