賈小強教授從腎虛中陷論治老年性便秘經驗

李佳興 賈小強

老年性便秘是老年人消化系統常見病、多發病，臨床多見排便次數減少、排便不盡感或排便困難、缺乏便意等癥狀。隨著中國老齡化社會的到來，中國老年人口的健康問題愈發受到重視，有研究表明，老年性便秘的發病率隨著年齡的增高而升高，且其患病率具有女性高于男性、北方高于南方、農村高于城市的特點[1]。誘發老年性便秘的原因眾多，現臨床普遍認為與老年人不良飲食習慣、活動減少、藥源性因素、機體退化等原因關系緊密。西醫臨床多以瀉下藥物對癥治療,主要通過抑制腸道水分吸收、刺激腸道分泌、促進腸道蠕動或潤滑軟化糞便等機制緩解便秘癥狀。西藥治療效果顯現快，但治療后不良反應較大,長期應用有加重病情進展的風險。因此，可通過運用中醫辨證論治，發揮中醫中藥的治療優勢。

賈小強教授為北京中醫藥大學教授、中國中醫科學院研究生院博士研究生導師，30多年來投身于臨床工作,治療肛腸科各類疾病經驗豐富,特別是對老年性便秘治療選藥頗有心得。筆者有幸跟師學習,現將賈小強教授臨床治療老年性便秘的經驗介紹如下。

1 傳承古今識便秘

中醫古籍中并無對老年性便秘病名的確切記載，但在歷代醫家的著作中均可尋覓到對便秘的論述，最早對便秘進行論述見于《黃帝內經》中,如《素問·舉痛論》中論述：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。漢代醫家張仲景所著《傷寒雜病論》中云：“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日”“發汗、利小便已，胃中燥、煩、實、大便難是也”。隋代巢元方《諸病源候論·大便難候》中認為：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也”。明代朱丹溪《醫學正傳·秘結》中曰：“飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳導失常，漸成燥結之證”。清代唐容川于《血證論》中云：“肺移熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”。現代醫家多認為老年性便秘或因老人津虧血少，腸道失潤，舟行無力，大便艱澀難下；或因老者命門火衰,腎陽不溫，鼓動無力,腸道失去正常傳導糟粕之功；或因老人脾氣虧虛，中氣不足，血行不暢，腸道失于濡養，久而出現排便困難；或因年老真陽虧損，溫煦無權，易受陰寒之害，寒凝腸腑，傳導失常，大便不通導致便秘等，病機多為陰陽氣血虛弱，夾雜冷積熱結或瘀血等實證。在治療上應從整體出發，針對老年性便秘患者自身特點，辨證施治，同時應注意，醫家不可為求取迅捷之效，濫用攻伐瀉下，因此類藥物迅猛，恐有加重病情之虞[2]。賈小強教授在借鑒先輩思想的基礎上，結合幾十年自身臨床經驗，形成了個人特色鮮明的遣方用藥規律與治療方法，臨床治療獲得了良好的療效。

2 辨證施治知病機

2.1 腎本漸衰 魄門不暢為本賈小強教授認為此病的發生根本責之于腎虛，且主要與腎之陰氣虧損密切相關。趙養葵在《氣虛中滿論》提出：“蓋腎開竅于二陰，腎氣化則二便通”。由此可見，腎臟與大便不通關系緊密。明代虞摶有論:“腎主五液，故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便燥結”，腎主人體一身之水液，主全身之真陰，腎陰充足則可濡潤、滋養人體五臟六腑，腸道潤滑，大便易排，若腎陰虧虛，人體臟腑失于元陰充養，則腸腑失潤，津虧便秘。同時，腎陽不足亦能導致老年性便秘的發生，李東垣在《東垣十書·燥門》中論述：“腎陽虛衰，陰寒凝滯腸胃，使之傳導無力，津液不行，亦可致排便困難”。腎為胃之關，人體水液運行代謝之本全賴腎的蒸騰氣化，人至老年則命門火衰，腎精虧耗，腎陽無力蒸化津液，腸道失于濡潤，大便滯于腸中難下。腎之陽氣為鼓動大腸傳導的元力，陽氣充足，溫煦腸道，大腸傳動有力，大便可順勢而下，若腎陽氣虛損則寒凝腸中，大腸無力傳送，則糞便滯阻腸中不下，正如《景岳全書·秘結》所云:“凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行則不能傳送”。因此老年性便秘多因腎失蒸騰，腸中乏液，或腎陽氣虛損，推便無力。其臨床表現多見大便燥澀難出或排便無力。

2.2 中陽虛陷 升降失衡為要賈小強教授認為脾陽虛陷亦為此病發生的重要原因。脾位居中焦，同胃組成人體氣機升降之樞紐，脾主升清胃主降濁，人食水谷入于胃，脾運化布散其中精微于全身，胃則將其中糟粕降藏于腸中，爾后排出體外。清代醫家黃元御在《四圣心源》中論述:“中氣健旺，則胃降而善納，脾升而善磨。水谷化消……渣滓傳送無阻，是以便溺不澀”。 人至老年則脾之陽氣日衰，正如孫思邈在《千金翼方》中所論：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至……皆大便不利，或常苦下痢”。脾之陽氣虛衰，則脾胃氣機升降不相協調，脾升清之功漸敗，胃降濁之效愈衰，降濁無力則腑氣不通，糟粕停滯大腸，即為大便秘結。在臨床上以臨廁努掙乏力，難以排出或有排便不盡感，即為中醫所講“虛坐努責”。

中陽虛陷與腎氣不足常同存于老年性便秘患者中，雖偏重不同，但可相互影響[3]。“先天生后天，后天養先天”，腎脾為人先后天之本，腎中精氣不足，可致中陽溫煦無力，而中陽無力運化水谷，則不利于精微物質的正常輸布，導致腎中精氣不能得到充養。二者互為因果，終至腎虛中陷。再加之臨床多見老年性便秘患者常自用大黃、番瀉葉等苦寒藥物，胃傷脾敗，中陽虧虛無力，水谷精微運化不及；腎中陽氣不足，失于溫煦，導致便秘日重，造成惡性循環[4]。

2.3 氣虛血少 身枯體乏為標賈小強教授認為氣虛血虧也是此病發生的病理基礎，正如《素問·調經論》中所寫：“血氣不和，百病乃變化而生。又可謂氣血傷，則百病生”。 氣血是維持人體正常生理活動的物質基礎，老年人各臟腑功能衰退，脾胃功能衰退則氣血生化不足，腎臟虛衰則腎精不足，使耗損之氣血無法得到充養，腸道失于濡養，大腸傳導無力，大便下行困難。在臨床上可見患者面色蒼白、便后乏力、神疲懶言等癥。

3 良方運藥療效奇

3.1 腎陰與腎陽同補 陽中求陰方中用生地黃滋補腎陰，正如清代吳儀洛《本草從新》中言生地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰聰耳明目……一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥”。方中生地黃、玄參、麥冬組成經典名方增液湯，具有增液行舟之功效，為津虧腸燥所致大便秘結的常用成方。川牛膝味甘性平，歸肝腎兩經，朱丹溪曾云:“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰以理諸疾”，川牛膝與生地黃共同滋補腎陰，已達滋陰潤腸之效。肉蓯蓉素有“沙漠人參”之譽，其味咸性溫，歸腎、大腸經，可補腎陽，益精血，而肉蓯蓉經酒炮制后，更有潤腸通便的作用，明代繆希雍于《神農本草經疏》中記載：“白酒煮爛頓食，治老人便燥閉結”。生地黃、川牛膝、肉蓯蓉此三者使腎之陰陽雙補，并以滋補腎陰為主，以達固護腎氣之效，酒蓯蓉還具有陽中求陰之功，陽生陰長，力促培補老年性便秘患者虧損之元陰的功效。

3.2 升清與降濁同用 以升促排在《素問·六微旨大論》有論：“非升降，則無以生長化收藏。 故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降”。升麻、柴胡二者氣清味薄，輕清上行，兩藥同用可共引清氣行于陽道，使脾胃陽氣升舉上行，可達到以升促降的目的，并且升麻為陽明經引經藥，能引諸藥直達病所，增添藥力。方中用桔梗宣發肺氣，肺與大腸相表里，通過桔梗宣發肺氣以降大腸之氣。枳實歸屬胃、脾、大腸三經，正如黃元御于《長沙藥解》所云：“瀉痞滿而去濕，消陳腐而還清”，枳實可降胃之濁氣，祛除大腸陳腐之濁物。厚樸則善入足陽明胃經，可降沖逆去實滿，與枳實共奏“降濁”之效。以上5味藥合用共使脾胃氣機恢復清升濁降的有序狀態，維持人體“清陽出上竅,濁陰出下竅” 的正常狀態。

根據患者不同體質及兼癥，可在暢舟通便方的基礎上辨證增加對應藥物。氣滯者可加入木香、烏藥、合歡皮等中藥行氣散結；血瘀者可適量加入川芎、紅花等活血化瘀類中藥；腸胃積熱者可于方中加入芒硝、黃連、杏仁等藥祛除胃腸實熱；陰寒內勝者加大酒蓯蓉用量，并可加入鎖陽、淫羊藿等溫陽祛寒的藥物。

4 醫案經典窺真機

2020年9月21日二診：患者訴癥狀較前有所改善，服藥期間未再使用熱水熏蒸、開塞露等輔助通便，大便 1～2 d一次。便意增加，便質較前軟，口干苦略緩解，肛門墜脹、腹脹、腹痛也略有減輕，矢氣較前增加，但仍有排便費力感，食少納差，入睡困難。舌脈同前。原方去桔梗、川芎，炙甘草換為生甘草，藥量不變，另加鹽益智仁12 g,茯神15 g。繼服7劑。

9月28日三診：患者訴大便質軟成型，排便通暢，排便前便意強烈，大便每天1次，乏力、口干、口苦消失，未見肛門墜脹、腹脹、腹痛等不適感覺，食欲較前明顯好轉，睡眠較差。前方加桑椹20 g。繼服7劑，大便基本如常。囑患者每日定時排便，每日適量食用富含膳食纖維的水果蔬菜。停藥3個月后對該患者電話隨訪，訴停藥期間，未再應用溫水坐浴、開塞露等輔助通便，大便成形質軟，自覺排便通暢，大便1～2 d一次。

按語:患者老年男性,便秘日久，間斷應用開塞露輔助通便，耗損機體津液，腸道失潤，故見口干、大便燥結；脾之陽氣不足，升清無力，脾氣不升則胃氣不降，無力推動糟粕,故可見患者乏便意、腹脹、便后不盡感；患者癥見肛門墜脹為脾虛氣陷，無力升舉臟器的表現；腹痛乃腸道被燥屎所壅塞，腹中氣機不暢,不通則痛;飲食不佳為老年脾虛無力，運化失職;舌燥苔少,脈細澀，皆提示患者氣陰兩虛之象。四診合參,屬便秘腎虛中陷之證。治宜升陽固本、益氣養陰，故選基礎方暢舟通便方治療。《雷公炮制藥性解》記載：“檳榔甘溫之品，宜于胃家，沉陰之性，宜于大腸”，故在原方中加生檳榔溫脾胃之陽，降大腸之濁；郁李仁、柏子仁、萊菔子皆富含脂肪油，潤滑腸黏膜，促進排便；陳皮理氣健脾，苦杏仁宣發肺氣，兩者梳理氣機，通暢全身，促進排便，且苦杏仁亦有潤腸通便的功效。二診時,患者仍有排便費力, 故用生甘草代替炙甘草,增補脾氣；入睡困難，另加益智仁、茯神以安神助睡。

5 結語

老年性便秘常由多因素誘發而致病,由于其病理機制復雜且各機制間相互影響,導致其較一般疾病病程長,甚至可對患者心理產生不良影響。隨著中國社會人口進入老齡化階段,老年性便秘的人口基數逐年增高。目前西醫治療主要以容積性瀉藥、促動力藥物等藥品或應用結腸水療、生物反饋療法促進患者排便, 外科手術則應用于保守治療無效者，但術后由于并發癥多,遠期療效欠佳，應謹慎施治[8]。賈小強教授在老年性便秘的治療上, 既勤求古訓，又勇于探索，通過中醫理論指導臨床實踐，又在臨床實踐中創新理論, 根據老年人的體質特點,謹守其腎虛中陷的病機。認為老年人排便困難主因中陽虧虛，升降失司和腎氣不足，魄門不暢。治療上以補氣升陽，固腎養陰為主，兼顧老年人血氣虧虛,自擬基礎方暢舟通便方，療效顯著,以資借鑒。