兒童腎母細胞瘤與腎細胞癌的超聲圖像比較分析

馮 婷，陸雙泉，周建敏

(蘇州大學附屬兒童醫院超聲科，江蘇 蘇州 215000)

腎母細胞瘤是兒童最常見的原發于腎臟的惡性腫瘤[1]，占小兒惡性腫瘤的70%～80%，主要來源于胚胎殘留組織和中胚層，由未成熟的細胞突變而成。腎細胞癌發生在兒童比較少見，約占兒童腎臟腫瘤的2%～6%[2]，主要來源近曲小管的上皮細胞，但最近幾年發現其發病率有上升的趨勢[3]。超聲由于其可操作性及安全性，成為小兒腎臟檢查的首選，特別是高頻超聲可以放大病灶，清楚顯示病灶與腎臟組織的關系。腎母細胞瘤與腎細胞癌在超聲表現上存在一定的重疊，診斷時易出現混淆，通常超聲只能發現病變，難以正確定性診斷。本研究收集了2015年5月至2022年4月在本院進行超聲檢查，通過手術、病理證實的腎母細胞瘤及腎細胞癌患兒共45例，對2種疾病的超聲圖像特征進行比較分析，為兩種疾病的診斷提供一些思路。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性收集2015年5月至2022年4 月在本院進行超聲檢查，并經手術及病理檢查，確診為腎母細胞瘤和腎細胞癌的患兒，共發現45例，其中1例為雙側腎母細胞瘤，其余均系單側、單發病灶，其中腎母細胞瘤37例，腎細胞癌8例。腎母細胞瘤患兒檢查時年齡0.1～11.0歲，中位年齡1.6歲，腎細胞癌患兒檢查時年齡1.5～12.0歲，中位發病年齡7.0歲。本研究中兒童腎母細胞瘤 21例因出現無癥狀的腹部腫塊，腹部呈不規則膨隆就診，5例出現腹痛伴血尿的發生，還有11例經過常規體檢發現，其中3例有高血壓征象。兒童腎細胞癌其中5例常規體檢發現，3例出現血尿，這8例均有不同程度的低熱、貧血等全身癥狀。本研究為回顧性研究，研究對象均在檢查前知情告知。

1.2超聲檢查 患兒均在安靜休息狀態下進行檢查，不配合患兒提前進行水合氯醛灌腸，平臥于檢查床。患兒取仰臥位，雙下肢呈自然伸直狀態，充分暴露腹部。探頭橫置、縱置左右腰部，超聲診斷儀器采用Philips IU Elite 及東芝aplio400的凸陣探頭(頻率C 5～8 MHz)和線陣探頭(頻率L1 2～5 MHz)，二維超聲采集兩側腎臟的橫斷面、縱斷面，輸尿管、膀胱、腹腔淋巴結及大血管，隨后加用彩色多普勒模式，分別對以上各個器官采集血流信號。

1.3超聲采集指標

1.3.1瘤灶大小及分布 測量腎臟腫瘤大小，記錄瘤灶位于左/右腎臟的相對位置。

1.3.2瘤灶回聲 以正常腎臟實質回聲作為標準回聲，通過對比病灶及腎臟實質回聲的不同，將病灶劃分為無回聲、低回聲、等回聲、高回聲及強回聲進行記錄。

1.3.3瘤灶構成成分 根據病灶的內部成分，劃分為囊性病灶、囊實性(包括囊性為主或實性為主)病灶、實性病灶3 種。

1.3.4瘤灶血流分布 根據彩色多普勒顯示瘤灶內部血流分布的稀疏可劃分為點狀型、星條狀型、血管豐富型。

2 結 果

2.1腫瘤位置 腎母細胞瘤：雙腎1例，左腎23例，右腎13例；腎細胞癌：左腎5例，右腎3例。

2.2腎母細胞瘤與腎細胞癌腫瘤大小 腎母細胞瘤瘤體最大151 mm×102 mm×69 mm，最小72 mm×50 mm×72 mm；腎細胞癌瘤體最大112 mm×76 mm×67 mm，最小40 mm×26 mm×25 mm。

2.3腎母細胞瘤與腎細胞癌腫瘤回聲表現 腎母細胞瘤首先以混雜實質回聲伴數量不等的小囊最多見(16/37)，實質部分較多，中央可見多個無回聲；其次為實性較均勻的等回聲(16/37)，質地比較致密，可出現點狀鈣化(4/37)；第三以高回聲為主的實質腫瘤(3/37)；第四以低回聲為主的實質腫瘤(1/37)；第五比較少見(1/37)，以囊性為主實性成分很少，囊壁比較薄，腫瘤內部有多個不規則分隔，呈蜂窩樣改變，局部囊壁可有不規則增厚或局部可見結節樣回聲突入囊腔。腎細胞癌以實性高回聲特征最多見(6/8)可見不光整的強回聲邊緣線，周邊可有聲暈，內部回聲不均勻，其次以囊性為主(2/8)，可見單個大囊，有的可見分隔，囊壁局部可見少量實質回聲。

2.4腎母細胞瘤與腎細胞癌血流表現 腎母細胞瘤血供多不豐富，多表現為星條狀血流，少見血管豐富型血流，血流信號出現在實質部分或者囊壁上；腎細胞癌以星條型血流最常見。

2.5腎母細胞瘤與腎細胞癌轉移情況 腎母細胞瘤中有1例發現下腔靜脈內出現瘤栓，1例同側腎靜脈內出現瘤栓，3例發生肺轉移，2例發生肝轉移，1例出現后腹膜淋巴結轉移。腎細胞癌未出現淋巴結轉移。

2.6腎母細胞瘤與腎細胞癌的病理分型 腎母細胞瘤：蘇木精-伊紅染色(HE)顯示，10例以胚芽組織成分為主，其間有間葉組織分隔(以纖維組織及平滑肌組織成分為主)，27例混合型，以胚芽及早期上皮樣成分為主。腎細胞癌：3例以胞漿透明的癌細胞呈乳頭狀排列為主，乳頭中心可見纖維血管軸心伴較多炎細胞浸潤，部分癌細胞脫落浸潤腎盂，間質內可見壞死及鈣化小體結構。5例胞漿充滿嗜酸性顆粒的癌細胞呈實性巢索狀、腺管狀排列，小灶區域可見透明癌細胞排列成不典型乳頭狀結構，未見纖維血管軸心及鈣化小體結構。

2.7超聲結果統計分析 由表1可知，兒童腎母細胞瘤和腎細胞癌在性別上差異無統計學意義(P=0.694)，兩者發病的年齡(P=0.001)、腫瘤大小(P<0.001)差異有統計學意義，部分類型的腎母細胞瘤與腎細胞癌內部圖像存在一定差異(P<0.001)。腎母細胞瘤形態為類圓形或分葉狀，可見包膜，境界比較清楚，常突出腎外，可見殘腎與瘤灶呈“抱球征”，或可稱“新月”腎，腫瘤巨大時，可侵犯整個腎臟，可用高頻超聲放大組織，可見殘存的菲薄的腎皮質，見圖1A。腎母細胞瘤亦可表現為巨大的多房囊性結構，囊壁較薄，見圖1B。腎細胞癌超聲檢查最主要的表現為較小的瘤灶，一般為等回聲或稍高回聲，限于腎輪廓內，腎癌細胞來源于近曲小管的上皮細胞，多數瘤體較小，限于腎臟輪廓內，侵犯腎盂多見，見圖2。

表1 超聲結果統計分析

續表1 超聲結果統計分析

注：A為5歲男孩右腎內98 mm×73 mm×84 mm高回聲團(M)伴多個大小不等的無回聲區(箭頭所示)，周邊見少許正常的腎臟組織(RK)；B為3歲女孩右腎區110 mm×74 mm×95 mm的囊性包塊(M)，可見分隔，實質部分很少，未見正常的腎臟組織聲像。圖1 兒童腎母細胞瘤的超聲圖像

注：A為9歲男孩左腎內58 mm×65 mm×69 mm實性高回聲團(M)伴多個大小不等的無回聲團；B為12歲男孩左腎內類圓形43 mm×36 mm×38 mm高回聲團，境界尚清(箭頭所示)；C為10歲女孩左腎75 mm×67 mm×65 mm囊實性包塊，以囊性為主(M)，實質部分呈高回聲，腎臟中下極顯示尚可(LK)。圖2 兒童腎細胞癌的超聲圖像

3 討 論

腎母細胞瘤是最常見的兒童腎臟原發惡性腫瘤，占兒童腎臟腫瘤的95%[4]。本研究中的腎母細胞瘤發病年齡為0.1～11.0歲，中位年齡1.6歲，腎細胞癌的發病年齡為1.5～12.0歲，中位年齡為7.0歲，發病年齡與文獻中的數據(中位年齡6.1歲)差不多[5]。既往文獻曾報道，腎母細胞瘤瘤體普遍較大，中位直徑約12 cm，類似球形[6]。本研究將兩組腫瘤長、寬、高進行對比分析,結果顯示腎母細胞瘤組腫瘤與腎細胞癌組差異有統計學意義 (P<0.001)。 腎母細胞瘤一般呈膨脹性生長，往外可累及周圍間隙和相鄰器官，往內可進入腎內血管、腎竇內以及淋巴管，并且該疾病發展迅速，惡性程度高，有些患兒還會發生精索靜脈曲張。如果腫瘤經腎盂往輸尿管發展，則腎母細胞瘤患者會出現梗阻、血尿等情況；如果侵入下腔靜脈、腎靜脈，則會引發瘤栓；如果發生血行轉移，比如，肺轉移和肝臟轉移[7]。本研究腎母細胞瘤患兒中，出現了1例下腔靜脈瘤栓，1例同側腎靜脈內瘤栓，3例發生肺轉移，2例發生肝轉移，1例出現后腹膜淋巴結轉移。

腎母細胞瘤的位置一般位于腎臟的一極[8]，形態為類圓形或分葉狀，可見包膜，境界比較清楚，常突出腎外，可見殘腎與瘤灶呈“抱球征”，或可稱“新月”腎；腫瘤巨大時，可侵犯整個腎臟，可用高頻超聲放大組織，可見殘存的菲薄的腎皮質。腎母細胞瘤亦可表現為巨大的多房囊性結構，囊壁較薄。腎細胞癌超聲檢查最主要的表現為較小的瘤灶，一般為等回聲或稍高回聲，限于腎輪廓內。本研究中出現1例患者超聲檢查局限于腎盂內，呈等回聲，回聲尚均勻，術前超聲考慮為腎細胞癌，病理證實為腎母細胞瘤；也有表現為瘤體比較大，呈低回聲，囊實性，特別是以囊性為主，瘤體較大，與囊性的腎母細胞瘤圖像差異細微，還有一種是腎外型，臨床上比較罕見，本研究中沒有出現。據其他文獻報道，腫瘤一般在后腎或中腎殘余物中開始生長，位于盆腔內[9]。腎癌細胞來源于近曲小管的上皮細胞，多數瘤體較小，限于腎臟輪廓內，侵犯腎盂多見，所以首發癥狀以血尿為主。腎母細胞瘤和腎細胞癌的主要治療方法是手術[10]，腫瘤分期是影響預后的主要因素，分期級別越低，患者預后越好。早期發現、早期診斷可以提高患兒的生存率。腎母細胞瘤是預后相對較好的惡性腫瘤之一，手術完整切除并輔以規律化療，一般不易復發；腎母細胞瘤病理組織可見胚芽為主型，其間有間葉組織分隔(以纖維組織及平滑肌組織成分為主)及混合型(胚芽及早期上皮樣成分為主，含有小管樣結構)[11]。腎細胞癌的病理檢測比較復雜，診斷比較難，需要TFE3基因檢測來確定病理類型，腎細胞癌的腫瘤分期是影響預后的主要因素，12歲以下的腎細胞癌預后較好，一般不需要放、化療，只需超聲隨診。當然還有一些腎臟其他種類的種類需鑒別，比如與腎上腺來源的神經母細胞瘤相鑒別，神經母細胞瘤內鈣化較腎母細胞瘤含量較多，一般對腎臟只是擠壓推移作用，體積巨大的神經母細胞瘤可跨越脊柱中線[12]；與腎臟錯構瘤鑒別，錯構瘤主要由平滑肌、脂肪和異常血管混合組成，超聲表現為瘤體內不高回聲，輪廓線較為清楚，邊緣較圓滑，無周圍組織壓迫征象，內部血流信號不明顯[13]。合并感染的腎囊腫也是需要鑒別的，一般表現為囊壁均勻性略增厚，囊內透聲欠佳，可見比較均勻的點狀稍高回聲，囊壁后方回聲有增強，囊壁上一般無血流信號，若是出現發熱、腰痛等感染癥狀，對疾病診斷有一定幫助。

其實CT和MR在對腎母細胞瘤和腎細胞癌的診斷也會起到一定作用，CT對腎母細胞瘤的研究非常詳細地介紹了腎母細胞瘤在CT和MR上的影像表現，但是由于輻射和麻醉還是對嬰幼兒有一定的危害，還是建議以超聲為主。徐紅[14]在綜述中提到了兒童超聲造影對兒童腎臟腫瘤的作用，超聲造影不僅可以準確顯示病變大小和血流情況，還可測量液化壞死范圍，能更好地評估治療效果，現在還沒有大量展開，未來將是一個發展前景。

綜上所述，腎母細胞瘤和腎細胞癌在超聲圖像中表現多樣[15]；腎母細胞瘤典型表現為體積巨大，回聲混雜伴有數個不等的囊腔，實質部分出現星點狀或條狀血流信號，診斷特異性高；腎細胞癌在超聲圖像內顯示局限于腎實質內，呈高回聲，高回聲內出現血流信號，診斷特異性較高[16]，但當兩者體積較大時，囊性成分為主時，診斷比較困難，可以結合發病年齡和瘤體大小作出一定判斷。目前，對腎母細胞瘤研究比較多，而對腎細胞癌只是小規模的病例研究[17]，缺少多中心和更成熟的研究，以及長期隨訪資料，可以通過超聲造影發現兩者更多的差異，本研究不足之處在于腎細胞癌病例較少，以后出現更多病例時可以再進行分析。