基于數據挖掘名老中醫陸曙治療不寐的用藥規律

呂楚昕 陸 曙 彭 健

陸曙教授現為無錫市龍砂醫學流派研究院院長，中華中醫藥學會心血管病分會副主任委員、江蘇省中醫藥學會心系疾病專業主任委員、世界中醫藥聯合會五運六氣專業常務副會長(秘書長)。師從國醫大師陳可冀教授，臨床經驗豐富，擅長心血管系統疾病及內科疑難雜病的診治，精于中醫養生保健心臟病術后康復及不寐的經方治療。現借助中醫傳承輔助系統，將陸曙教授治療不寐的處方用藥經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源選取2015年9月—2021年2月陸曙教授于南京中醫藥大學無錫附屬醫院接診的診斷為不寐或以不寐為主癥的患者醫案信息完整(含姓名、癥狀、診斷、方劑組成及劑量)的門診處方作為數據來源。

1.2 納入標準以《中醫內科學》[1]教材“不寐”主要癥狀為納入標準，共篩選不寐處方700首。

1.3 數據規范參考《中華人民共和國藥典》[2]規范醫案中藥名稱，如“焦梔子”規范為梔子，“炒白術”規范為白術，“ 煨訶子”規范為訶子，“制香附”“醋香附”規范為香附等。

1.4 處方錄入與核對將門診處方錄入系統，包括望聞問切等中醫辨證信息、處方用藥及西醫病歷和檢驗檢查結果等。并由雙人負責校對審查錄入信息的準確性。

1.5 數據分析通過中醫傳承計算平臺(V 3.0)軟件中“數據分析”版塊中“方劑分析”選項，進行數據挖掘。在“中醫疾病”欄內輸入“不寐”，提取出治療不寐的處方。在“藥物頻次”選項中將不寐方劑中各味藥出現的頻次按由高到低排序；在“關聯規則”選項中設置“支持度個數”為150，“置信度”為0.95得出組方規律；設置聚類個數為“4”，點擊“提取組合”選項，得出新方并加以分析。

2 結果

2.1 統計報表分析

2.1.1 藥物基本信息陸曙教授不寐處方共涉及中藥173味，涵蓋中醫學18類藥物，其中藥物按歸經排布依次為脾經(3683)、心經(3467)、肝經(3220)、肺經(3010)、胃經(2680)、腎經(1655)、膽經(759)、三焦經(635)、大腸經(549)、膀胱經(176)、小腸經(102)、心包經(13)。見圖1。用藥種類最多的前10類藥依次為：補虛類(1825)、清熱類(1076)、理氣類(866)、活血化瘀類(757)、化濕類(532)、解表類(525)、利水滲濕類(394)、祛風濕類(281)、溫里類(236)、化痰止咳平喘類(197)。見圖2。

圖1 中藥歸經統計

圖2 中藥功效頻率分布

2.1.2 藥物四氣五味不寐用藥藥性以寒性為主，溫性次之，平性再次，熱性最少；藥味以甘味最多，其次苦味，辛味次之，酸味再次，咸味最少。不寐中所用中藥的四氣、五味歸屬分析結果分別見圖3、圖4。

圖3 中藥四氣頻率分布

圖4 中藥五味頻率分布

2.1.3 用藥頻次分析不寐處方中共涉及中藥173味，統計分析使用頻率在前20位的中藥。其中使用頻次前5位的中藥依次為甘草、梔子、川芎、香附、蒼術。見表1。

表1 使用頻次前20的藥物

2.1.4 基于關聯規則的方劑組方規律分析藥物組合從高到低排序，排在前3位的分別是“川芎、香附、蒼術、六神曲”“ 甘草、梔子、香附”“ 梔子、川芎、香附、蒼術、六神曲”。見表2。中藥之間的關聯規則。見表3。并用網絡視圖清晰展示。見圖5。分析可見，其中居于網絡視圖中的甘草、梔子、川芎、香附、丹參、六神曲為陸曙教授臨床治療不寐的最常用中藥。

表2 處方中支持度為≥150條件下藥物組合頻次

表3 處方中藥物組合的關聯規則(置信度>0.95)

圖5 支持度為150置信度為0.95的治療不寐常用藥物

2.2 基于k均值聚類算法的藥物核心組合分析以改進的互信息法的藥物間關聯度分析結果為基礎，基于k-means算法，演化出核心組合。見表4。

表4 基于k均值聚類算法的治療不寐的藥物核心組合

3 討論

不寐作為病名最早出現在《難經》之中，《素問·逆調論》也早有記載：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也”，氣血之運行不暢，心神為邪氣所擾，陽不入陰，陰不斂陽，機體營衛失調，故成不寐。在西醫方面，不寐又稱作失眠、睡眠障礙，現代社會飛速發展，隨著物質和精神水平的提高，生活節奏日益加快，人們的社會競爭壓力也隨之增大，不寐的發病率也逐年增高[3，4]。

陸曙教授認為不寐病位在心，多與脾、胃、肝、膽、腎等臟腑功能失調及臟腑氣機的升降失常有著密切關聯，且此病以本虛標實證為多，他認為不寐的病機可以概括為陰陽失調，而氣機的升降失常又是導致機體陰陽失調的關鍵所在，故其在不寐的治療上多以臟腑辨證為核心，參以五運六氣，從而形成其獨特的診治思路。

3.1 病位在心 兼顧五臟陸曙教授認為臟腑功能的失調是不寐的主要病因，病位在心，與肝、脾、腎密切相關。本研究利用中醫傳承計算平臺(V 3.0)軟件挖掘數據，頻數分析結果顯示，陸曙教授在治療不寐用藥的歸經分析，以心、肝、脾三經最多，其余次之。中醫認為心主神明，《景岳全書·不寐》中記載：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[5]。心主藏神，神貴安寧乃寤寐之綱紀[6]，心為君主之官，而心神又易被外邪所侵擾，心神不安、心不藏神，而致不寐[7]，故陸曙教授在診療過程中形成了以養心安神為主，兼顧理氣、清熱、化濕等治療大法。

觀察陸曙教授所用的核心藥物不難發現，其中歸肝、脾二經的藥物也不在少數。肝主疏泄，肝亦可生心火，且心主神, 肝藏魂，心神養則肝魂安，《讀醫隨筆·卷四》亦有云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”[8]。脾主運化，脾氣健運，營氣充盈，奉養心神；若脾運化失司，則化生無權，意不入舍，最終脾不藏意以致不寐；又或脾氣運化失常，濕釀生痰，積久成熱，熱擾心神，亦致不寐。綜上，肝脾均與心密切相關[9]。同時陸曙教授自創處方交泰調脈方，方中丹參有清心除煩、養血安神之功，可活血祛瘀、調暢血脈；黃連苦寒清心、安神定志以瀉心火；肉桂溫營血而利血脈，引火歸原而使心火得降，心腎相交，水火共濟；楮實子補腎柔肝、納氣寧心亦可補腎清肝[10，11]，諸藥合用，在由心系疾病導致的不寐治療方面效果顯著。

3.2 虛實夾雜 理氣為要從功效角度而言陸曙教授用藥以補虛為主，四氣以寒溫平為主，五味以甘苦辛為多。處方中共涉及藥物173味，在使用頻次前5位的中藥中，甘草補益心脾，梔子瀉火除煩，川芎行氣解郁，香附疏肝解郁，蒼術燥濕健脾。基于關聯規則的組方規律分析顯示高頻組合前4位分別為“川芎,香附,蒼術,六神曲”“甘草,梔子,香附”“梔子,川芎,香附,蒼術,六神曲”“川芎,蒼術”，本研究在支持度150、置信度0.95條件下所得到的關聯規則圖展示了近年來陸曙教授治療失眠的用藥思路。從關聯規則網絡圖可以看出，包括甘草、梔子、川芎、香附、丹參、六神曲、浮小麥、大棗、茯苓、白芍共10味藥，可以概括為越鞠丸與甘麥大棗湯加減，由此可見，陸曙教授對于不寐的治療多以理氣解郁為主。

《丹溪心法·卷三·六郁》[12]云：“越鞠丸，解諸郁”，即氣血痰火濕食，氣阻則郁結，血郁脈絡，痰濕郁于中焦，擾亂神明，火郁煉津為痰，阻礙氣機，食郁礙胃，胃不和則臥不安；郁致不寐，不寐致郁，長此以往形成惡性循環[13]。越鞠丸中香附為君疏肝理氣，治療氣郁；臣佐川芎辛溫行氣活血，善治血郁；蒼術芳香燥濕，醒脾運脾，健脾以解濕郁；梔子清瀉肝熱火而解火郁；神曲消食和胃，健脾調中，化解食郁。諸藥相伍，重在行氣解郁，氣郁得解則諸郁自除[14]。同時可概括出百合地黃湯、甘麥大棗湯之配伍。百合地黃湯在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》[15]中記載：“百合病，不經吐、下、 發汗，病形如初者，百合地黃湯主之”，百合生地黃相配，百合為君清心安神，養陰潤肺；生地黃養陰生津，清熱涼血，二者相伍，滋腎水以清虛熱，補益心肺之功更佳[16，17]。甘麥大棗湯更是更年期婦女神志調節的重要處方，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”，方中甘草甘平性緩，養心益脾；小麥甘平涼潤，除煩安神，補心養肝；大棗甘溫質潤，養血安神，益氣和中。溫涼并備，清補兼施，可養心調肝、和中安神[18]。二方合用，補虛瀉實，瀉火除熱，消滯和中，養心安神，調整臟腑陰陽，夜寐自安。

《丹溪心法·卷三·六郁》[12]有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。郁致陰陽失調，陽不入陰而致不寐，一般認為，六郁之中又以氣郁為先[19，20]，氣郁則諸郁隨之而起，現代社會人類精神壓力的日益增大，氣阻則郁結，日久則憂思郁怒，首害氣機，氣機不暢，最終心脈失暢而不寐。由此可總結出，陸曙教授治療不寐時，多從理氣解郁、養心安神的角度著手。

3.3 陰陽開合 運氣相參陸曙教授治療不寐的另一重要特色便是其獨特的運氣診治及辨證思路。五運六氣是探討自然變化的周期性規律及其對人類生命活動的影響，體現中醫“天人合一”思想，而睡眠是人類順應自然晝夜變化而產生的重要生理現象，營衛協調、衛氣運行節律規律則夜寐安和[21]。在統計陸曙教授核心組合時，牛膝、木瓜、白芍、茯苓和酸棗仁、五味子這2種組合可以看出與《三因司天方》中的牛膝木瓜湯、敷和湯極為相似，在方劑統計中不難發現，牛膝木瓜湯、正陽湯、敷和湯亦為陸曙教授治療不寐病的處方，且牛膝木瓜湯與正陽湯多集中在2020年。2020庚子年，金運太過，子午少陰君火司天，陽明燥金在泉，故可選用牛膝木瓜湯以扶木抑金，以正陽湯兼顧少陰陽明；敷和湯作為厥陰風木司天的處方，其功效在于調整木、火之間的關系。陸曙教授認為運氣方組方有制，配伍有法，治療上只要掌握其用法，投之便可獲效。

4 總結

在現代中醫藥研究進展中，數據挖掘的積極作用不可否認[22，23]，這是一種創新且實用的研究思路，不僅可以總結出常規的用藥規律，也可以發現中醫藥的隱性知識規律，全面分析用藥規律，從單藥用藥頻次、方劑組方規律、聚類分析等多角度總結出用藥經驗，分析數據與統計圖表相結合，增強用藥分析的可視性及理解性，對臨床應用可提供更多治療思路。

本文通過數據挖掘技術，對陸曙教授臨床治療不寐處方的藥物組成進行分析研究，其在不寐的治療方面，多從心論治，兼顧五臟，在運氣辨證的基礎上理氣解郁、清心安神，本研究客觀全面地總結了陸曙教授治療不寐的用藥規律，為臨床在不寐的治療用藥上提供了一定的參考依據。