慢性盆腔痛的研究進展

李育林 文乃香 蒙海月 潘太秀

(1長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130000;2白山市婦幼保健院)

慢性盆腔痛(CPP)系生育期及絕經期前后婦科疑難雜癥之一。2020年美國婦產科醫師學會(ACOG)〔1〕將CPP定義為盆腔臟器組織疼痛癥狀，持續時間較長，一般超過6個月。疼痛癥狀通常與泌尿生殖系統、消化道、盆底肌組織、性功能障礙相關，也與更年期、絕經期雌激素低落、抵抗力下降有關。Rawat等〔2〕提出CPP影響全球女性，發病率近年明顯上升，每年以2%～4%速率增長，占婦科門診患者近40%，其中50歲以上中老年女性盆腔疼痛癥狀逐年遞增，對更年期、絕經期女性這一特殊群體，應更加關注。現以CPP臨床預防與臨床治療提供參考為目的，對當前中西醫對CPP病因病理及治療最新研究進展進行綜述。

1 西醫病因

目前，CPP主要病因有雌激素下降、卵巢功能低下、子宮內膜異位癥(EMs)、盆腔靜脈淤血綜合征(PCS)、盆腔炎性疾病及盆腔粘連(PID)等。CPP尚沒有明確臨床診斷方法，主要依靠病史，結合全面的體檢及B超、電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)等影像學檢查，但仍有大部分患者得不到明確診斷。Tirlapur等〔3〕研究指出EMs和子宮腺肌病(AM)引發的CPP約占70%，為CPP形成的最主要原因。金瑩等〔4〕研究指出CPP病因多樣，常見疾病包括EMs或AM、盆腔炎性疾病、陰部神經痛、間質性膀胱炎等，另外盆腔腫物、術后粘連等也能引起CPP，約14.2%的CPP患者診斷原因不明。

1.1雌激素低落致CPP 更年期、絕經期盆腔疼痛是50歲以上女性常見臨床病癥，主要由于卵巢功能下降直至衰竭，雌激素水平下降或波動，加上心理、社會等因素共同造成。圍絕經期CPP病情反復，患者診斷無陽性體征，抗感染治療療效不佳。CPP長期存在，不能緩解，多伴有情緒異常、失眠、厭食及泌尿系統不適等癥狀。該病癥不同程度影響中老年女性日常生活，因此，對本病的關注度、診斷治療，愈發得到重視。

1.2PID PID是盆腔炎性疾病后遺癥最主要的表現之一，是婦女生殖系統常見的感染性疾病，多由逆行性感染引起，多侵犯子宮附件及周圍結締組織，急性期治療不及時或遷延不愈，均引起盆腔炎性疾病及盆腔粘連。其中，近1/3的急性炎癥會轉變成慢性盆腔痛，一般在急性期后1～2個月較常見〔5〕。

1.3盆腔靜脈淤血綜合征(PCS) PCS是因為長期盆腔靜脈血流緩慢、血液瘀滯造成的綜合性病癥，常見表現為腰腹骶部墜酸痛、性交痛及肛門憋墜感等癥狀，疼痛嚴重時漫及整個盆腔。Corrêa等〔6〕發現半數患者伴有神經衰弱癥狀，PCS占CPP病例的16%～31%，通常在30～40歲被診斷出來。

1.4殘余卵巢綜合征(ORS) 王健等〔7〕指出ORS是指手術切除女性內生殖器官后仍遺留部分卵巢殘余組織而造成的盆腔疼痛或包塊等癥狀和體征的一組癥候群，臨床不易診斷。常見癥狀是下腹痛伴盆腔包塊，改變局部解剖結構和血運狀況及發生盆腔粘連，導致一系列的CPP癥狀。

1.5肛提肌痙攣致CPP 肛提肌痙攣疼痛也是CPP一種癥狀。就診肛門以上部位痙攣性疼痛，難以準確說出部位。體格檢查可觸及肛提肌疼痛局部壓痛向后，牽拉恥骨直腸肌時肛提肌收縮并伴有腹痛〔8〕。

1.6EMs EMs是指具有激素活性的子宮內膜組織生長在子宮腔外，具有侵蝕性和播散性，雖是良性疾病，卻具有惡性腫瘤特征。Koninckx〔9〕研究指出，71%～87%的EMs患者有不同程度的盆腔疼痛。張艷等〔10〕研究發現EMs是一種由免疫細胞和炎癥因子等參與或自身異常而導致的免疫性炎癥反應疾病，炎癥免疫過程釋放出多種介質及血管活性物質，使局部水腫、滲出，反復發作，局部組織增生及纖維化，造成盆腔粘連、包塊引起疼痛；蘇文良等〔11〕研究表明，EMs是一種外周及中樞神經病變的疾病;程冀妍等〔12〕研究EMs是一種雌激素依賴性疾病，病灶局部高雌激素環境可促進EMs組織增殖、黏附、侵襲、血管生成過程，異位灶內的神經異常增生，使痛覺敏感，雌激素與之受體結合，使痛覺的橫向聯系和縱向傳遞更廣泛和敏感，在中樞及外周神經敏化中起重要作用，免疫反應和中樞敏感化的惡性循環使疼痛更難以調節和治療〔13〕。

1.7節育術致CPP 節育術后患者盆腔疼痛是婦女就診的常見原因，王振海等〔14〕統計絕育術后患者，部分婦女因術后長期CPP影響生活。

1.8AM AM是一種以漸進性痛經為臨床表現、子宮內膜異位到子宮肌層為特征的婦科疾病。AM患者會發生不同程度盆腔疼痛。AM引起CPP主要與異位內膜產生前列腺素等炎癥介質刺激神經、子宮肌層血液淤滯脹大、子宮平滑肌及血管的異常收縮及與EMs相似的痛覺神經敏化等有關〔15〕。

1.9其他因素致CPP 2020 年ACOG“慢性盆腔痛指南”〔1〕指出腸易激惹綜合征、間質性膀胱炎者、分娩前后產道及盆底組織損傷而導致CPP；間質性膀胱炎也是引起慢性盆腔疼痛的常見疾病，間質性膀胱炎70%以上患者有CPP，因CPP就診的婦女，一半以上伴有間質性膀胱炎特征；一些腸道疾病如腸易激惹綜合征，腸功能紊亂引起便秘、腹瀉伴慢性腹痛也是引起CPP的病因之一；孕產婦不良姿勢特別是產后腰椎前凸、胸椎后凸是CPP的原因。

2 西醫常見治療方法

2.1激素類藥物治療 ①雌激素替代療法可用于絕經期及更年期雌激素低落引起的CPP。雌激素低落造成的反復尿道感染、陰道感染引起下腹部牽涉痛，激素替代療法明顯改善疼痛癥狀，同時輔以心理及物理治療效果顯著。②口服避孕藥能降低因原發痛經引起的CPP〔16〕。③促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)對腸易激惹綜合征、EMs、ORS相關疼痛，有一定的療效，對藥后復發的CPP再次治療也有療效，服藥周期長，適用于不能耐受手術的育齡期及近絕經期婦女〔17〕。④孕酮可以應用于盆腔淤血綜合征、EMs相關CPP的藥物。盆腔瘀血癥的治療加用精神治療具有良好療效〔18〕。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)曼月樂治療效果確切，但適用范圍有一定限制〔19〕。

2.2其他藥物治療 ①對癥治療非甾體抗炎藥(環氧合酶-2抑制劑等)，對痛經有效，是中度盆腔痛的治療方案〔20〕。②病因治療 PID依藥敏選擇廣譜抗生素治療。給藥方案依照盆腔炎癥性疾病診治規范(中華醫學會婦產科學分會2019修訂版)〔21〕。對頑固性慢性盆腔炎，應采用抗生素全身與局部用藥相結合的綜合治療。③CPP并發癥治療時多數患者合并有抑郁癥，在進行藥物治療時還會選擇抗抑郁藥〔22〕。建議對患有神經性CPP的患者使用 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，可以減輕CPP。④局部治療。用麻醉藥及激素類藥物對腹壁、陰道、骶管的觸發點注射能起到鎮痛和緩解疼痛的作用〔23〕。基于觸發點注射的作用機制而提出的理論包括內啡肽的釋放、骨骼肌內反射弧的破壞及異常痙攣肌纖維的機械變化。

2.3手術治療 ①對于與生殖道癥狀有聯系的CPP，子宮切除術有一定效果。子宮以外導致的盆腔疼痛和盆腔瘀血癥的患者切除子宮效果不佳，所以切除子宮也不能使疼痛完全消失。故單純去除器官不是治療CPP的最佳手段〔24〕。②腹腔鏡手術具有損傷小、出血少、恢復快等優點，目前已在臨床廣泛應用。腹腔鏡對探查盆腔粘連的特性及查找CPP的病因有幫助。腹腔鏡技術用于骶前神經切除術、祛除內膜灶是治療CPP行之有效的方法〔25，26〕。③粘連松解術對腹部腸管粘連造成的盆腔疼痛有很好緩痛效果，而其他粘連的作用效果不佳。不建議常規使用腹腔鏡粘連松解治療CPP〔27〕。④血管內介入治療是目前治療PCS的首選方法〔28〕。

2.4物理治療和認知治療 ①輔以心理治療能提高CPP的療效〔29〕。②骶前神經、陰道電刺激刺激均緩解CPP〔30〕。③中醫療法按摩、針灸及經皮神經刺激，可緩解和治療痛經引起的CPP〔31〕。輔以盆地功能鍛煉可起到一定的治療作用〔32〕。④建議單獨或聯合進行盆底物理治療、性治療或認知行為治療，以治療肌筋膜和社會心理病因及其導致的CPP和相關性交困難〔33〕。⑤可以考慮針灸和瑜伽來治療肌肉骨骼病因引起的CPP〔34〕。

3 中醫病因及治療

《中醫婦科學》中將CPP稱為婦人腹痛。綜合中醫各大家名派對婦人腹痛診斷和治療方案，雖對病機病理的闡述各有不同，但不離虛、郁、瘀，可歸納為：“沖任虛衰、阻滯，胞脈失養、失暢”。當前，各中醫婦科名派傳承傳統醫學的同時，與時俱進提出新的辨證治療思路和治療方法，彰顯了中醫藥治療婦人腹痛的獨具優勢和廣闊前景。但也存在依從性較差、服藥時間過長等問題，需要不斷優化解決。

張氏飛針認為絕經前后腹痛癥是由于過勞，傷及氣血，造成身體虛弱，外邪趁機侵入經絡。治療思路應該祛除外邪，同時補益精血，健脾補腎，療效較好〔35〕。韓伊伊等〔36〕總結劉金星治療CPP經驗：肝臟功能失調易致盆腔炎性疾病后遺癥(SPID)和氣滯血瘀，此為 SPID 的核心病機。臨床運用疏肝理氣活血、祛瘀止痛的基本治則，選用自擬方逍遙舒坤湯，以逍遙散加味治療SPID氣滯血瘀型，臨床療效好。Liu等〔37〕總結鄧高丕經驗：CPP病機以正氣不足為本，以濕瘀互結為標，正虛邪實是其發病特點。治療以扶正驅邪為法，祛邪采用清熱利濕，重視“情志致復”“食復”“勞復”，常運用膏方鞏固療效。鄭泳霞等〔38〕總結羅頌平治療CPP后遺癥經驗：認為導致SPID的主要原因：一為正氣虛，二為外邪入侵。病機特點：濕、熱、寒、瘀、虛，辨證為氣虛氣滯血瘀、腎虛血瘀、濕熱瘀結、寒濕凝滯等證。本病虛實夾雜，寒熱錯雜，病程長，病情復雜，須明辨虛實，辨證論治。臨證根據正氣虛損及濕、熱、寒、瘀之偏頗，隨證加減化裁。上海蔡氏流派蔡小蓀，以化瘀散結法結合中藥灌腸治療EMs能夠有效減輕患者臨床癥狀，消除病灶，抑制包塊生長，獲得理想療效，臨床觀察總有效率達到93.33%〔39〕。李姍姍等〔40〕總結三晉王氏婦科流派第二十八代傳人王金權治療AM經驗，認為AM病因主要屬寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰濕瘀結、腎瘀血瘀，其中瘀是核心。根據患者臨床癥狀及周期特點，采用月經期、非經期分期論證的方法，同時注重中醫的四診合參，隨證加減。

張琛等〔41〕總結哈氏婦科治療痛經經驗，認為痛經病因不外乎外感內傷致沖任二脈氣血運行不暢，經血滯于胞中所致，寒熱虛實皆可導致痛經。臨床上以四通為治療大法，即溫而通之：痛經由寒所致，常用少腹逐瘀湯或溫經湯加減；清而通之：痛經屬熱證，不宜苦寒辛燥的藥物，多用六味地黃丸或麥味地黃丸加減，佐以活血通絡；行而通之，乃氣滯血瘀者之治療大法；補而通之：氣血虧虛所致，宜補而通之。葛蓓芬等〔42〕總結浙江陳木扇女科傳人陳學奇診治痛經經驗，認為治痛經須謹守氣血，以虛實為辯，以通為用；重視和氣血、調臟腑，用藥結合月經周期，病癥相參，綜合治理，特別是靈活運用“滋陰清熱、清熱瀉火”法，以家傳“陳氏清肝痛經湯”治療許多難治性痛經患者。韓亞光等〔43〕總結龍江韓式中醫韓延華治療EMs經驗，認為本病病變臟腑之于肝，主要病機在于氣滯血瘀，濕熱蘊內蘊、寒濕凝滯、臟腑虛弱，其關鍵在于“血瘀”。提出氣滯血瘀是EMs的基本病機，采取疏肝理氣，行氣活血祛瘀止痛法治療原則，療效顯著。新安徐氏中醫婦科第五代傳人徐云露應用二丹紅藤敗醬湯口服配合灌腸方治療CPP(濕熱瘀阻型)，病機特點為血瘀氣滯、濕熱蘊結，輔以情志調節治療CPP，有利于病情恢復，不易復發〔44〕。Liu等〔45〕總結國醫大師徐潤三治療CPP經驗，認為SPID所致CPP應以活血化瘀、理氣散結的藥物為主，化瘀通絡為輔。其處方多以桂枝茯苓丸、四逆散為基礎，以溫經活絡、調氣活絡、健脾養血、益氣活血為最常用藥物。

綜上，實現療程短、效果好、副作用少、精準性定位治療，是當前CPP診療技術研究發展趨勢。目前國際醫學界相關研究主要集中在個體化多模式管理、多學科協作、多方法聯合治療等方面，如CPP射頻消融術、GnRH拮抗劑、靶向治療、RNA療法及植物療法等逐漸成為新興熱點治療手段。Seale等〔46〕提出射頻消融是利用無線電波對異常或功能失調的組織進行消融的過程，對慢性疼痛感覺神經進行靶向消融，消除其向大腦傳遞疼痛信號的能力，成為一種治療選擇。Dun等〔47〕研究指出，促性腺激素釋放激素拮抗劑屬于短效GnRH受體拮抗劑，通過快速競爭性與GnRH受體結合阻斷信號的傳遞，來調整體內雌激素水平，從而達到臨床治療目的。對EMs相關疼痛療效顯著，但在其他原因引起的疼痛其療效及不良反應還需更深入的研究。蛋白激酶抑制劑可能成為EMs治療的有效靶點；低密度脂蛋白藥物載體系統有可能成為內異癥治療的新策略。Karp等〔48〕報道A型肉毒毒素局部注射治療女性高滲性盆底CPP，58%～100% 的 CPP 患者有所改善；Du等〔49〕在動物實驗中證明，應用小膠質細胞抑制劑抑制膠質細胞活化是一種臨床上有希望的治療神經性疼痛的方法，但僅在動物模型和體外研究中得到驗證，將小膠質細胞抑制劑從動物研究推廣到臨床應用仍然具有挑戰性。