神經重癥病房血管內導管相關性血流感染的病原菌分布及耐藥分析

吳夢瑩，楊 謙，楊 娟，楊燕文△

(1.寧夏醫科大學總醫院,寧夏 銀川 750004；2.寧夏銀川市中醫院，寧夏 銀川 750004)

在日常診療過程中，血管內置管尤其在重癥監護室是一種非常重要的處置手段。隨著醫學的不斷發展，導管的種類和數量也隨之增多，比如有外周留置針、用于外周靜脈切開和動脈插管的外周導管，有多用途或多腔中心靜脈導管和用于動脈漂浮及血液透析的短期放置的中心靜脈導管，還有長期放置的中心靜脈導管，包括經外周靜脈穿刺中心和皮下植入式輸液港的中心靜脈導管[1-2]。然而，導管引起的并發癥也隨之增加，比如機械損傷、感染、血栓形成，這顯著增加了患者病死率、患者住院間以及治療費用[3-4]。因此，為提高患者的治愈率及降低醫療成本，本研究分析了本院血管內導管相關性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI) 85例病例相關資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取神經重癥病房(neurointensive care unit，NCU) 2020年1月至2021年12月78例患者為研究對象，這些患者的共同特點是帶有深靜脈導管，導管多留置于頸內靜脈或者鎖骨下靜脈，或者拔除血管內導管48 h內出現敗血癥，患者會表現為發熱(多為間歇性發熱)，甚至體溫可以高達39 ℃以上，也會伴有寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源，留取血培養和導管接頭處進行微生物培養，培養出的致病菌種類相同且藥敏試驗結果相同。

1.2方法 采集患者導管頭和外周靜脈血液樣本，培養陽性的標本嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》，采用法國梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定/藥敏儀進行菌株鑒定。按照2019年美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準對藥敏試驗的結果進行判定。制訂統一調查記錄表，回顧性分析患者性別、年齡、基礎疾病、病原菌分布及耐藥性等。

1.3診斷標準 依據《血管內導管相關感染預防與控制指南》診斷標準[5]。臨床診斷標準(符合下列情況之一)：(1)靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑；(2)沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑(除理化因素所致外)；(3)經血管介入性操作，發燒體溫大于38℃，寒戰或低血壓，無其他原因可解釋。血流感染實驗室診斷： (1)保留導管的情況下采集2套血培養，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內，2份血源的采血時間應接近且同時送檢，如果2套血培養都是陽性且致病菌相同，或者在此基礎上導管較外周報陽時間快120 min皆診斷為CRBSI；(2)不保留導管的情況下從獨立外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態下取出導管，剪下導管尖端5 cm或近心端，送細菌培養。如果導管尖端和外周靜脈血培養陽性(一套陽性，另一套陽性或者陰性)，則診斷為CRBSI；

2 結 果

2.1患者資料 本組研究對象中，男42例，占53.85%；女36例，占46.15%；年齡24～79歲，48例年齡>60歲，30例年齡≤60歲。原發病包括腦干出血、重癥肺炎、蛛網膜下腔出血、顱腦損傷等。

2.2病原菌分布 78例患者共檢出85株病原菌，74例患者培養出單株菌，4例患者培養出2株菌，其中金黃色葡萄球菌2株、鮑曼不動桿菌2株、表皮葡萄球菌2株、大腸埃希菌和白念珠菌各1株，1例患者培養出3株菌，分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和溶血葡萄球菌。革蘭陽性菌占38.82%，全部為葡萄球菌屬，革蘭陰性菌占55.29%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為主，分別占15.29%、14.12%和11.76%，真菌占5.89%。見表1。

表1 血流感染患者分離病原菌的分布構成比(n=85)

2.3耐藥率 革蘭陽性菌對呋喃妥因、利奈唑胺、替加環素、萬古霉素的耐藥率均為0，對大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮和四環素類抗生素的耐藥率較高，對青霉素和苯唑西林全部耐藥；革蘭陰性菌中腸桿菌科對頭孢曲松、哌拉西林、復方新諾明和環丙沙星的耐藥率在90%及以上，非發酵菌中的鮑曼不動桿菌為泛耐藥；本組真菌占5.89%，均為假絲酵母菌屬感染，均表現出對藥物良好的敏感性，耐藥率均為0。見表2、3。

表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

續表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

近年來，由于NCU患者血管內導管使用的增加，CRBSI也隨之增多。作為血流感染的原因之一，CRBSI導致患者病死率及住院費用的增加、住院時間的延長[6-7]。因此，對于NCU患者CRBSI的研究也更加緊迫。本組資料顯示，CRBSI的病原菌中革蘭陰性菌較革蘭陽性菌的比例高，分別為55.29%和38.82%，真菌的比例較小，占5.89%，這與葉飛等[8]的研究結果有所不同，其研究結果革蘭陽性菌的占比較革蘭陰性菌高，但是真菌占比相差不大。革蘭陰性菌中前三位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動菌，革蘭陽性菌中全部為葡萄球菌，主要為金黃色葡萄球菌，均是醫院感染的主要致病菌。

從表2中可以看出，導致CRBSI的革蘭陽性球菌均為葡萄球菌，分別為金黃色葡萄球和凝固酶陰性葡萄球菌，均為耐甲氧西林的葡萄球菌，甲氧西林是一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，耐甲氧西林的葡萄球菌除了對甲氧西林耐藥以外，對其他所有與甲氧西林相同結構的β-內酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，其耐藥機制主要表現為作用靶點的改變或者靶點與抗生素的親和力降低[9]。另外，細胞膜蛋白的改變和質粒介導的外排泵也會導致耐藥的產生。凝固酶陰性葡萄球菌是一種機會致病菌，主要來源于皮膚及創面，更易黏附在塑料制品表面，形成管道表面的優勢菌，從而引發感染，如果患者皮膚表面和培養瓶瓶口消毒不徹底，這種菌株的檢出率就會增加。因此，做好消毒工作尤為重要。凝固酶陰性葡萄球菌還會產生一種細胞外的多聚糖黏液，這種物質可以在置管期間幫助細菌抵抗宿主的防御機制，降低對抗菌藥物的敏感性，增強細菌的致病性[10]。從表2中可以看出，革蘭陽性菌對于大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮和四環素類抗生素的耐藥率均較高，表現出其廣譜耐藥性。但從統計的數據來看，其對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素敏感性好，近年來沒有發現對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌，與趙玉杰等[11]研究結果一致，可作為首選藥物。

導致CRBSI革蘭陰性菌中主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌，這幾種菌也是院內感染的主要細菌。除此之外，陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌也有檢出。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對于頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率較高，主要是因為產生ESBLs。ESBLs是一類能水解青霉素類、頭孢菌素類以及單環類抗生素的β-內酰胺酶，其活性能被某些β-內酰胺酶抑制劑所抑制[12]。能夠產生ESBLs的細菌可對上述多種抗生素產生耐藥。從表3中可以看出，檢出的這幾種菌對頭孢類和氨曲南的耐藥率都非常高，加之抗生素的濫用對于喹諾酮類的抗生素耐藥率也較高，可用加酶抑制劑類抗菌藥物和碳青酶烯類藥物來治療。在感染的革蘭陰性菌中還檢出了2株耐碳青酶烯的腸桿菌科細菌，即為CRE。CRE是對碳青酶烯類抗生素產生了耐藥性。碳青酶烯類抗生素通常是在其他抗生素失效時用于治療嚴重感染的最后手段。這些微生物被稱為“噩夢細菌”，因為它們對幾乎所有可用的抗生素都產生了抗藥性，這使得CRE感染難以治療，而且可能致命。由于CRE的感染呈上升趨勢，對于CRE的研究也越來越多。CRE的耐藥機制主要是產生了碳青酶烯酶，在產生ESBLs/AmpC的同時膜通透性降低且外排泵過度表達是其產生耐藥的另一個機制[13]。由于抗生素的濫用，非發酵菌對于亞胺培南的耐藥率也越來越高，尤其是鮑曼不動桿菌，由于其極易對各種消毒劑和抗菌藥物產生耐藥性，對于重癥患者威脅很大，研究中檢出的鮑曼不動桿菌均表現為泛耐藥，僅對1～2種抗菌藥物敏感，主要是替加環素和多黏菌素，故用藥時應聯合用藥。沒有檢出對亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌，但也有2株銅綠假單胞菌表現為多重耐藥，這與蔡璇等[14]報道的銅綠假單胞菌除了對亞胺培南敏感外，也會對其他抗生素有不同程度的耐藥研究結果一致。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

本組真菌占5.89%，均為假絲酵母菌屬感染，均表現出對藥物良好的敏感性。一旦發生念珠菌血癥應立即拔除導管，因為保留感染的導管會導致菌血癥的發生率和病死率持續顯著增加，及時拔除導管不僅可以縮短念珠菌血癥的時間降低病死率，還可以提高抗真菌治療的效果，同時應進行導管尖端與血液樣本的定量或半定量培養。在決定CRBSI的治療時，是否需要拔管是最重要的決策。由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有嚴重基礎疾病或免疫障礙者伴有導管相關性并發癥者應立即拔管。由低毒力病原菌引起的無并發癥CRBSI常不引起深部感染，對抗菌藥物有效者可不拔管[15]。CRBSI的抗菌治療如果在細菌培養獲得結果之前，盡可能覆蓋可疑致病菌降階梯治療。明確感染病原體后，針對病原體使用藥物，抗生素反應好，無并發癥者用10～14 d。對于2種或者2種以上病原菌，先判斷是否需要拔管，再針對病原菌進行抗生素治療。同時還可以給予支持治療、營養治療等[16]。

CRBSI的外在危險因素有導管留置時間的長短、導管留置的部位、醫護人員因素、導管的選擇、是否靜脈高營養治療和敷料的選擇。內在的危險因素包括：年齡、自身免疫功能、營養狀態、是否合并糖尿病和原發疾病的嚴重程度[17]。由于NCU患者基礎疾病多、住院時間長,如果導管置入時間長、穿刺部位的選擇不佳、反復穿刺概率高和護理不到位都會成為導管相關性血流感染的易感因素[18]。研究表明，皮膚定植菌、輸液接頭污染、輸入污染的液體和遠處感染的血流播散是導致CRBSI的主要途徑[19]。除此之外，還有皮膚消毒不徹底、未經消毒的手與導管或導管處皮膚頻繁接觸等原因。因此，醫護人員嚴格執行手部衛生和控制醫院感染尤為重要。預防CRBSI的關鍵所在是控制好感染源和切斷感染途徑，預防CRBSI的套餐行動包括：置管前的預防、最大化無菌屏障、手衛生、健康教育、醫護人員的培訓和置管后的預防。另外，患者自身免疫力低下，代謝能力低下，生理功能減退，合并有多種慢性疾病，住院時間長等也使感染的危險性增大。對于年老體弱，尤其是患有糖尿病、惡病質等免疫力極差的患者，應加強基礎疾病的治療，注意保護和提高機體免疫力。