針灸干預后循環缺血性眩暈研究進展*

陳佳鑫 席 強 李巖琪△

后循環(Posterior Circulation)又稱椎-基底動脈系統(Vertebrobasilar)，由椎動脈(VA)、基底動脈(BA)和大腦后動脈(PCA)組成，主要向腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉等結構供血。后循環缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)在ICD10編碼為G45.004，此病可按缺血程度和持續時間的不同分為短暫性腦缺血發作(TIA)和腦梗死，臨床癥狀多樣，其中頭暈/眩暈為主要癥狀(47%)。后循環缺血性眩暈(Posterior Circulation Ischemia Vertigo,PCIV)屬中醫內科學“眩暈”范疇。現就近年來針灸干預PCIV研究進展進行綜述。

1 針灸干預PCIV臨床研究

1.1 毫針刺法毫針針體精細纖巧，《靈樞·九針十二原》記載：“毫針者，尖如蟻虻喙”。毫針療法通用于全身各部位，應用面極廣，《標幽賦》中說：“七星上應，眾穴主持”?，F根據施術部位對毫針刺法干預PCIV的文獻進行分類匯編。

1.1.1 體針辨證論治是中醫學分析疾病，治療疾病的基本思路，是中醫學對疾病的一種獨特研究和處理方法。同是PCIV,表現的證不同，可采取不同的治法，證治匹配才能取得好的療效：陳麗[1]對瘀血阻竅型眩暈試驗組30例采取化瘀通絡針法，對照組采用傳統針刺選穴組方，經20 d治療后臨床有效率：試驗組比對照組高13.4%。結果表明同是毫針治療辨證論治比單純常規辨病組方能取得更好療效。針灸組方融合中醫特色辨證論治思路能取得更好療效還體現在：郎濱霞[2]對試驗組30例痰濕中阻型眩暈單用化痰熄風定眩針刺法，對照組單用《石學敏針灸學》[3]治療此病傳統針灸處方，經2周治療后結果顯示試驗組臨床有效率比對照組高10.35%。試驗設計根據石學敏院士最早提出針刺手法量學理論強調針刺手法各要素對臨床療效有重要作用：賀思等[4]對120例PCIV患者采用以風池為主穴的針刺治療，通過對手法量學“針刺方向”“捻轉頻率”進行排列組合，結果：各組針刺干預均能改善眩暈、提高血清中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)水平，其中“針刺方向為對側外眼角，頻率為120 r/min”組改善PCIV患者眩暈癥狀效果最好。馬建功[5]對120例PCIV患者進行了類似方案治療，同樣得出“當針刺風池穴手法均為120 r/min時針刺方向為對側外眼角”比針刺方向為喉結能取得更好的療效，差異具有統計學意義(P<0.05)，同時血漿指標及血流速度指標結果更優。以上兩中心臨床試驗設計思路相同在操作嚴格遵循手法量學情況下能夠得出性質相同的結果，啟發科研臨床工作者“針刺手法量化”使針刺可重復性取得穩定療效成為可能。跟蹤隨訪復發率是本研究優于同類研究的亮點：Dong等[6]等使用“小醒腦開竅”針刺法治療45例PCIV患者，并與西藥組口服鹽酸氟桂利嗪對照。結果：針刺組有效率為91.11%，優于對照組75.56%(P<0.05)。治療結束后3個月隨訪，治療組復發率19.51%，明顯低于對照組復發率50.00%(P<0.05)。本研究試驗設計精巧，反映出“醒腦開竅”針刺法聯合西醫基礎治療不但療效更好，而且療效維持更久。

1.1.2 頭針頭針療法是在頭皮特定穴線進行針刺的方法，其選穴依據是根據臟腑經絡理論和大腦皮層的功能定位區在頭皮的投影，頭針刺激可直接作用于病損皮層來改善腦部血液循環。頭針理論強調可以改善腦供血在治療此病的臨床報道中得到直觀反映：許麗等[7]對30名單純體針組PCIV患者應用對癥治療聯合高樹中主編《針灸治療學》[8]對此病的針灸處方采用毫針治療，30名聯合頭針組PCIV患者加用頭針，頭針采用《頭針技術操作規范》[9]選穴：頂中線、枕下旁線、雙側顳后線。結果：經3個療程后試驗組臨床有效率比對照組高16.6%；兩側椎-基底動脈收縮期峰流速(Vs)、平均血流速度(Vm)聯合頭針組明顯優于單純體針組。此外，《中國壯醫針灸學》[10]關于眩暈也有規范診治記錄：將中醫針刺療法與壯族醫學中天部穴止眩特定穴相結合，臨床報道結果顯示可取得與口服西藥相同的效果。張艷等[11]等對治療組采用壯醫天部穴中的發旋穴及環旋穴，對照組采用口服西藥氟桂利嗪，治療后2組后循環血管狹窄、痙攣均得到明顯改善，組間差異無統計學意義(P>0.05)。在本試驗中針刺不再僅僅作為一種補充療法，在對PCIV的干預中針刺作為一種獨立的療法或可取代西藥，值得進一步探討。

1.1.3 眼針眼針治療是遼寧中醫藥大學彭靜山教授創建的特色微針療法，具有操作簡便、無痛苦、療效高、見效快等特色。治療PCIV經典眼針雙側選穴：上焦區、下焦區、肝膽區、腎區。于俊偉[12]在西醫常規治療基礎上加用眼針結合體針，治療PCIV臨床有效率比單用西醫常規治療高17.5%。胡小東等[13]分析彭靜山眼針干預下PCIV療效，3組痊愈率：眼體針結合組(77.5%)明顯優于單純眼針組(50.0%)及單純體針組(17.5%)，結果差異具有統計學意義(P<0.05)。“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”(《靈樞·大惑論》)，眼針有中醫臟腑經絡理論、五輪八廓學說作為理論指導并建立了標準完整的取穴體系“八區十三穴”，治療各種腦血管病所致的頭暈、頭痛效果顯著，在治療PCIV上具有推廣應用價值。

1.1.4 耳針耳針療法是通過刺激耳廓特定穴位來預防、診斷和治療全身疾病的方法。耳廓診治疾病在中醫古籍中有著豐富記載，近現代與西方的生物全息論碰撞，今日對耳針的應用研究更加深入與規范：姚恒帽[14]對試驗組34例瘀血阻竅型眩暈(后循環TIA、椎基底動脈供血不足型)患者在西醫常規治療基礎上輔以耳穴壓豆，對照組34例單用西醫常規治療，經14 d治療后2組試驗組臨床有效率比對照組高17.7%。徐洪娟[15]對試驗組31例氣虛血虧型眩暈患者在傳統體針基礎上輔以耳穴壓籽，對照組31例單用傳統體針治療，經1個月治療后，試驗組臨床有效率比對照組高12.9%。以上2組試驗表明耳穴在中醫辨證論治體系下可明顯提高臨床療效。

1.2 撥針療法撥針療法是采用松筋磨骨原理設計新型針具進行針刺治療的方法，撥針針具可以溯源至《靈樞·九針十二原》由古九針中長針和圓針發展而來。李修鵬等[16]對試驗組應用撥針療法，操作流程為：定點、局麻、松解、排血；對照組應用普通毫針針刺。結果顯示：撥針組痊愈率(70.0%)遠遠超出毫針組(16.7%)，且治療后2組間經顱多普勒超聲(TCD)指標撥針組優于毫針組，差異具有統計學意義(P<0.05)。撥針療法將長針可深達病所除頑疾與圓針柔和不傷重要神經血管有機結合，每次操作流程類似外科手術，一次松解長期有效。雖然2組療程都是6周，但在這期間毫針組需日日接受針刺，共計36次，而撥針組每3周接受一次針刺，總計2次。這樣高效率高療效的療法，無需天天跑醫院，更易被快節奏的患者所接受。

1.3 電針療法電針療法已成為臨床普遍使用的針灸治療方法，電針在毫針針刺得氣基礎上，應用電針儀持續輸出脈沖電波，不僅可以提高毫針的治療效果，還通過減少操作者的持續行針操作使療效穩定可重復成為可能。陳晶等[17]采用電針風池穴、供血穴對28名PCIV患者進行干預，并與西藥組口服鹽酸氟桂利嗪(西比靈)進行對照。結果：電針組眩暈證候積分低于西藥組(P<0.01);電針組椎-基底動脈血流速度(Vm)高于對照組；電針組總有效率比西藥組高22.5%。目前檢測PCI的臨床診斷和療效評估的主要手段是腦干聽覺誘發電位 (The brain stem auditory evoked potential，BAEP)，因BAEP各電波的發生源與后循環區域較吻合，固能較客觀地評價后循環的血液供應情況。陳伊等[18]觀察經電針項部六穴干預PCIV患者的中醫證候積分、中醫療效評定及對腦干聽覺誘發電位(BAEP)的影響。結果：治療組臨床總有效率(82.9%)，優于對照組總有效率(65.7%)；治療組中醫證候積分降低幅度更大；BAEP各波峰潛伏期較對照組縮短明顯且波幅明顯升高，以上結局指標差異均具有統計學意義(P<0.05)。

1.4 灸法灸法的使用, 是中醫“寒者熱之”原則的具體運用,借助灸材燃燒時對腧穴的溫熱刺激及藥物作用，溫陽散寒、化瘀消腫、扶正祛邪，以達到防病治病的目標。李淑芝等[19]對觀察組30例椎基底動脈供血不足性眩暈采用溫針灸聯合頭針透穴，對照組30例采用常規針刺聯合頭針透穴，經2周治療后臨床有效率觀察組比對照組高16.7%，這說明在常規毫針刺激上加用艾炷溫針灸可提高療效。為探究不同施灸方式干預對PCIV療效的影響，羅蛟龍等[20]將90例后循環缺血性眩暈患者隨機分成3組：壓灸組30例在每次針刺頭頸部后對百會穴進行壓灸；懸灸組30例在每次針刺頭頸部穴位后對百會穴懸灸20 min；毫針組30例只進行頭頸部穴位毫針操作。經20 d治療后臨床有效率：壓灸組96.7%、懸灸組86.7%、毫針組76.7%，本報道在施灸方式上進行分組形成對照，得出在人體能耐受的前提下溫熱刺激水平越高后循環缺血改善越明顯的結果。熱敏灸是江西陳日新教授團隊創立的“辨敏施灸”新灸法，它具有完整的理論體系、深入的試驗針灸研究以及大量應用數據支持。李勇等[21]對治療組30例PCIV患者采用局部熱敏灸配合針刺顱底組穴治療，對照組30例單采用針刺顱底組穴結果顯示治療組總有效率(93.3%)高于對照組總有效率(73.3%)。提示針刺配合熱敏灸能有效改善后循環血供，從而有效改善PCIV患者眩暈癥狀?！氨潮∪缂垼股钏坪！北秤嵫ú僮餍柚斏?，規范操作的前提下安全性很高：劉航[22]對瘀血阻竅型PCIV患者采用溫針灸背俞穴的治療方案與常規針刺方案進行對照，結果溫針灸背俞穴組有效率93.10%，常規針刺組有效率79.31%，而且DARS量表、眩暈證候積分、TCD檢查結果均顯示溫針灸背俞穴治療方案優于常規針刺，選擇溫針灸優勢在于既可增強普通針刺療效，又可削弱藥物的肝腎損傷。

1.5 腧穴注射腧穴注射又稱“水針”“穴位注射”，是指以中西醫理論為指導向特定腧穴注射藥物以防治疾病的方法。它將穴位、治療藥物、人體經絡三者緊密聯系在一起，是中西醫結合的成功范例。汪靜[23]將90例后循環缺血性眩暈患者隨機分3組：水針組30例單取風池穴穴位注射異丙嗪每次1 ml；毫針組根據高樹中主編《針灸治療學》[8]對此病的針灸處方采用毫針治療；西藥組口服甲磺酸倍他司汀片(敏使朗)，經2周治療后觀察臨床有效率：風池水針組90.0%、毫針組86.7%、西藥組80.0%。李珍[24]對試驗組31例后循環缺血性眩暈(肝陽上亢型)患者采取基礎治療配合太淵、太沖穴位注射天麻素，對照組采取基礎治療：靜脈滴注中成藥丹紅注射液聯合西藥奧扎格雷鈉注射液輔以普通毫針刺頭頸部。經14 d治療后臨床有效率：試驗組比對照組高12.89%。韓旭[25]對試驗組31例肝陽上擾型眩暈在口服、靜注西藥的基礎上聯合足三里穴位注射山莨菪堿，對照組僅口服、靜注西藥，經7 d治療后臨床有效率試驗組比對照組高25.8%，以上3組臨床試驗均說明：“腧穴注射”無論是作為一種獨立療法還是作為一種補充干預方式都會顯著增強PCIV療效。

1.6 腧穴貼敷腧穴貼敷法是指在穴位上貼敷某些藥物，通過藥物和腧穴的共同作用來治療疾病的一種方法。馬亮等[26]對48例椎基底動脈供血不足性眩暈患者在溫針灸治療的基礎上配合穴位貼敷，經21 d治療后，臨床有效率比48例單用溫針灸治療的患者高10.42%，對患者血液流變學指標及平均血流速度(Vm)、眩暈障礙量表(DHI)評分及中醫證候積分改善程度更佳。運用毫針促進艾灸溫熱導入，又有藥物透皮滲入，既起到了藥物治病的效果，又避免了藥物經過肝臟代謝，增效減毒。

2 針灸干預PCIV機制研究

分析針刺干預PCIV的作用機制在于針灸治療可通過松解頸項部肌肉痙攣、調整力學關系從而解除椎-基底動脈血流動力學紊亂、改善血管條件，達到增加后循環供血、解決眩暈癥狀的效果。其他針灸療法機制缺乏文獻支持。

馬建功[5]探究針刺風池穴針尖方向對療效的影響時，觀察到針刺后可顯著降低全血高切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平，分析出針刺可以改善血液性質；同時針刺還可調節神經遞質：使血漿5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸 (GABA) 水平降低，使去甲腎上腺素 (NE)水平升高，這是后循環供血區域缺血改善、神經損傷修復的表現。有研究指出針刺可有效抑制PCIV大鼠前庭神經核凋亡。董永書等[27]從基因蛋白質表達層面的基礎研究分析，其機制可能為針刺能使PCIV大鼠的前庭神經核細胞凋亡指數(AI)降低、大鼠前庭神經核B淋巴細胞瘤-2(Bcl-2)蛋白表達明顯升高(P<0.01),B淋巴細胞因子相關X蛋白(Bax)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)蛋白表達明顯降低(P<0.01)。

3 小結

針灸干預PCIV均可體現對癥治療，部分研究體現了中醫學辨證論治[1，2，14，15]與針灸學特有的經絡辨證[21]思想。所選研究均表明針灸干預改善眩暈癥狀短期療效顯著而確切；對遠期療效(復發率)研究[6]較少，為進一步研究提供了較新的思路。針灸干預PCIV的指導思想有2種：一種是在中醫基礎理論指導下經辨證論治后“同病異治”，結果表明針灸處方合理運用中醫辨證論治配穴的個體化診療方案，能收獲比僅僅辨病更好的療效；另一種是中西醫結合理論，中醫理論體現在經絡腧穴上，西醫理論體現于局部微針療法應用生物全息論[7，14，15]、水針需注射西藥[23-25]、電針用頻率反應手法體現物理治療[17，18]。

針灸干預手段多樣，適合不同人群。PCIV好發于中老年人，素體腎陽衰憊、相火浮越者可選用艾灸療法[20]，艾灸溫熱力滲透持久、扶正固本；平素基礎疾病眾多、無法治愈只能終身服藥者，需進行慢病管理，針灸干預下的遠期療效值得關注[6]，此類患者適合選用經皮給藥途徑，如：腧穴貼敷[26]、溫針灸[22]，藥物既能起效，又不會加重患者肝腎負擔，針灸是一種綠色安全有效的干預措施；對于年富力強、難以依從于每日常規針灸治療患者，高效率、高療效的撥針療法[16]可滿足治療間隔延長的需求。

針灸干預此病取效關鍵點不明確：干預方式單一的針灸治療組間對照，針刺手法改變[4，5]可改變結果、施灸方式改變[20]亦可改變結果；當針灸干預與其他干預平行對照時，本研究關注的某種針灸干預效果則優于其他干預[11，16，17，23]；當綜合治療時，即在基礎干預前提下增加針灸[12，13，24，25]，均可提高療效并改善各項血流指標。純針灸干預起效關鍵不明確，學者們自成一派；但綜合療法優于單一治療為普遍共識，針灸干預在PCIV治療中雖不能起決定性作用，但可作為優化方案。

關于PCIV針灸干預進展現狀，近年來相關臨床報道資料豐富，結果均為陽性指標，體現出本課題具有研究價值。但此類研究仍存在很大問題：試驗設計同質化、樣本量小、證據質量低、研究層次淺等。具體體現在：臨床研究文獻量大，但被引量、影響因子低；研究僅僅停留在現象層面，水平較高的碩士畢業論文也是用現象解釋現象，基礎機制研究不夠深入，未見國際認可的頂級外刊及高水平博士論文發表，僅有的少量機制研究僅停留在分析幾項實驗室指標[5]，提出分子生物水平假說[27]。接下來應提高臨床研究質量、在基礎研究上深耕，讓療效顯著、綠色安全、經濟實用的針灸療法被更多PCIV患者接受。