溫針灸聯合中藥外敷治療膝關節骨性關節炎臨床觀察

張 晶 王 樂 劉祎思 于 博 李 婧

膝關節骨性關節炎(KOA)是骨科的常見慢性疾病之一，是一種退行性病變，以膝關節的腫痛、僵硬等為主要表現，隨著病情的發展可出現關節變形甚至殘疾的情況[1,2]。目前臨床上認為此病是在多種力學和生物學因素作用下導致的關節軟骨退行性病變，病變范圍可累及骨膜、軟骨等組織。在臨床治療中以抗炎、鎮痛、關節腔注藥、手術等治療方法為主，短期療效尚可，但是易反復發作，而長期用藥的不良反應多[3]。中醫學對此病的認識已有悠久的歷史，將其歸入到“痹證”“骨痹”等范疇中，在發病因素中，寒濕之邪最為常見，風寒濕之邪侵襲，日久致經脈痹阻[4]。北京市鼓樓中醫醫院針灸科對寒濕痹阻型KOA患者應用溫針灸聯合中藥外敷治療，取得較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取北京市鼓樓中醫醫院于2019年8月—2021年8月診治的膝關節骨性關節炎患者80例為研究對象，根據隨機數字表法分成2組，各40例。對照組中：男24例，女16例；年齡47～72歲，平均(62.8±4.7)歲；病程3～9年，平均(5.78±1.20)年；發病部位：左膝11例，右膝14例，雙膝15例。觀察組中：男22例，女18例；年齡49～73歲，平均(63.1±4.9)歲；病程3～10年，平均(5.73±1.23)年；發病部位：左膝10例，右膝13例，雙膝17例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義，P>0.05，有可比性。本研究經北京市鼓樓中醫醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：經檢查診斷為膝關節骨性關節炎，且中醫證型為寒濕痹阻證；年齡45～75歲，性別不限；近1周未應用過相關藥物；均簽署知情協議書。排除標準：合并精神疾病、惡性腫瘤、嚴重感染等其他疾病者；治療部位有皮膚破損者；過敏體質者；膝關節局部有骨結核病史或骨折病史者。妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 治療方法對照組患者給予常規西藥和常規針刺治療，常規西藥應用洛索洛芬鈉片(迪沙藥業集團有限公司，國藥準字 H20050437，規格：60 mg×24 s)治療，口服60 mg/次，3次/d，于飯后20 min服用。常規針刺：于患側局部取穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、內膝眼；遠端取穴：昆侖、懸鐘、三陰交和太溪穴；應用0.25 mm×40 mm的東邦牌一次性使用無菌針灸針，患者取坐位或仰臥位，對穴位周圍皮膚消毒，然后以指切夾持法進針，垂直于皮膚進針，針刺深度在10～25 mm之間，捻轉得氣后留針30 min，起針后用消毒棉球按壓針孔3 min，每日針刺1次，連續針刺5 d休息2 d。對于伴有關節明顯腫脹的患者僅遠端取穴。觀察組患者在常規西藥治療的基礎上給予溫針灸和中藥外敷治療：①溫針灸。針刺取穴與對照組相同，在針刺得氣約20 min后，將帶孔的硬紙片置于針刺穴位周圍，然后在針柄上懸掛2 cm左右的艾炷并點燃，待其燃盡后及時更換，共燃2炷。每日1次，連續5 d休息2 d。②中藥外敷。中藥為北京市鼓樓中醫醫院針灸科臨床經驗方(活血膏)，組方：當歸、赤芍、川芎、烏藥、淫羊藿、乳香、白芍、白及各15 g，紅花、桑寄生、土鱉蟲各20 g，冰片、龍血竭各2 g。將上述藥物研磨成粉末后，加入2倍重量的加熱凡士林攪拌成糊狀，冷卻后制成活血膏。使用時將活血膏均勻平攤在膝關節周圍，然后用紗布和繃帶固定，每日1次。每次于溫針灸結束30 min后外敷，連續外敷1～2 h后取下。2組患者在治療4周后進行療效的判定。

1.4 療效判定標準臨床癥狀控制：治療后患者的疼痛等癥狀基本消失，膝關節活動正常，且中醫證候積分減少≥95%。顯效：治療后疼痛等癥狀明顯緩解，關節活動不受限，證候積分減少70%～94%。有效：治療后疼痛癥狀有所減輕，關節活動輕微受限，證候積分減少30%～69%。無效：未達到上述標準者。治療總有效率=(臨床癥狀控制例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 觀察指標①中醫證候積分：主癥為關節疼痛重著、遇冷加劇、得溫則減、屈伸不利、晝輕夜重；次癥為腰身重痛、怕風冷、陰雨天加重、肢體酸脹沉重。其中主癥采用0分、2分、4分、6分計分法，次癥采用0分、1分、2分、3分計分法，得分越高則癥狀越嚴重。②骨關節炎指數(WOMAC)：治療前后分別應用WOMAC指數評估患者的病情嚴重程度，共有24個條目，得分0～96分，得分越高則病情越嚴重。③疼痛評分：治療前后采用VAS視覺模擬法評測，得分0～10分，得分越高疼痛越劇烈。④安全性指標：包括皮膚過敏、胃腸道不適、灼傷等。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較經過4周的治療后，觀察組的總有效率高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝關節骨性關節炎患者治療總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者相關療效評分比較觀察組患者治療后的中醫證候積分、WOMAC評分和疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝關節骨性關節炎患者相關療效評分比較 (分，

2.3 2組患者不良反應發生率比較在治療期間，2組患者均未出現嚴重的不良反應，其中對照組中僅出現2例輕微不良反應(1例胃腸道不適，1例皮膚過敏)，總發生率5.00%(2/40)；觀察組中出現3例輕微不良反應(1例胃腸道不適，1例皮膚過敏，1例局部灼痛感)，總發生率7.50%(3/40)；組間比較差異無統計學意義(χ2=0.213，P=0.644>0.05)。

3 討論

現代醫學認為，KOA是膝關節周圍肌肉因受涼、勞損、周圍神經的卡壓等因素引起的肌肉痙攣、萎縮、變力學平衡失調等，進而導致髕股關節、股脛關節的不平衡，在受壓或活動過程中偏離正常的運動軌跡，使得部分軟骨受壓明顯增加，在長時間的磨損下，軟骨發生缺血、變性、壞死、脫落等病理變化。中醫學認為，KOA可歸屬到“骨痹”“痹證”等范疇中，認為此病屬于本虛標實證，本虛以肝腎虧虛最為常見，標實主要為寒邪、濕邪、血瘀等[5，6]。肝腎虧虛，寒濕之邪侵襲，陰血虧乏則風邪侵襲，陽氣虛則內濕偏盛、感受六淫。《張氏醫通》中記載：“膝者筋之府……虛則風寒濕氣襲之”，由此可知，當膝無法正常屈伸動作，說明筋失去榮養，因此膝關節發生的疼痛等癥狀與肝腎虧乏有關，肝腎虧乏則邪氣容易侵襲。寒濕痹阻型是北京市鼓樓中醫醫院收治KOA患者的常見證型，肝腎虧虛難以養骨生髓主筋，寒濕之邪乘虛而入，致骨質增大變硬；寒濕之邪易導致氣滯血瘀，久則肝腎虧虛、氣血失和導致膝關節疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。在治療中需以祛風散寒除濕、活血化瘀通絡、補益肝腎為主。

溫針灸是將常規針刺與艾灸療法相結合的一種中醫外治法，通過針刺、艾灸對穴位進行雙重刺激，從而達到一定的治療目的[7，8]，尤其適用于寒濕之邪引起的相關疾病治療中，能起到溫經散寒止痛、活血化瘀等功效，還能鎮痛、改善局部微循環、調節炎癥因子的表達、促進軟骨細胞恢復等作用，促進KOA患者的相關癥狀緩解，并改善相關病理因素，促進患者康復[9，10]。在取穴中多以經絡辨證論治和臟腑論治為依據，同時標本兼顧，遠近取穴。本研究中取穴陰陵泉針刺能起到健脾祛濕、鎮痛散寒之效；陽陵泉為八脈交會的筋會，而膝為筋之府，具有舒筋健膝之效；犢鼻穴和內膝眼為KOA的常見壓痛點，針刺壓痛點能促進鎮痛物質的釋放，從而減輕疼痛感；足三里為足陽明胃經，針刺能起到補脾土、養氣血之效，鼓動氣血祛邪外出；昆侖穴為足太陽膀胱經經穴，具有舒經活絡之效，與陽陵泉配伍能舒筋活血通絡，主治下肢痿痹等癥，與三陰交、太溪穴、懸鐘穴配伍主治足跟痛等癥。本研究中取穴遵循經絡辨證論治、遠近取穴等原則，配穴與主穴配合，共奏祛風除濕、活血通絡止痛、調和氣血之功。

單一溫針灸治療難以達到理想的治療效果，因此還在此基礎上給予中藥外敷治療，使用院內自制的活血膏外敷，該藥膏組方是根據骨痹、膝痹的病因病機和臨床經驗研制的，具有活血化瘀、祛風除濕、消腫止痛之效。藥膏組方中，當歸、赤芍、川芎、紅花、烏藥具有活血化瘀、祛風止痛之功；而桑寄生能祛風除濕、通絡止痛；淫羊藿具有祛風濕、強筋骨、補腎陽之效；乳香、龍血竭具有活血化瘀、消腫生肌之效；土鱉蟲能破血逐瘀、續筋接骨；白芍養血柔筋、緩急止痛；冰片清熱解毒、消腫止痛；白及消腫生肌、收斂止血。全方諸藥合用共奏活血化瘀、祛風除濕、消腫止痛之功。對患者的膝關節周圍外敷中藥糊劑，藥物直接經皮膚吸收進膝關節周圍組織，藥物直達病灶，發揮祛風散寒、活血化瘀、通絡止痛等作用，促進患者膝關節組織痙攣等癥狀的緩解[11-13]。將溫針灸與中藥外敷療法結合起來應用，發揮協同增效作用，促進患者膝關節相關癥狀緩解，改善膝關節功能。本結果顯示：觀察組患者的治療總有效率高于對照組，且治療后的中醫證候積分、WOMAC評分、疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組的不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，均未出現嚴重不良反應，提示聯合療法的療效肯定，安全性高。

綜上所述，溫針灸聯合中藥外敷治療KOA療效肯定，有助于促進患者臨床癥狀緩解，促進患者病情的好轉，且安全性高，值得推廣。