針刺聯合補肝益腎強膝方對膝骨性關節炎患者(肝腎虧虛型)TGF-β1、COX-2、TNF-α及骨代謝指標的影響

趙瑾 張曉麗 王能 林如意 張光彩 (海南省中醫院，海南 ?？?570203)

膝骨性關節炎(KOA)臨床表現為膝關節疼痛、腫脹，部分患者可引起畸形而嚴重影響患者日常生活。KOA好發于40歲以上的中老年女性，隨著年齡增長發病率逐漸升高，60歲以上人群中發病率近80%〔1〕。有研究認為KOA與創傷、勞損、肥胖、關節先天性異常等因素相關〔2〕。目前認為KOA患者膝關節中長期存在炎癥反應，表現為腫瘤壞死因子(TNF)-α表達活化，進而引起纖維化而導致組織重構，而阻斷炎癥反應具有重要意義〔3〕。KOA患者存在軟骨損傷，還伴有骨代謝異常，而提高護骨素(OPG)水平可促進軟骨組織修復〔4〕。治療方面，非甾體類抗炎藥應用對于癥狀改善有積極意義，但僅適用于輕中度患者，病情分級屬于嚴重的患者而言需要手術治療〔5〕。對于KOA患者而言給予及時有效的治療有助于延緩病情發展甚至促進病情康復，中醫認為正虛是本病發生的基礎，正虛則易感風寒濕邪而發病，患多已經歷較長病程，導致正氣日漸虧虛。中醫認為本病多累及肝腎兩臟，表現為肝腎虧虛證〔6〕。補肝益腎強膝方是由獨活寄生湯調整而來，具有補益肝腎、祛風除濕功效，針刺是中醫特色外治法，具有安全可靠且療效顯著的特點。本研究將探討針刺聯合補肝益腎強膝方治療KOA患者的療效及機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年5月至2020年6月海南省中醫院就診128例肝腎虧虛型KOA患者，診斷標準〔7〕:①患者膝關節疼痛在30 d內反復發作，嚴重時可存在活動障礙；②患者年齡≥40歲；③膝關節晨僵現象，但時間不大于3 min；④膝關節液中白細胞計數(WBC)<2 000個/ml。肝腎虧虛型〔8〕：患者主要癥狀：關節疼痛，關節腫脹；次要癥狀：乏力，腰膝酸軟，舌淡紅苔薄白，脈沉細。納入標準:①由海南省中醫院醫生診斷為KOA并收治住院患者；②中醫診斷肝腎虧虛型；③患者均為初次治療。排除標準:①合并膝關節結核、膝關節骨折、風濕性關節炎者；②谷丙轉氨酶大于2倍正常上限者；③精神障礙不配合者；④腎功能異常者。隨機分為兩組各64例。經醫學倫理會審核。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對照組：采用常規西醫治療，給予氨基葡萄糖膠囊(浙江誠意藥業，國藥準字H20060748，批號20170205、20181105、20190601、20200304)1粒，2次/d，飯后口服。塞來昔布膠囊(輝瑞藥業，0.2 g/片，國藥準字J20120062，批號20170403、20180804、20191005、20200601)0.2 g，1次/d。觀察組：在對照組基礎上聯合針刺及補肝益腎強膝方，針刺：肝俞、腎俞、氣海、委中、足三里、外膝眼、內膝眼、犢鼻為主穴，關節疼痛明顯加陽陵泉、血海，關節腫脹明顯加陰陵泉。除腎俞、肝俞外針刺穴位均只選擇患病一側，使用毫針規格為(0.25×40 mm)，采用直刺法，肝俞、腎俞、氣海行補法，其余穴位采用平補平瀉法，留針30 min，1次/d，周一至周五。肝益腎強膝方：熟地黃15 g，桑寄生15 g，枸杞15 g，炒白芍15 g，牛膝15 g，炒杜仲15 g，川續斷15 g，丹參10 g，防風10 g，秦艽10 g，地龍10 g，川芎10 g，炙甘草3 g組成。五心煩熱加地骨皮15 g；乏力明顯者加人參6 g；畏寒肢冷者加制附片10 g；藥材由中藥房統一提供，煎藥取汁300 ml，分兩次服用，上午下午各1次，治療4 w。

1.3觀察指標 (1)比較兩組治療前后血清環氧合酶(COX)-2、前列腺素(PG)E2、TNF-α改善情況，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定，COX-2、PGE2測定所需試劑盒由上海研卉生物公司提供(批號20170501、20180603、20191104、20200402)，3-MST所需試劑盒由南京建成公司提供(批號20170301、20181106、20190904、20200302)；(2)比較兩組治療前后血清轉化生長因子(TGF)-β1、基質金屬蛋白酶(MMP)-3改善情況，用ELISA法測定，購自上海逸星生物科技公司(批號20170507、20180909、20190905、20200804)；(3)比較兩組治療前后血清OPG、骨鈣素(BGP)等指標改善情況，用ELISA法測定，試劑盒由武漢博士德公司提供(批號20170103、20180705、20191002、20200304)；(4)比較兩組治療前后組骨性關節炎指數可視化量表(WOMAC)評分、疼痛視覺評分(VAS)改善情況，VAS〔9〕對于評估疼痛可信度高，在紙上畫一條10 cm的線患者根據疼痛情況0～10分內選擇一個數值，分值越高疼痛越劇烈。WOMAC評分〔7〕共25個條目，對患者關節進行全面評分，每個條目分值為0～4分，得分越高表明患者關節功能越差；(5)比較兩組不良反應情況，如肝功能異常、皮疹、胃腸道反應。

1.4臨床療效〔8〕治愈：治療后關節疼痛消失，關節活動正常，WOMAC評分較治療前下降75%以上；顯效：治療后患者關節疼痛明顯改善，WOMAC評分較治療前下降50%以上，但不足75%；有效：治療后患者膝關節疼痛緩解，WOMAC評分較治療前下降25%以上，但不足50%；無效：患者關節疼痛，關節功能未改善。

1.5統計方法 采用SPSS22.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血清COX-2、PGE2、TNF-α比較 兩組治療前血清COX-2、PGE2、TNF-α比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組血清COX-2、PGE2、TNF-α明顯降低，且觀察組血清COX-2、PGE2、TNF-α明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清COX-2、PGE2、TNF-α比較

2.2兩組血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG比較 兩組治療前血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG無顯著差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組血清TGF-β1、MMP-3明顯降低、BGP、OPG明顯升高(P<0.05)；治療后觀察組血清TGF-β1、MMP-3明顯低于對照組，BGP、OPG明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG比較

2.3兩組WOMAC評分、VAS比較 兩組治療前WOMAC評分、VAS無顯著差異(P>0.05)；組內比較，治療后兩組WOMAC評分、VAS明顯降低，觀察組WOMAC評分、VAS明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組WOMAC評分、VAS比較分)

2.4兩組臨床療效比較 觀察組總有效率〔95.31%，治愈24例(37.50%)、顯效17例(26.56%)、有效20例(31.25%)、無效3例(4.69%)〕明顯高于對照組〔78.12%,治愈15例(23.44%)、顯效18例(28.13%)、有效17例(26.55%)、無效14例(21.88%)，χ2=8.208，P<0.05〕。

2.5兩組不良反應比較 兩組不良反應總發生率差異無統計學意義(χ2=0.259,P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應比較〔n(%),n=64〕

3 討 論

KOA已成為影響中老年人生存質量的重要原因，其病理表現為軟骨下骨質改變、骨贅形成、軟骨降解等，是導致殘疾的重要原因〔10〕。治療方面，以塞來昔布為代表的非甾體類消炎藥有較強的抗炎作用，可抑制COX-2表達，使膝關節炎癥得到快速改善〔11〕。氨基葡萄糖膠囊是本病的常用藥物，可促進軟骨修復，其與塞來昔布均是本病的常用藥物。

細胞外基質是軟骨細胞賴以生存的物質基礎，MMP-3主要由結締組織細胞及巨噬細胞分泌產生，它參與軟骨降解，可使細胞外蛋白多糖、Ⅳ型膠原快速降解，促使關節軟骨進行性破壞〔12〕。正常狀態下關節液及血液中MMP-3表達水平低下，受到炎癥反應影響其數值明顯升高，目前認為MMP-3是導致本病發生發展的重要因素〔13〕。膝關節炎癥反應持續存在可引起組織粘連甚至關節畸形，但臨床影像學檢查對于評估粘連情況的應用價值有限〔13〕。纖維化形成是組織粘連形成的基礎，多項研究表明TGF-β1在纖維化形成機制中發揮著關鍵作用，TGF-β1是一種由巨噬細胞分泌的細胞因子，具有多方面生物效應〔14〕。目前認為TGF-β1/Smads信號通路激活是TGF-β1致纖維化作用的重要機制，研究表明TGF-β1能夠與纖維細胞上受體結合，進而影響細胞外基質代謝〔15〕。

COX-2是一種由前列腺素生物成參的多效性誘導酶，受到TNF-α影響其數值呈高表達，研究表明膝骨性關節炎患者血液及關節液中COX-2呈現高表達〔16〕。COX-2是KOA關節炎癥反應形成的關鍵因子，其數值升高可促使5-HT、PGE2分泌而引起疼痛感〔17〕。PGE2是機體內重要的疼痛介質，目前認為其與機體疼痛感產生關系密切，PGE2可刺激外周感受器，進而誘導神經痛覺過敏，并且可延長疼痛感〔18〕。研究表明OPG能夠與RANKL競爭性結合，促進骨質愈合，對于軟骨損傷患者而言提高OPG含量有重要意義〔19〕。有學者發現，OPG還可抑制炎癥反應，緩解高凝狀態〔20〕。軟骨損傷是膝骨性關節炎的重要病理表現，BGP是臨床上常見由成骨細胞分泌的骨代謝指標，對于骨細胞活性有較高的評估價值〔21〕。研究表明，BGP約占骨內非膠原蛋白的20%，軟骨損傷時患者血液中BGP水平升高，而此被視為促進骨質修復的代償性機制〔22〕。

KOA中醫上屬于“痹癥”“骨痹”，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛者，易受風寒濕邪入侵關節而發病。肝為罷極之本，養足肝氣，則關節筋脈活動正常。腎為先天之本，人體元氣的根本，腎精充足則骨髓得以濡養，骨骼強健，與退行性改變理論相符合?！饵S帝內經》首次提出年齡與肝腎的關系：“男子五八腎氣衰，發墮齒槁”“七八肝氣衰，筋能動”。針刺具有扶正通絡、化瘀功效，腎俞是腰背部腎氣流轉輸注之處，針刺可促進腎氣修復，有助于提高免疫力；肝俞為肝原氣所在，針刺時可調節肝臟功能，促進肝臟功能恢復，使其疏泄正常；氣海為腹部保健要穴，它位于任脈，具有益氣補血、溫陽益腎功效，可促進氣血修復；委中屬足太陽膀胱經，具有化瘀消腫功效，還可強腰膝，主要治療腰背部疾??；足三里位于足陽明胃經，可調節脾胃功能，具有益氣扶正功效，針刺可促進其運化功能恢復，是常用的保健穴；外膝眼、內膝眼、犢鼻均是膝關節疾病的常用穴位，具有化瘀通絡、消腫止痛功效，體現了針刺近治作用。肝益腎強膝方中熟地黃、枸杞、桑寄生具有滋補肝腎、明目的作用，且能強腰膝功效；炒白芍養血補肝、柔肝止痛，促進肝疏泄功能恢復，使肝氣調達；牛膝補益肝腎、化瘀利尿，且具有強腰膝功效，牛膝還可引藥下行，促進關節功能恢復；炒杜仲溫腎助陽、益精血，與熟地黃合用一溫一寒，則陰陽同調，上述藥物合用為臣藥；川續斷強腰膝，且有化瘀止痛功效；丹參化瘀消腫，通絡止痛；秦艽祛風除濕、散寒止痛，促進風寒濕邪排出；久病入絡，且久病多瘀，故以地龍化瘀通絡；川芎行氣消脹，祛風止痛；防風祛風散寒止痛，與川芎合用則解表止痛之力增，上述藥物合為佐藥；炙甘草為使藥，能調和諸藥。

針刺聯合補肝益腎強膝方機制復雜，本研究主要包括以下方面〔23～27〕：(1)針刺聯合補肝益腎強膝方有助于降低TNF-α水平，抑制炎性滲出，減輕炎癥反應，降低疼痛介質PGE2水平；(2)針刺聯合補肝益腎強膝方可降低自由基水平，調節機體氧化應激失衡，促進軟骨細胞修復；(3)針刺聯合補肝益腎強膝方可促進細胞外基質合成，提高OPG水平，促進骨質修復。綜上，聯合針刺及補肝益腎強膝方治療膝骨關節炎患者療效顯著，本研究將為臨床治療提供新的參考方案。