升降散貼敷在小兒咽喉急性熱證中的應用舉隅

孫曉梅 馬 琳 宋莉華 羅 浩

1 方劑源流與解析

升降散源于明·龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》所載的“內府仙方”，功用治療“腫項大頭病、蛤蟆瘟病”[1]。清·陳良佐《二分析義》改分量、變服法，將其更名為“賠賑散”用于治療“三十六般熱疫時證”。清代溫病名家楊栗山于《傷寒瘟疫條辨》一書中將其重命名為“升降散”，組成為：“白僵蠶二錢(酒炒)，全蟬蛻一錢(去土)，廣姜黃三分(去皮)，川大黃生四錢，稱準，上為細末，合研勻”[2]。方中大黃味苦性寒，攻積導滯，推陳致新，通降濁陰；僵蠶味辛咸性平，升清散火，清熱解郁，祛風除濕，化痰散結；蟬蛻味甘咸性寒，清肺解表，宣毒透達；姜黃味辛苦性溫，行氣解郁，活血通絡[3]。以上諸藥相合，一升一降，內外通和，則流毒頓消[2]。此方藥少、力專、效宏，后世醫家對該方應用的發揮甚廣。近代著名醫家蒲輔周提出：“瘟疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散”，曾用本方加味治痄腮(腮腺炎)，爛喉痧(猩紅熱)，急性重型肺炎等病[4]。趙紹琴用本方加味治療外感疾病，如痄腮、大頭瘟(顏面丹毒)、爛喉痧外，亦將其運用于諸多內傷疾病，如脅痛、心悸、胸痛、癲癇、鼓脹、便秘等[5]。根據其組方構成，凡是證屬清濁升降失常而致病癥均可適用。

2 中藥貼敷的源流機制

中藥貼敷療法屬于中醫外治法的一種。該療法是以整體觀念和辨證施治為原則，遵循經絡學說及透皮給藥理論，將藥物敷于相應的腧穴或病變部位來治療疾病。中藥貼敷療法的運用在中國歷史上源遠流長。中國現存最早的方書——《五十二病方》對敷藥的用途、劑型、方法及注意事項有著較為詳細的描述[6]。《黃帝內經》記載了浸漬、熱浴、熏蒸等治法及對中醫外治基礎理論的闡述，其中“桂心漬酒，以熨寒痹”意為，桂心泡酒涂治風中血脈[7]。晉·葛洪《肘后備急方》記載的外治法多具備“簡、便、驗、廉”的特點，如用瓜蔞根搗爛外敷治療金瘡，用白蘞治療癰腫堅核[8]。晉·沈括《蘇沈良方》記載了諸多薄貼的制法與功用，如術膏方治瘡癰肉爛壞死。唐·孫思邈·《備急千金要方》中記載：“治小兒丹毒方，搗慎火草，絞取汁，涂之，良”。至宋代，錢乙的《小兒藥證直訣》已有經皮給藥治療小兒發搐、胎熱等小兒疾病的記載。宋元時期，已有了經皮給藥的機制探討。《圣濟總錄》中記載：“治外者，由外以通內……藉以氣達者是也”。元·齊德之在《外科精義》中指出：“夫塌漬瘡腫之法，宣通行表，發散邪氣，使瘡內消也……調理血脈，使無凝滯也”。中藥貼敷療法成熟于明清時期[9]。明·李時珍《本草綱目》收載了數量眾多的外治驗方其范圍涉及臨床各科，僅小兒外治方就有232種。明·張介賓在《類經圖翼》中對臍的生理與重要性在理論的基礎上做出了論述。清·程鵬程的《急救廣生集》是至今發現的最早的一部外治專著，該書存方1500余首，不少方劑沿用至今。“外治之宗”吳師機整理編撰《理瀹駢文》，集前人之大成將中藥貼敷的使用范圍推廣至內、外、婦、兒、皮膚、五官等科。該書共收錄了外治方藥達1500余首，詳細論述了外用膏劑的制備方法和治療機制。該書的問世標志著中醫外治法理論體系的建立[10]。

綜上所述，中醫穴位貼敷療法古已有之。中藥外治通過經皮給藥系統，以一定的速率通過皮膚,經毛細血管吸收進入循環而產生療效[11]。貼敷療法中藥物不經消化道，對胃腸道無刺激；對肝腎功能無損害，降低醫療風險；藥物避免肝臟首過效應及胃腸道破壞；穴位持續給藥，藥效可充分發揮[12]。中藥穴位貼敷有著作用直接、使用簡便、用藥安全、不良作用少、工作效率高等諸多特點。所以在臨床上患者易于接受。筆者在臨床實踐中，將升降散運用在中醫貼敷療法之中，對高熱的溫熱病效果顯著，現舉例如下。

3 典型驗案

3.1 扁桃體炎程某，男，1歲11個月。2020年12月21日初診。主訴：發熱1 d(其母代述)。癥狀與體征：T:39.3 ℃；咽部紅腫，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿點附著，舌質紅，舌苔黃、厚膩，腹脹，大便干。西醫診斷: 化膿性扁桃體炎。中醫診斷: 乳蛾(肺胃熱盛證)。辨證依據：①咽部紅腫，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，說明此病位在咽部。②扁桃體可見膿點附著，舌質紅，舌苔黃、厚膩，腹脹，大便干，說明患兒肺胃熱盛，腑氣不通。故治則：清熱解毒，消腫止痛。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×3貼。芒硝、連翹、射干各0.5 g貼天突。山楂、厚樸各0.5 g，大黃0.3 g貼中脘、神闕。操作：把以上藥粉分別按量稱取放入調藥碗中，用配套消腫止痛液1/3調成流膏狀，分別攤在用剩余2/3消腫止痛液打濕的沙蒿子貼上。用酒精棉球將需要貼敷的穴處局部消毒，將相應的藥貼貼到穴位上。貼敷4～8 h取下藥貼，每日1次。2020年12月22日二診：患兒T：39.0 ℃，咽部紅腫較昨日明顯減輕，雙側扁桃體膿點減少，舌質、舌苔較前好轉，腹脹減輕。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×5貼。芒硝、連翹、射干各0.5 g貼天突。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。黃連1 g,冰片0.1 g貼雙側涌泉。操作如初診。12月23日三診：經電話回訪得知，患者家屬訴患兒痊愈，體溫恢復正常。操作如初診。

3.2 皰疹性咽峽炎 化膿性扁桃體炎張某，男，1歲1個月。2020年12月22日初診。主訴：發熱2 d(其母代述)。癥狀與體征：T:39.3 ℃；嘴唇干，咽部充血，可見少許皰疹，雙側扁桃體Ⅰ度，可見散在膿點附著；舌質紅，舌苔薄黃；大便干燥。西醫診斷: 皰疹性咽峽炎、化膿性扁桃體炎。中醫診斷:喉痹(風熱乘脾)，乳蛾(肺胃熱盛證)。辨證依據：①咽部充血，可見少許皰疹，雙側扁桃體Ⅰ度，可見散在膿點附著，說明此病位在咽部。②可見散在膿點附著，舌質紅，舌苔薄黃，大便干燥，說明患兒肺胃熱盛，腑氣不通。故治則：清瀉肺胃，利咽消腫。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×6貼。芒硝、連翹、大黃各0.5 g貼雙頜下。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。黃連1 g,冰片 0.1 g 雙側貼涌泉。操作：把以上藥粉分別按量稱取放入調藥碗中，用配套消腫止痛液1/3調成流膏狀，分別攤在用剩余2/3消腫止痛液打濕的沙蒿子貼上。用酒精棉球將需要貼敷的穴處局部消毒，將相應的藥貼貼到穴位上。貼敷4～8 h取下藥貼，每日1次。2020年12月23日二診：患兒T：38.5 ℃，咽部充血明顯好轉，舌質較昨日變淡，皰疹好轉，膿點較前減少。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×6貼。芒硝、連翹、大黃各0.5 g貼雙頜下。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。黃連1 g,冰片0.1 g貼雙側涌泉。操作：操作如初診。12月24日三診：患兒體溫恢復正常，咽部濾泡明顯好轉，少許膿點，舌苔轉薄。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×4貼。芒硝、連翹、大黃各0.5 g貼雙頜下。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。操作如初診。12月25日四診：患兒體溫正常，扁桃體無膿點，少許皰疹，腹稍脹，大便正常。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×4貼。芒硝、連翹、射干各0.5 g貼雙頜下。大黃、枳實各0.3 g,萊菔子0.5 g貼神闕。操作如初診。12月26日五診：患兒體溫正常，扁桃體無膿點，未見皰疹，腹部不脹，大便正常。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×2貼。射干、芒硝、連翹各0.5 g貼雙頜下。操作如初診。

4 討論

天突為任脈要穴，位于咽喉部，穴位的近治作用，可用中藥貼敷局部以利咽、止咳、化痰。主治咳嗽，哮喘，胸痛，咽喉腫痛等病證。神闕屬任脈，在臍中部。能夠消積、通腑、調寒熱虛實。該處皮膚角質層薄、屏障功能弱，神經血供豐富，敏感性高，有利于藥物的吸收與輸布，以助藥力直達病所，使得療效提升[13]。中脘位于任脈之上，當臍中上4寸。刺激中脘穴可以調整胃腸功能[14]，配合神闕穴可起到通腑泄熱的功效。涌泉位于足底第2、3趾蹼緣與足跟連線的前1/3和后2/3處凹陷中。功能引熱下行、引火歸元。主治外感發熱、咽喉腫痛、腮腺炎等病。雙頜下離咽部較近，可起局部治療作用。

大黃性寒，味苦，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，該藥具有通腑瀉熱、化瘀通經、涼血解毒的功效，為治療火毒癰瘍之要藥；芒硝性寒，味咸、苦，歸胃、大腸經，具有軟堅散結、清火消腫、瀉熱通便等作用，外用可治療癰腫瘡毒；連翹性微寒，味苦、辛，歸肺、心、小腸經，該藥具有清熱解毒、消腫散結的功效，主治癰疽瘰疬，丹毒瘡瘍，風熱感冒，溫病初起等病癥；射干性寒，味苦，歸肺經，該藥功能清熱解毒，消痰，利咽，可用于治療痰火郁結，咽喉腫痛等病癥；蟬蛻性寒，味甘，歸經肺、肝經，該藥疏散風熱，透疹，熄風止痙，主治外感風熱，咽痛發熱，疹出不暢，小兒驚風等病癥；僵蠶性平，味辛咸，歸肝、肺、胃經，該藥升清散火，化痰散結，用于咽喉腫痛，頜下淋巴結炎，驚風抽搐等病癥；黃連性寒，味苦，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，該藥具有瀉火解毒、清熱燥濕的功效，可用于高熱神昏，口舌生瘡，咽喉腫痛等病癥；冰片性微寒，味辛、苦，歸心、脾、肺經，該藥具有消腫止痛、通竅散火的功效，用于熱病神昏，咽喉腫痛，喉痹，口瘡。

化膿性扁桃體炎在中醫學中歸屬“乳蛾”范疇。多因外感風熱邪毒，上犯咽喉而致。可引起咽喉紅腫疼痛，扁桃體腫大，甚至化膿。外感風熱之邪，熱邪郁里，可見發熱等癥[15]。又因兒童“脾常不足”，故易引發便秘。中醫并無皰疹性咽峽炎的記載，但據其病變部位與臨床癥狀可將其劃為“口瘡”“喉痹”“喉疳”等范疇[16]。該病多認為患兒外感溫熱邪毒，邪氣侵犯于肺衛，衛陽郁遏，而發熱。咽喉為肺胃之門戶，熱毒外侵，首先累及咽喉，可見咽喉腫痛。邪氣侵犯肺脾，肺脾功能失調，則水濕內停，與時邪相搏，蘊蒸咽峽則發為皰疹。以上驗案均是由溫病發熱，氣機失調所造成。在上焦、天突、或雙頜下貼敷大黃、芒硝、連翹、射干等藥以達到清熱解毒、消腫利咽的療效。根據升降散的方意，進行加減運用，在中焦中脘、神闕穴貼敷僵蠶、蟬蛻、大黃，從而達到升清降濁、調節氣機的效果。下焦涌泉穴用黃連、冰片引熱下行，直折熱勢。上中下三焦針對病因、病癥所形成的氣機失調的病機，同時進行配合治療，效果顯著。

綜上所述，中藥穴位貼敷療法療效確切，能有效調治小兒咽喉急性熱癥的癥狀，且患兒無痛苦，易于接受，有較高的臨床推廣價值。