穴位埋線治療腰椎間盤突出癥的選穴規律探討*

林元潤 潘紅玲 黃 偉 曹鈺卓 阮林涵

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc Herniation,LDH)是椎間盤因正常生理退變和外界損傷，導致其常向后外側及后方突出，從而壓迫刺激神經根或馬尾神經引發坐骨神經痛等一系列不適的疾病。相關文獻報道，LDH總發病率2%～3%，35歲以上男性遠大于女性，可高達4.8%[1]。有文獻指出LDH引起的相關癥狀1年內復發率在24%～80%，病勢纏綿反復難愈[2]。目前治療方法有手術治療和保守治療，其中手術治療緩解疼痛迅速，短期預后較好，但可能因手術部位創傷較大引起組織再次粘連等原因從而引發神經壓迫癥狀造成諸多并發癥[3]。保守治療是絕大多數人的首選方案，其中包括：牽引手法復位、針灸、穴位埋線、藥物、硬膜外注射類固醇治療等。《黃帝內經》云：“深納而久留之，以治頑疾”。這種針灸理論指導與當代醫學技術的融合產生了穴位埋線這種治療方法，優勢是利用蛋白線在一段時間內長時間的刺激穴位，產生針感，從而延長治療時間。相較于普通針刺， 彌補了針刺治療時間短暫、治療周期長等缺點[4]。腰腿痛作為穴位埋線法的優勢病種，其治療LDH療效確切，本研究采用數據挖掘方法探討穴位埋線治療LDH的臨床選穴規律，以期為臨床治療提供參考[5]。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普網、萬方醫學網、Pubmed建庫至2021年3月1日收錄的穴位埋線治療LDH臨床研究文獻。中文檢索式：“穴位埋線”AND“腰椎間盤突出癥”；英文檢索式：“Catgut Embedding”OR“catgut implantation at acupoint”AND“LDH”OR“Lumbar disc herniation”。

1.2 納入標準①研究對象明確診斷為LDH；②治療手段為穴位埋線，同時可配合其他療法；③具有明確的穴位埋線處方；④文獻類型屬于臨床療效觀察或試驗研究。

1.3 排除標準①綜述、系統評價類文獻；②實驗動物研究類文獻；③個人驗案報道文獻；④治療方法不以穴位埋線為主；⑤采用個人經驗穴；⑥相同研究，不同的作者拆分數據發表的多篇文獻視為1篇。

1.4 數據處理與數據挖掘

1.4.1 數據處理初步檢索出159篇文獻，按照文獻納入標準和排除標準，最終篩選提取80篇文獻。對不同證型的文獻處理方式如下：文獻無辨證分型者取其主穴，錄入腧穴處方；文獻有辨證分型者，按照主穴+辨證分型配穴，錄入腧穴處方(如有n個證型則錄入n個處方)。所納入的腧穴名稱及歸經均參照《經絡腧穴學》[6]，對名稱有2個及以上的腧穴進行統一規范化處理，如“絕骨”改為“懸鐘”。對所納入非十四經穴的腧穴將保留其名稱，歸經列為其他類。將135條穴位埋線處方的編號、腧穴名稱、歸經、部位、特定穴類別整理并總結到Excel表格中，得到原始數據庫。

1.4.2 數據挖掘方法使用Excel對腧穴使用頻次、歸經、部位、特定穴類別進行統計處理。使用IBM SPSS Statistics 20.0軟件對高頻腧穴進行聚類分析，得到穴位埋線治療LDH的核心埋線處方。使用IBM SPSS Modeler 18.0對高頻腧穴進行關聯規則分析，采用Apriori算法，設置支持度>10%、置信度>80%、最大前項數為2，得到穴位埋線治療LDH的常用腧穴配伍，進行關聯規則分析并繪制復雜網絡圖。

2 結果

2.1 高頻腧穴此次統計共涉及80個腧穴，將使用頻次超過10次的腧穴定為高頻腧穴，有19個腧穴為高頻腧穴，腧穴總使用頻次776次，高頻腧穴總使用頻次可達656次。其中頻次排序前6位的腧穴分別為腰夾脊(96次)、環跳(68次)、陽陵泉(62次)、委中(49次)、大腸俞(42次)、阿是穴(42次)。見表1。

表1 穴位埋線治療LDH高頻腧穴(頻次≥10)

2.2 腧穴部位由于阿是穴無特定部位及歸經，無規律可循，故以下分析排除阿是穴。將全身部位分為胸腹部、腰背部、上肢部和下肢部，分析腧穴所在部位使用頻次。經統計，腧穴主要集中在下肢和腰背部。下肢部共使用26個腧穴，頻次383次，占總頻次的49.4%；腰背部共使用23個腧穴，頻次310次，占總頻次的39.9%。見表2。

表2 穴位埋線治療LDH腧穴部位分布

2.3 歸經將腹針針刺點歸于其他類，經外奇穴單獨列為一類，分析腧穴歸經使用頻次。按使用頻次高低排序，排前2位的經脈分別為足太陽膀胱經、足少陽膽經。足太陽膀胱經使用腧穴23個，共計332次，占總頻次的42.8%；足少陽膽經使用腧穴7個，共計183次，占總頻次的23.6%。經外奇穴使用頻次排第3，共使用6個腧穴，共計148次，占總頻次19.1%。見表3。

表3 穴位埋線治療LDH腧穴歸經分布

2.4 特定穴按特定穴類別對腧穴進行歸納，同時具有多個特定穴類別屬性的腧穴記為相應次數并分別劃至所屬特定穴集合。特定穴共38個，使用567次，占總頻次的73.1%。使用頻次最高的特定穴為五輸穴，其中大部分屬于五輸穴中的合穴，共15個腧穴，使用頻次170次。特定穴中使用頻次較高的依次為下合穴、背俞穴、八會穴、交會穴。見表4。

表4 穴位埋線治療LDH特定穴使用情況

2.5 關聯規則分析對高頻腧穴繪制關聯網絡圖并進行關聯規則分析處理，強關聯腧穴配伍有環跳-陽陵泉、環跳-腰夾脊、陽陵泉-腰夾脊、委中-腰夾脊。采用支持度和置信度表示配伍關系的效用性，將高頻腧穴按支持度從高到低排序。見表5。

表5 穴位埋線治療LDH高頻腧穴關聯規則

2.6 聚類分析對高頻腧穴進行系統聚類分析處理并繪制樹狀圖后發現，以標度2 0為界，可分為5類腧穴聚類群。類1：環跳、陽陵泉、風市、懸鐘、足三里；類2：委中、昆侖、秩邊、承山、殷門、承扶；類3：大腸俞、腎俞、關元俞、氣海俞；類4：腰陽關、陰陵泉；類5：腰夾脊。

3 討論

LDH通常會引起腰腿痛，屬于中醫學“腰痛病”。 中醫上認為主要因外邪侵襲、跌撲閃挫、體虛年老從而引起經脈受阻，氣血不暢；或腰府失養；或瘀血阻絡，發為腰痛。《素問》云：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”。張仲景在《傷寒雜病論》中指出：“人年五六十，其病脈大者，痹挾背引……皆因勞得之”。《諸病源候論》云：“凡腰痛有五，一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以痛；二曰風痹，風寒著腰，是以痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四曰腰，墮墜傷腰，是以痛；五曰寢臥濕地，是以痛”。隨著現代人生活方式的改變，LDH多發于青壯年人群，且該病病程長久，長期往復的痛感嚴重影響患者的生活質量。

對穴位埋線治療LDH所取腧穴進行統計分析，使用頻次較高的穴位依次是腰夾脊(96次)、環跳(68次)、陽陵泉(62次)、委中(49次)、大腸俞(42次)、阿是穴(42次)、腎俞(41次)。使用頻次最高的是腰夾脊，腰夾脊屬于華佗夾脊穴的一部分，華佗夾脊穴位于督脈和足太陽膀胱經第一條側線之間，刺激夾脊穴可調節督脈與膀胱經的經氣運行[7]。結合解剖，疼痛反應陽性的夾脊穴下正是腰椎間盤突出處[8]，埋線刺激此處可以有效地刺激神經根。環跳，作為交會穴，LDH屬于“痹證”，病因多為“不通則痛”，針刺可疏通本經膽經及其交會經膀胱經，通其經脈，調其血氣，再結合解剖學理論，其下有神經分布，治療LDH效果明顯[9]。陽陵泉，為八會穴中的筋會，是筋氣會聚之處，主治一切筋傷疾病。肝腎虧虛，肝氣不足，不能“淫氣于筋”，在內臟腑失調，在外筋脈失養，發為腰痛[10]。針刺陽陵泉可達到柔筋止痛之功。委中，《四總穴歌》中云 “腰背委中求”，古人很早就意識到委中是治療腰背痛的經驗效穴。在委中處放血可以活血散瘀，祛瘀止痛。腎俞與委中雖為同一經絡上腧穴，但腎俞以滋補為主，委中以疏泄為要。凌云先生在《臥巖凌先生得效應穴針法賦》中寫道：“腎俞把腰痛而瀉盡，應在委中”。二穴相互配伍，有溫補肝腎、舒筋活絡、活血止痛之功[11]。大腸俞，從解剖學上看，大腸俞是L5脊神經根出處的體表投影，針刺大腸俞可直接刺激L5神經根后支，抑制周圍神經的興奮性，從而有效緩解疼痛[12]。阿是穴即是在患者感覺疼痛明顯的位置取穴，《黃帝內經》云：“以痛為腧”，從現代醫學角度看，目的是緩解突出部位的炎癥反應，改善局部神經性水腫及粘連[13]。

從穴位埋線部位來看，下肢部使用頻次為383次，腰背部使用頻次為310次，為治療LDH的主要埋線部位。LDH壓迫神經，大多會引起腰腿部疼痛，使用下肢部與腰背部穴位可體現腧穴的“近治作用”。從歸經來看，足太陽膀胱經使用332次，足少陽膽經使用183次。LDH中發病率從最高的椎間盤分別是L4～L5椎間盤，L5～S1椎間盤，可占LDH總發病率的95%[14]。其神經走行分布與足太陽膀胱經、足少陽膽經的經脈循行路線關系密切[15]，從中醫上看，符合針灸治療中“經脈所過，主治所及”的治療思想；從西醫上看，針刺部位符合神經經過之處。從特定穴類別來看，五輸穴使用170次，下合穴使用111次。五輸穴、下合穴為經氣充盛，或經氣聚集，或與臟腑氣血相通之處，具有很強的調節氣血作用。

關聯規則分析得到的結果是強關聯腧穴配伍有環跳-陽陵泉、環跳-腰夾脊、陽陵泉-腰夾脊、委中-腰夾脊。聚類分析將穴位埋線治療LDH取穴規律分為了5大聚類群：類1：環跳、陽陵泉、風市、懸鐘、足三里；類2：委中、昆侖、秩邊、承山、殷門、承扶；類3：大腸俞、腎俞、關元俞、氣海俞；類4：腰陽關、陰陵泉；類5：腰夾脊。類1與類2反映了辨經選穴這一原則。類1中，環跳、陽陵泉、風市、懸鐘均位于足少陽膽經上，配伍足陽明胃經上的足三里。陽明經多氣多血，諸穴合用可以調達膽經氣血，可以治療LDH引起的足少陽膽經型腰腿痛。類2中，委中、昆侖、秩邊、承山、殷門、承扶均位于足太陽膀胱經上。“膀胱足太陽之脈……至小趾外側”。其所循行之處上至頸項，下至小趾。太陽經多血少氣，少氣衛外不固，氣病及血，血病及氣，氣血失和，此類穴位合用可以調和膀胱經氣血，治療LDH引起的足太陽膀胱經型腰腿痛。類3中，腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞均為背俞穴，背俞穴可調節臟腑，四穴同用益精填髓，補腎壯骨。四穴均位于腰部，治療LDH體現了腧穴的“近治作用”。類4，腰陽關、陰陵泉以補益肝脾腎三臟為目的取穴。腰陽關屬于督脈，位于第四腰椎棘突下，通陽氣。陰陵泉屬足太陰脾經的合穴，可激發脾經氣血。二穴互用，可使先后天之氣相互資生，激發二經氣血，補益肝腎、強筋壯骨。類5，腰夾脊，夾脊穴通過聯通督脈與足太陽經，通調臟腑氣血，平調陰陽。刺激夾脊穴時，可通過局部的肌肉及血管發生反應，改善血液循環，解除肌肉痙攣，緩解腰部疼痛[16]。

綜上可得，穴位埋線治療LDH取穴主要在下肢和腰背處，腧穴多采用足太陽膀胱經和足少陽膽經穴，重視腰夾脊和阿是穴等局部穴位，多選用五輸穴和下合穴。通過關聯規則和聚類分析可知，現臨床多采用以腰腿部腧穴為主穴，配以膀胱經和膽經為主要分型，對腰腿痛進行辨經取穴。本研究雖查閱大量文獻，但收錄文獻質量不盡相同，且由于辨證分型要求不同，納入腧穴處方也有較大差異，會有不足之處。本研究進行數據挖掘，以期為穴位脈線治療LDH提供更加科學的選穴規律，為臨床提供選穴思路。