探討ROC曲線評估ACR TI-RADS評分法診斷甲狀腺良惡性結節效能

程祥勇，謝芳玲，李 晨，蘭 英，辛華博，龔晶晶，王 盼

(九江市171醫院特診科，江西 九江 332000)

甲狀腺結節發病率在4%～8%[1]，隨著高頻超聲分辨率的不斷提高，超聲能檢測出直徑僅幾毫米的甲狀腺結節，已成為甲狀腺影像檢查的首選方法。以往甲狀腺結節超聲診斷結果受醫師主觀因素較大，診斷質量參差不齊。隨著2017年版北美放射學會甲狀腺影像和數據報告系統(ACR TI-RADS)的頒布，進一步規范了甲狀腺結節超聲描述術語，使得不同醫院、不同年資醫師診斷一致性更高，因此ACR TI-RADS在臨床上得到了廣泛應用。本文回顧分析了379個甲狀腺結節賦值評分并與病理結果相對照，旨在初步探討ACR TI-RADS評分法在鑒別甲狀腺良惡性結節中的效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年11月至2021年12月來本科室就診的286例患者共379個甲狀腺結節作為研究對象，均由超聲引導下穿刺活檢或手術獲得病理結果。患者中男153例，女133例；年齡18～71歲，平均(42.6±11.2)歲；病灶直徑0.5～4.1 cm,平均(1.82±0.96)cm，其中良性結節248個，包含結節性甲狀腺腫135個、濾泡性腺瘤98個、橋本氏結節8個、亞甲炎7個；惡性結節131個，包含乳頭狀癌113個，濾泡狀癌17個，髓樣癌1個。納入標準：患有甲狀腺結節且有完整的臨床資料。排除標準：完全囊性結節、有甲狀腺手術病史或放療病史、有嚴重心肺等基礎疾病不能耐受手術或穿刺患者。

1.2儀器與方法 采用美國GE公司生產的LOGIQ E9、vividE9彩超機，使用ML6-15、11L高頻探頭。檢查前囑患者取平臥位，充分暴露頸部，先將探頭橫切置于甲狀腺部位自上而下掃查，再將探頭改為縱切面自內而外掃查，盡量不遺漏任何甲狀腺病灶，重點觀察甲狀腺成分、回聲、形態、邊緣、鈣化五大特征，根據2017年版北美放射學會甲狀腺影像和數據報告系統分級標準給予每個結節賦值評分[2]，每個超聲特征對應分值標準如下：(1)成分，實性2分，囊實性1分，囊性或篩網狀0分；(2)回聲，極低回聲3分，低回聲2分，等回聲或高回聲1分，無回聲0分；(3)形態，縱橫比>1計3分，縱橫比<1計0分；(4)邊緣，毛刺、突破包膜3分，不規則或分葉2分，邊界或不清0分；(5)鈣化，微鈣化3分，環狀鈣化2分，粗大鈣化1分。

2 結 果

2.1甲狀腺結節ACR TI-RADS各分值及病理結果對照 379個甲狀腺結節，其中病理良性結節248個，惡性結節131個。良性結節中評分≤6分241個，占比97.1%(241/248)，惡性結節中評分≤6分56個(圖1)，占比42.7%(56/131)，兩者比較有統計學差異(P<0.05)；良性結節中評分>6分7個(圖2)，占比2.9%(7/248)，惡性結節中評分>6分75個，占比57.3%(75/131)，兩者比較有統計學差異(P<0.05)。結節分值越高，惡性風險越高。見表1。

表1 379個甲狀腺結節ACR TI-RADS各評分值與病理結果對照(n)

注：A為甲狀腺結節大小4.1 cm×2.4 cm,呈實性等回聲，聲暈厚度不均(箭頭所示)，縱橫比<1,ACR TI-RADS 3分;B為病理切片(HE染色×20)，病理為濾泡狀癌(高分化)。圖1 甲狀腺高分化濾泡狀癌二維超聲圖像及ACR TI-RADS 評分

注：A為甲狀腺結節大小0.52 cm×0.67 cm,呈實性低回聲，縱橫比>1,ACR TI-RADS 7分；B為病理切片(HE染色×40)，病理為亞急性甲狀腺炎。圖2 亞急性甲狀腺炎二維超聲圖像及ACR TI-RADS 評分

2.2診斷效能 以病理結果為金標準，構建ACR TI-RADS 評分法ROC曲線(圖3)，得出曲線下面積為0.912，約登指數為0.654，最佳診斷界值為5.5分，以≥5.5分為截點診斷甲狀腺良惡性結節的靈敏度、特異度、準確性、陰性預測值、陽性預測值分別為77.1%、88.3%、84.4%、87.9%、77.6%，見表2。

圖3 ACR TI-RADS 評分法與病理金標準對照構建的ROC曲線圖

表2 ACR TI-RADS 評分法診斷結果與病理結果對照

3 討 論

受ACR的BIRADS啟發，2009年智利學者率先嘗試建立了針對甲狀腺的TIRADS，隨后許多國家學者包括中國也相繼報道了各自建立的TIRADS。2017版ACR TI-RADS是綜合了美國國家癌癥研究數據、不同專家意見推出的全新版本，其簡便易行，便于掌握。中國超聲醫學工程學會淺表器官及外周血管專業委員會頒布了《甲狀腺及相關頸部淋巴結超聲若干臨床常見問題專家共識(2018版)》[3]，各位專家一致建議使用ACR TI-RADS詞典[4]來規范描述甲狀腺結節。

本研究根據2017版ACR TI-RADS 指南，給予379個甲狀腺結節量化評分，結果表明結節分值越高、惡性風險越高，248個良性結節中評分>6分7個，占比2.9%(7/248)，131個惡性結節中評分>6分75個，占比57.3%(75/131)，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。通過構建ROC曲線，確定最佳診斷界值為5.5分，ACR TI-RADS診斷甲狀腺良惡性結節的靈敏度、特異度、準確性、陰性預測值、陽性預測值分別為77.1%、88.3%、84.4%、87.9%、77.6%，與文獻報道[5-8]基本一致,本研究數據結果表明靈敏度、陽性預測值一般，即假陰性、假陽性例數偏多，分別為30個，29個，為提高診斷準確性，減少假陰性、假陽性的出現，作者認為患者臨床癥狀、甲狀腺功能五項、結節的超聲造影特征、結節聲暈特點等也應給予一定的診斷參考。章林麗等[9]通過對造影評分聯合TI-RADS 鑒別甲狀腺結節研究得出結論當造影評分>3分時,TR危險分層應適當提檔,即TR3級調整為TR4A級,TR4A級調整為TR4B級，很顯然提檔可以減少假陰性出現，同理當造影評分<3分時,TR危險分層降檔可以減少假陽性的出現比率。國內多名學者通過logistic多因素分析得出結論甲狀腺結節聲暈不完整、厚度不均勻為惡性特征風險因素[10-15]。本組資料也印證了這一點，其中6個假陰性結節中，有4個ACR TI-RADS評分值為3分,2個ACR TI-RADS評分值為4分，病理均為甲狀腺濾泡癌,超聲可見不完整或厚度不一致的聲暈，分析原因可能為濾泡腫瘤細胞增殖活躍不斷破壞結節包膜導致邊界模糊、聲暈不規則。本資料其中5個假陽性結節中，超聲均表現為實性低回聲結節，縱橫比>1，ACR TI-RADS評分值為7分，穿刺病理2例為亞甲炎結節，該2例患者雖然就診時頸前疼痛癥狀不明顯但檢查醫師忽略了患者就診前一周有感冒病史，另3例穿刺病理為局灶性橋本氏結節，該3例患者住院后生化檢查抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體均超標，總結經驗教訓，假如甲狀腺彌漫性回聲欠均勻的背景中出現的可疑惡性結節應想到亞甲炎發病初期、局灶性橋本氏結節的可能，此時應仔細詢問病史、臨床癥狀以及甲狀腺功能五項的檢查，以免不必要的有創性超聲引導下穿刺活檢。

綜上所述，基于甲狀腺結節成分、回聲、形態、邊緣、鈣化五大特征得出的ACR TI-RADS評分對鑒別甲狀腺結節有較高的診斷價值，但有一定的局限性，診斷過程中結合結節的超聲造影特征、聲暈特點、患者病史、臨床癥狀、生化檢查結果可以減少誤診的發生以及非必要的超聲引導下細針穿刺活檢。