老年創傷性骨折患者圍術期凝血水平在預測深靜脈血栓形成中的價值

杜壯文 歐陽帆 王恩梁 曾繁寬

(瓊海市人民醫院 1脊柱外科，海南 瓊海 571400；2麻醉科)

深靜脈血栓(DVT)近年來在骨折圍術期中的意義已逐漸受骨科醫護人員的重視。研究〔1,2〕表明，骨折圍術期DVT不僅增加患者的住院周期和醫療開支，而且會影響患者的短期和長期預后，甚至能夠造成肺動脈栓塞和猝死。實際上骨折不僅造成骨質的破壞，還能夠導致炎性介質的大量釋放和機體凝血-纖溶系統的激活〔3〕，打破機體的出凝血平衡，最終誘發機體的高凝狀態。因而早期識別DVT并予以針對性干預對降低住院期間不良事件和改善患者的預后結局具有重要意義。目前除了超聲檢查外，外周血凝血和纖溶活性功能等實驗室檢查是DVT最常用的篩查和診斷工具。故而本研究擬分析創傷性骨折患者圍術期凝血與纖溶指標在評估DVT中的意義，以期為臨床預測創傷性骨折患者術后DVT風險提供一定的參考和理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2019年1月至2021年12月瓊海市人民醫院收治的349例老年創傷性骨折患者為研究對象。納入標準：①患者年齡≥60歲；②經臨床表現和影像學檢查明確診斷為骨折，且接受了外科手術治療；③圍術期接受了血管超聲或造影檢查，能夠明確有無DVT。排除標準：①年齡<60歲；②骨折未經手術治療；③合并活動性惡性腫瘤等消耗性疾病；④手術前已明確存在DVT或因其他因素服用抗凝藥物，如華法林、利伐沙班或達比加群等；⑤非創傷性骨折，如病理性骨折或合并脂肪、空氣栓塞等；⑥臨床或相關實驗室/影像學檢查確實，無法分析者。

1.2研究方法 所有對象在入院時和術后第1天采集外周靜脈血，送至醫院檢驗科行凝血和纖溶指標檢測，包括凝血酶原時間(PT，參考范圍11～13 s)、活化部分凝血活酶時間(APTT，參考范圍25～35 s)、國際標準化比值(INR，參考范圍0.8～1.2)、凝血酶原活動度(PTA，參考范圍 75%～100%)、纖維蛋白原(FBG，參考范圍2～4 g/L)、D二聚體(參考范圍<500 μg/L)和纖維蛋白降解產物(FDP，參考范圍<5 mg/L)。使用美國Advance全自動凝血儀檢測凝血和纖溶功能指標。同時通過電子病歷系統收集患者的一般臨床信息，包括年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病)和美國麻醉醫師協會(ASA)分級。所有患者術后均常規行超聲DVT篩查，根據篩查結果將患者分為DVT組(n=54)和非DVT組(n=295)。DVT組和非DVT組在年齡、性別構成、體重指數、合并疾病及ASA分級方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床特征比較

1.3統計學分析 采用SPSS24.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。構建受試者工作特征(ROC)曲線以明確各指標鑒別患者是否發生DVT的最佳截斷值(Cut-off)、曲線下面積(AUC)及敏感性和特異性。通過二元Logistic回歸進行多因素分析。

2 結 果

2.1DVT組和非DVT組凝血及纖溶系統指標的比較 同非DVT組相比，DVT組術前及術后第1天FBG和D二聚體均顯著升高，且DVT組患者術后第1天FDP亦明顯升高(均P<0.05)。兩組術前和術后第1天PT、APTT、INR、PTA、TT及術前FDP方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 DVT組和非DVT組術前及術后第1天凝血及纖溶系統指標的比較

2.2術前及術后第1天凝血和纖溶指標鑒別DVT的能力 如圖1和表3所示，術后第1天的D二聚體無法用于鑒別DVT(P=0.18)。術前D二聚體和術后第1天FDP水平鑒別DVT的AUC最大，而術前D二聚體鑒別DVT的敏感性最高為87.0%，術后第1天FBG鑒別DVT的特異性最大為91.5%。

表3 不同凝血和纖溶指標鑒別DVT的最佳切割值、曲線下面積及敏感性和特異性

圖1 術前、術后第1天FBG、D二聚體和術后第1天FDP鑒別DVT的ROC曲線

2.3影響DVT的多因素分析 根據術前FBG、術后第1天FBG、術前D二聚體、術后第1天D二聚體和術后第1天FDP水平是否超過參考范圍予以賦值，超過參考范圍賦值1，未超過參考范圍賦值0。二元Logistic回歸分析提示，術前FBG升高(OR=2.31)、術后第1天FBG升高(OR=5.28)、術前D二聚體升高(OR=3.02)及術后第1天FDP升高(OR=1.91)是影響DVT的危險因素。見表4。

表4 凝血和纖溶指標預測DVT的多因素分析

3 討 論

創傷性骨折圍術期DVT的重要性日益凸顯，已成為骨科醫師長需要面對和解決的難題。資料〔4〕表明，創傷性骨折患者DVT的發病率高達30.5%～37.2%。本研究證實，術前的FBG、D二聚體及術后第1天FDP與老年創傷性骨折患者DVT形成關系緊密，臨床檢測中需格外關注。

FBG在凝血酶的作用下分解為纖維蛋白單體，沉積并附著到血管破損處形成血栓。既往文獻〔5,6〕表明，高FBG與腦梗死、心肌梗死等心血管血栓栓塞性事件密切相關。在本研究中，DVT組患者術前及術后第1天FBG即明顯高于無DVT組，說明高FBG可能是DVT的一個危險因素。劉進顯等〔7〕研究顯示，創傷性骨折DVT組患者術前、術后第1天和第5天FBG均顯著高于無DVT組，與本研究發現一致。van Hylckama等〔8〕證實，高FBG與老年人群血栓易感性有關。Xing等〔9〕發現，髖部骨折患者有29.8%的患者圍術期發生DVT，且依據入院時FBG水平有助于評估患者DVT風險。

D二聚體升高反映體內纖維蛋白血栓形成和繼發性纖溶系統的亢進。一般認為，D二聚體<500 μg/L具有較高的陰性預測值。許超等〔10〕證實，術前D二聚體水平升高是創傷性骨折患者術后 DVT 發生的高危因素。Zhang等〔11〕證實，D二聚體水平與創傷性骨折的嚴重程度正相關，這可能與創傷性骨折所造成的炎性介質釋放、異物入血、凝血系統激活和繼發性纖溶亢進有關〔12〕。一項針對463例創傷性骨折患者的回顧性分析〔13〕表明，術前D二聚體鑒別DVT的曲線下面積為0.593，敏感性為71.3%。

同D二聚體類似，FDP也是纖維蛋白原降解的產物。有研究〔14〕顯示，FDP水平可反映機體內血栓的大小和創傷損傷程度。田豐等〔15〕認為，D二聚體對預測創傷性四肢骨折血栓形成的效能最高，而聯合D二聚體、FDP及FBG有助于提高早期檢出率，與本研究結論類似。Wu等〔16〕對569例股骨和骨盆骨折患者的研究表明，圍術期高FDP是DVT的高危因素。同樣，Tian等〔17〕開展的單中心、前瞻性研究亦表明，FDP升高是手術患者下肢DVT的獨立危險因素。

ROC曲線結果表明，術前D二聚體水平及術后第1天FDP預判DVT的效能高，且相應地敏感性和特異性也較佳。因而我們認為這兩項指標對于骨科醫師預判DVT具有較高的參考價值。然而，由于本研究為單中心、回顧性分析，可能存在一定的偏移，且研究樣本量較小，所得結論尚需前瞻性、多中心研究加以驗證。

綜上所述，高FBG、高術前D二聚體及高術后第1天FDP與老年創傷性骨折患者DVT形成關系緊密，是獨立危險因素。聯合檢測患者的凝血和纖溶功能能夠靈敏對患者發生DVT風險進行評估，有助于早期識別和干預。