認知儲備對普外科全麻手術患者蘇醒期譫妄的影響研究*

湯靈宇，陳順利，陳 琪，鄭思琳△

(1.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000)

譫妄是一種急性腦功能障礙，表現為意識、注意力、認知、記憶、思維、情緒和睡眠周期紊亂，發生在麻醉蘇醒早期或麻醉復蘇室的譫妄為蘇醒期譫妄(emergency delirium，ED)，是麻醉蘇醒期的常見并發癥[1]，發生率為3.7%～45.0%[2-4]。ED不僅導致躁動、非計劃性拔管、墜床等不良事件的發生，增加麻醉蘇醒期安全風險；而且是術后譫妄的獨立危險因素，麻醉蘇醒期發生譫妄的患者具有更高的術后譫妄風險[5-6]。認知儲備(cognitive reserve，CR)由STERN[7]提出，指個體通過補償或儲備機制的神經網絡最大限度發揮腦功能的能力，即腦病理性損傷與腦功能之間的緩沖能力。CR存在個體差異，面對同樣的損傷，高CR個體能更有效地調動神經網絡形成代償，維持正常認知功能[8-9]。因此，CR或可作為術后認知不良的預測及預防手段[10]。目前關于CR對普外科全麻患者ED影響的研究甚少，本研究經傾向得分匹配法消除混雜因素后探索CR對ED的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2021年5-8月西南醫科大學附屬醫院普外科擇期全麻手術患者為研究對象。(1)納入標準：①年齡≥18歲；②普外科全身麻醉手術患者；③受教育年限≥5年。(2)排除標準：①術前存在認知障礙或者精神疾??；②語言、視力、聽力障礙患者；③文盲；④術前存在嚴重感染或者重大疾病，合并其他重要臟器功能異常者；⑤阿片類藥物及乙醇依賴史。本研究經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準(倫理號為：KY2021144)。

1.2方法

1.2.1臨床資料 人口統計學和手術信息(性別、年齡、焦慮抑郁、睡眠、血壓、體溫、手術時間、術中失血、術中低體溫、術中高血壓、術中低血壓、是否留置尿管、麻醉恢復室疼痛評分)。使用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[11]評估患者術前焦慮情況；使用匹茲堡睡眠質量指數問卷(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[12]評估睡眠，使用視覺模擬疼痛評分量表(visual analogue scale，VAS)[13]進行恢復室疼痛評分；術中血壓變化超出基礎值的20%為高/低血壓；體溫低于36 ℃為術中低體溫。術前1 d采集患者基本信息，術后翻看麻醉記錄獲取患者手術相關信息。麻醉復蘇室譫妄和疼痛的評分由復蘇室護士獨立進行，評估者不知患者組別情況。

1.2.2分組 術前采集CR參數，包括教育、職業、認知能力、智商[14]。將CR 4個指標綜合得分按中位數水平(156.5分)分為高認知儲備組和低認知儲備組。教育得分為受正規教育時間加職業培訓等非正規教育時間(年)。職業得分參照認知儲備指數問卷[15](cognitive reserve index questionnaire，CRIQ)：職業得分=職業水平×工作時間，工作時間以5年為單位，工作分類從高到低5個水平，記錄所有有償工作。使用蒙特利爾認知評估量表[16](montreal cognitive assessment,MOCA)評估認知能力，其得分為認知能力分數。受教育時間≤12年，則加1分，考慮西部地區城鄉差異，城市居住者≥26分為正常，農村居住者≥24分為正常，滿分為30分。韋氏成人智力量表[17](Wechsler adult intelligence scale，WAIS)詞匯測試得分為智商分數；從第4組詞開始，完全理解記2分，模糊理解記1分，完全不理解記0分，滿分為80分。

1.2.3麻醉方法 入手術室開放靜脈通道，監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數值，患者均實施靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導：芬太尼 3.0 μg/kg、丙泊酚 2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 靜推；插管后接麻醉機控制呼吸，氧流量為2 L/min，術中吸入七氟醚(濃度 2%～4%)、靜脈泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)維持，腦電雙頻指數值維持在 40～60，根據手術時間長短間斷給予肌松藥，術中根據血流動力學監測值調整輸液量及輸液速度。手術結束前逐漸減淺麻醉至停藥，意識和自主呼吸恢復良好，拔管轉入麻醉恢復室。

1.2.4譫妄評估 入麻醉恢復室10、20 min，出麻醉恢復室時用ICU意識模糊評估量表(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[18]評估譫妄。譫妄的評估分兩步進行，首先使用鎮靜躁動評估量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)進行意識的評估，得分≥-3分者，使用CAM-ICU進行譫妄評估；若RASS得分為-4分或-5分停止評估(患者無意識)；特征1+2+3或1+2+4為譫妄陽性。

2 結 果

2.1PSM前、后兩組人口統計學及手術信息 本研共納入220例患者，高認知儲備組110例，低認知儲備組110例。兩組患者焦慮抑郁、睡眠、手術時間、術中失血、疼痛、尿管、術中高血壓、術中低血壓、術中低體溫比較，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、性別差異有統計學意義(P<0.05)，表明兩組數據不均衡，見表1。

將以上全部變量作為匹配因素，按照1∶1匹配，PSM后從220例患者中匹配96對，得到192例樣本數據。匹配后兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明混雜因素得到消除，見表1。

表1 PSM前后兩組人口統計學及手術信息

組別焦慮抑郁(x±s,分)PSM前PSM后睡眠(x±s,分)PSM前PSM后低認知儲備組7.39±1.397.54±1.374.58±1.144.58±1.17高認知儲備組7.71±1.407.68±1.374.66±1.164.68±1.20t/χ2-1.694-0.685-0.527-0.549P0.0920.4940.5990.584

組別手術時間(x±s,min)PSM前PSM后術中失血(x±s,mL)PSM前PSM后低認知儲備組124.00±84.39123.65±83.7762.88±106.0763.80±110.49高認知儲備組128.35±88.90128.94±88.5461.91±124.1258.43±119.06t/χ2-0.372-0.4250.0620.324P0.7100.6710.9500.746

組別疼痛評分(x±s,分)PSM前PSM后PSM前尿管[n(%)]是否PSM后尿管[n(%)]是否低認知儲備組1.04±0.621.02±0.6283(37.7)27(12.3)72(37.5)24(12.5)高認知儲備組1.07±0.591.05±0.5977(35.0)33(15.0)69(35.9)27(14.1)t/χ2-0.447-0.3600.8250.240P0.6550.7190.3640.624

組別PSM前術中高血壓[n(%)]是否PSM后術中高血壓[n(%)]是否PSM前術中低血壓[n(%)]是否低認知儲備組6(2.7)104(47.3)5(2.6)91(47.4)9(4.1)101(45.9)高認知儲備組4(1.8)106(48.2)4(2.1)92(47.9)6(2.7)104(47.3)t/χ20.4190.1770.644P0.5170.7330.422

組別PSM后術中低血壓[n(%)]是否PSM前術中低體溫[n(%)]是否PSM后術中低體溫[n(%)]是否低認知儲備組7(3.6)89(46.4)9(4.1)101(45.9)8(4.2)88(45.8)高認知儲備組6(3.1)90(46.9)6(2.7)104(47.3)5(2.6)91(47.4)t/χ20.0830.6440.743P0.7740.4220.389

2.2兩組患者ED發生情況比較 將匹配后的數據進行分析，結果顯示高認知儲備組有7例(7.3%)發生ED，低認知儲備組有33例(34.4%)，高認知儲備組的ED發生率低于低認知儲備組，差異有統計學意義(χ2=21.347，P<0.05)。

2.3ED影響因素的logistic回歸分析 二分類資料變量賦值為：是=1，否=0；男=1，女=0。結果顯示：ED風險隨著CR分數(OR=0.951，P<0.05)的增高而減少；隨著年齡(OR=1.063，P<0.05)和手術時間(OR=1.007，P<0.05)的增加而增加，見表2。

表2 ED影響因素的logistic回歸分析(n=192)

3 討 論

3.1ED的發生受多種因素的影響 ED為全麻蘇醒期常見并發癥，常表現為激惹躁動、注意力不集中和思維混亂，對患者蘇醒期安全及圍手術期大腦健康構成威脅[5]，識別ED影響因素至關重要。神經遞質假說認為多巴胺增多，兒茶酚胺和皮質激素釋放，導致神經遞質失衡，是譫妄神經行為表現的基礎[19]。ED受多種因素的影響，高齡、認知功能障礙、營養不良等自身基礎狀態是譫妄的內在因素；疼痛、感染、手術時間等是譫妄的誘發因素[5,19-20]。本研究發現，傾向性得分匹配控制混雜因素后ED的發生率為20.8%，高認知儲備組ED發生率低于低認知儲備組；ED風險隨著CR分數的增高而減少；隨著年齡和手術時間的增加而增加。

3.2CR對ED的影響 RISTESCU等[9]的研究表明，CR是ED的重要影響因素，高CR個體ED發生率顯著低于低CR個體，與本研究結果一致。CR可通過補償機制來緩沖病理性腦結構退化，抵消或減少疾病對認知功能和相關臨床癥狀的影響[21]。腦儲備理論認為擁有更多的神經元和突觸，可以更有效延緩大腦認知功能損傷；CR是腦儲備的理論補充，高CR個體比低CR個體能更好地應對年齡或病理相關的腦變化，保持較好的認知功能[22]。當CR降低，機體應對強烈而持續的應激源時代償能力下降，更易出現神經遞質失調、腦細胞能量代謝障礙及炎性細胞因子釋放增多，引發大腦功能紊亂而發生ED[23-24]。

對健康成人大腦結構和功能的MRI測量表明，CR可調節大腦活動和認知網絡的結構和功能，這些網絡負責健康成人的復雜認知功能[25]。CR存在個體差異，與個人的生活經歷、教育、職業、認知活動、智力、社會經濟地位等相關，在面對同樣程度的腦神經損傷時，高CR者比低CR者更耐受損傷[14]。SCOTT等[23]的研究表明，經歷髖關節置換術的高CR患者術后認知障礙的發生率低于低CR的患者，高CR個體在術后能更好地維持認知功能。IRINA等[26]發現術前認知正常的老年癌癥患者比術前存在認知障礙的低CR患者，具有更低的術后譫妄風險。而且，高CR與較低譫妄發生率及嚴重程度相關[27]。CR具有可塑性，有氧運動利于保持神經元的結構完整性和腦容量，而認知刺激活動可加強神經回路的功能和可塑性，二者均可提高CR[28]。從神經科學的角度來看，CR為ED的預防提供了新思路。

因此，CR可以作為ED的預測和預防因子，醫務人員可以通過評估患者CR情況篩選出高危患者，對低CR者給予密切觀察和早期識別，采取綜合預防措施，減少ED的發生或發展。

3.3年齡對ED的影響 高齡是ED的獨立危險因素[1]，隨著年齡的增長，腦功能下降，腦組織退行性病變，腦內膽堿能神經廣泛退化，乙酰膽堿和突觸前膽堿受體逐漸減少。同時，老年患者腦血流緩慢，麻醉劑代謝能力減弱，可能出現腦細胞代謝紊亂，導致ED[6]。本研究結果顯示患者年齡越大ED風險越高，與聶彬等[3]的研究一致。對老年患者應建立早期預警，加強ED的評估與預防，使其平穩度過麻醉恢復期。

3.4手術時間對ED的影響 本研究發現，手術時間是ED 的危險因素，手術時間越長，患者發生譫妄的概率越高?？赡苁且驗槭中g時間越長，對機體創傷越大，會增加術后感染的風險；手術需要更長的機械通氣時間和麻醉藥物來維持機體麻醉狀態，影響患者的呼吸和循環，導致ED的發生[6]。手術醫生、護士及麻醉醫生均應增強自己的專業知識和技能，并做好充分的術前準備，積極配合手術，盡量縮短手術時間。同時推進手術室亞專科的建設，構建專業化的手術團隊，以嫻熟的技術保證手術順利開展。

3.5其他因素對ED 的影響 疼痛是術后譫妄的重要誘發因素，神經遞質假說認為疼痛引起交感神經興奮，多巴胺增多，兒茶酚胺和皮質激素釋放，導致神經遞質失衡，是譫妄神經行為表現的基礎[19]。但本研究中絕大多數為腔鏡微創手術，傷口小，且術畢傷口處使用羅哌卡因局部鎮痛，在恢復室疼痛并不明顯，VAS評分大多在3分以下，不足以引起ED。此外，ASSEFA等[4]的研究表明靜脈麻醉、術中出血量、術前焦慮、術中低體溫與ED顯著相關，但本研究未得出這樣的結果，可能是由于本研究中的病例均采用靜吸復合麻醉，術中常規保溫；醫院麻醉及護理常規、譫妄評估工具、研究地區人群的不同，使研究結果存在差異。

有研究發現，ED發生率高于術后譫妄發生率[2,29]，可能與麻醉恢復室環境封閉，麻醉藥物殘留、得不到社會心理支持、心電監護儀噪聲、強烈的燈光刺激有關。未來可針對相關可控因素，采取相應措施減少ED的發生。

3.6局限性 本研究的不足之處在于只納入了普外科手術患者，不能全面覆蓋所有手術患者，且為單中心研究、樣本量小，影響了本研究結果的外推性，未來需擴大樣本量，進行多中心研究，探索CR對ED的影響。

CR是ED的保護因素，高CR個體ED發生率顯著低于低CR個體；年齡、手術時間是ED的危險因素。醫務人員術前應評估患者的認知情況，對低CR患者加強譫妄的評估和預防，尤其是高齡低CR的大手術患者，積極采取措施預防ED的發生，維護圍術期大腦健康。