輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石取石術治療老年輸尿管結石有效性及術后發生SIRS的Logistic回歸分析

陸兵 徐宏博 李鵬 張衛杰

(1蘇州市獨墅湖醫院(蘇州大學附屬獨墅湖醫院)泌尿外科，江蘇 蘇州 215000;2蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科)

據相關統計報告〔1，2〕，我國泌尿系結石發病率高達5%，其中65%為輸尿管結石。輸尿管結石的發生大多是由腎結石排入輸尿管引發。由于輸尿管的生理構造中存在3處狹窄部位，極易導致結石嵌頓或停留，因此，可根據結石停留位置的不同將其分為輸尿管上、中、下段結石。其中輸尿管上段結石的結石直徑通常較大，難以自行排除，結石嵌頓可引發腎積水和輸尿管梗阻。若患者未能及時治療，結石長期壓迫梗阻部位，輸尿管可引發繼發感染和局部慢性炎癥反應，引發輸尿管息肉及狹窄等損害〔3～5〕。目前，臨床主要采取手術治療輸尿管結石，隨著腔內技術和醫療器械的不斷發展進步，如經皮腎鏡碎石術、經尿道軟性輸尿管腎鏡手術及經尿道輸尿管鏡激光碎石術等微創手術處理已廣泛應用于輸尿管結石的治療當中。以上腔內手術均具有創傷小、出血量少、恢復快等顯著優勢，但為了保持清晰的手術視野，術中必須持續灌注沖洗液來保持一定的壓力，可能會導致泌尿道中細菌和內毒素進入損傷黏膜，通過血液循環引發術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)〔6，7〕。SIRS是機體對臨床治療損傷的反應，是腔內手術較為嚴重的并發癥之一，通常有感染或非感染因素引發。若SIRS未能及時采取有效措施對其進行控制，則會進一步進展為膿毒癥，繼而引發多器官功能障礙綜合征、多器官衰竭等，甚至導致患者死亡〔8，9〕。重視引發SIRS的相關危險因素，并及時采取相關措施進行防治對改善輸尿管結石患者的術后療效具有重要意義。本研究探討輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石取石術對老年輸尿管結石患者的治療有效性及術后發生SIRS的Logistic回歸分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入蘇州大學附屬第一醫院和蘇州市獨墅湖醫院2012年1月至2021年8月收治的710例輸尿管結石老年患者分為兩組，雙鏡聯合組(368例)采用輸尿管硬鏡與軟鏡取石術聯合治療，硬鏡組(342例)采用半硬性輸尿管治療。雙鏡聯合組中男193例，女175例，年齡60～77歲；硬鏡組中男198例，女144例，年齡60～75歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者簽署協議書加入研究，且研究通過蘇州大學附屬第一醫院和蘇州市獨墅湖醫院倫理委員會的批準。兩組均隨訪6個月，均無失訪和脫落患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)均經B超及CT等檢查確診，均為嵌頓性輸尿管上段結石；(2)臨床資料完整，依從性良好；(3)均愿意配合隨訪計劃；(4)年齡≥60歲。排除標準：(1)排除手術前已發生感染者；(2)排除合并重度腎功能不全者；(3)排除存在未糾正的凝血功能障礙者。

1.3干預方法 兩組均采用全身麻醉。硬鏡組：患者取其截石位，消毒、鋪單、沖洗設備后將F8.0/9.8wolf半硬性輸尿管鏡自尿道外口置入膀胱，將斑馬導絲置入輸尿管開口，硬鏡沿導絲置入輸尿管內。探查結石情況后，通過操作通道將鈥激光光纖置入，通過逐步蠶食結石邊沿的方式在30 W功率下進行碎石，在30 W功率下進行粉末化碎石，碎石完成后逆行留置1根F6雙J管，逆行留置1根4.5F6雙J管，于術后1～2 w拔除雙J管。雙鏡聯合組：全麻完成后，取患者膀胱截石位，采用F8.0/9.8Wolf輸尿管硬鏡對患側輸尿管進行探查，上行至結石位置，置入360 μm鈥激光光纖，粉碎結石，應用取石鉗取出體積較大的碎石。硬鏡下留置斑馬導絲，退鏡，于斑馬導絲引導下，輸尿管內置入輸尿管軟鏡塑料外鞘，將內芯拔出后，通過輸尿管軟鏡鞘將F6.9 Olympus P5輸尿管軟鏡(F3.6)置入，使其保持0°，再經由操作通道F3.6置入200 μm激光傳導光纖，10～15 W的激光功率下，采用連續脈沖的方式進行碎石，粉碎至結石直徑<4 mm為宜。碎石完畢后常規留置1根F6雙J管，術后第2天復查碎石效果和雙J管位置，術后2～4 w將雙J管拔除。

1.4觀察指標

1.4.1臨床指標收集 兩組圍術期相關指標：包括手術時間與術中出血量、并發癥、住院時間及血尿持續時間等；術后恢復指標：一期碎石率、術后并發癥等相關指標，比較兩組數據差異。

1.4.2血清水平指標檢測 采集患者治療前后5 ml肘靜脈血，經抗凝、離心處理后，保留上層血清凍存于-80℃待測。C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α、核轉錄因子(NF)-κB等炎性因子水平采取采用酶聯免疫吸附試驗測定。試劑盒由美國Sigma公司生產。

1.4.3排尿功能評估 分別于術后1個月、術后3個月測定兩組最大尿流量(Qmax)，并采取國際前列腺癥狀評分量表(IPSS)對兩組術后1個月和術后3個月的排尿功能進行評估，共0～35分，分值越高，表示癥狀越重。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組圍術期相關指標比較 雙鏡聯合組一期清石率較硬鏡組顯著升高(P<0.05)；雙鏡聯合組術中、術后并發癥發生率與硬鏡組對比無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術后恢復指標比較 與硬鏡組比較，雙鏡聯合組術中出血量及血尿持續時間明顯減少，手術時間及術后住院時間明顯延長(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標及術后恢復指標水平比較

2.3兩組炎性因子水平對比 治療前，兩組炎性因子水平對比無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組CRP、IL-1、TNF-α及NF-κB水平均較治療前明顯降低，雙鏡聯合組各項炎性因子水平均較硬鏡組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平對比

2.4兩組排尿功能對比 兩組術后3個月IPSS評分均較術后1個月明顯降低，Qmax均較術后1個月明顯升高(P<0.05)；雙鏡聯合組患者術后1個月、術后3個月的IPSS評分及Qmax改善情況均明顯優于硬鏡組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組排尿功能比較

2.5影響輸尿管軟鏡聯合硬鏡碎石取石術后發生SIRS的單因素分析 兩組年齡及體重指數(BMI)、性別與手術時間、結石最大直徑及合并糖尿病、高血壓、血肌酐水平異常等臨床資料對比無統計學差異(P>0.05)；輸尿管患者術后發生SIRS因素包括術前使用免疫抑制劑、術前因結石發熱、術前中段尿培養陽性、術前尿白細胞計數≥544個/L和術中尿液渾濁、膿苔(P<0.05)。見表5。

表5 影響輸尿管軟鏡聯合硬鏡碎石取石術后發生SIRS的單因素分析

2.6影響輸尿管軟鏡聯合硬鏡碎石取石術后發生SIRS的相關因素Logistic回歸分析 通過單因素分析，將具有統計學意義指標代入Logistic模型中，進行多因素分析。自變量的單因素包括使用免疫抑制劑、術前中段尿培養陽性、術前因結石發熱、術中尿液渾濁、膿苔及術前尿白細胞計數≥544個/L，以患者術后是否發生SIRS(定義“否”=0，“是”=1)為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示輸尿管結石患者術后發生SIRS的獨立危險因素包括：術前因結石發熱、術前尿白細胞計數偏高及術中尿液渾濁、膿苔。見表6。

表6 影響輸尿管結石患者術后發生SIRS的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近些年，泌尿系統結石發病率逐年升高，該類疾病雖不會在短期內影響患者的生命安全，但會嚴重降低患者的生活質量〔10〕。有調查顯示〔11～13〕，結石部位已從下尿路轉移至上尿路，此種曾多見于男性的疾病已呈現無性別差異趨勢。在20世紀80年代之前，大部分輸尿管上段結石需開放性手術切除治療，該治療方式使患者創傷較大，且恢復較慢，已無法滿足患者的需求。隨著微創技術的快速發展，輸尿管上段結石手術方法較多，包括輸尿管鏡碎石術(URL)、體外沖擊波碎石術(ESWL)及經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)等，取得較好手術效果。

目前，ESWL仍是臨床治療輸尿管上段結石的首選方式，但對于結石>1 cm或伴有輸尿管狹窄或合并息肉的患者，ESWL的治療效果并不理想。此時應考慮選用聯合狄激光的輸尿管鏡進行對癥治療，以獲得更高的一次性結石排凈率。輸尿管鏡的應用范圍較廣，在妊娠、肥胖、患有出血性疾病和兒童科結石患者中均可應用。輸尿管鏡包括硬鏡和軟鏡兩種，在不同段的輸尿管結石中的作用各有利弊。總體而言，輸尿管軟鏡對輸尿管下段結石的處理能力較好，可觀察并處理硬鏡無法抵達的腎盞、腎盂內的結石，可聯合狄激光等其他技術做到原位碎石〔14〕。目前臨床上多使用半硬性尿管鏡，有報道指出〔15，16〕，半硬性尿管鏡對上段結石的清石率可達90%以上，但其手術失敗率高達31.8%，多由碎石上漂進入腎盂所致。本研究結果與張曉璐等〔17〕研究結論基本相符，再次驗證了輸尿管硬鏡更適用于治療輸尿管下段結石。輸尿管軟鏡的管徑較小，鏡體可彎曲，偏轉角度可達185°，可觀察到硬鏡無法抵達的腎盞，適用于處理輸尿管任一部位的結石〔18〕。本研究結果表明，輸卵管軟鏡較硬鏡對輸尿管上段結石的處理更具優勢。但值得注意的是，由于軟鏡的結構較為復雜，導致手術操作難度較大，手術時間及學習周期均較長，手術時間過長也是術后并發癥的重要危險因素，本研究中兩組術中、術后并發癥發生率差異不顯著，分析其原因可能是由于本研究術前準備較為充分，及時通過影像學家檢查排除了不宜采用輸尿管鏡碎石術治療的患者。術后住院時間可在一定程度上反映術后并發癥的嚴重程度。本研究結果提示，輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石取石術雖可有效提高結石清石率，但其手術操作復雜，學習周期較長，且術后所需恢復時間較長，容易引起并發癥，故在臨床使用此法進行治療時，需確保手術醫生具有豐富的手術經驗，注意預防院內感染的發生。SIRS指的是機體應對感染、創傷、壞死及缺氧等多種刺激或打擊所發生的全身失控性炎癥反應。SIRS發生機制較為復雜，主要包括正反饋說、細胞因子封包說等。有研究指出〔8，19〕，SIRS免疫狀態的特征性改變體現在白細胞相容性抗原DR在單核細胞的表達水平下降，將其視為代償性抗感染反應。Oduncu等〔20〕指出，患者在創傷早期便存在免疫過度激活，而過度炎癥反應是決定危重患者發生SIRS、膿毒癥關鍵。SIRS可使活化的巨噬細胞及單核細胞快速釋放IL-6、TNF-α等炎癥介質，影響免疫系統，多發生于術后72 h內。本文研究結果表明，輸尿管結石患者接受輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石取石術治療發生SIRS的風險較低。但仍有部分患者術后發生SIRS，為進一步明確提高尿管硬鏡聯合軟鏡碎石取石術的術后療效，本文分析尿管硬鏡聯合軟鏡碎石取石術時SIRS發生的風險因素結果與文獻〔21〕的結論基本一致。

綜上，輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石取石術在輸尿管上段結石治療效果更佳。針對術前因結石發熱及術前尿白細胞計數偏高的老年患者應及時根據其尿培養及藥敏結果給予抗生素治療；針對術中尿液渾濁、膿苔的老年患者，盡可能縮短手術時間，減少或避免腎盂內壓升高，積極引流等，避免并發癥發生，保證術后安全。