慢性阻塞性肺疾病患者住院費用及影響因素的通徑分析

馬春芳 楊曉花 李 月 湯 榕

《健康中國行動（2019—2030）》[1]中明確提出將慢性呼吸系統疾病防治行動列為十五項重大行動之一。根據COLD 2023的最新定義，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種異質性肺部狀態，以慢性呼吸道癥狀為特征，是由于氣道異常和/或肺泡異常導致的持續性氣流阻塞[2]。目前，COPD與高血壓、糖尿病、腫瘤并列為全球四大慢性疾病，而我國COPD死亡率位列各國之首，在我國20歲及以上成年人的COPD患病率為8.6%，40歲以上人群則達13.7%，60歲以上人群已超過27%，其可對患者身心健康造成嚴重影響，給社會、家庭和個人帶來了沉重的經濟負擔[3-4]。因此，研究COPD患者的住院費用及其影響因素對于在寧夏回族自治區地區開展COPD預防與治療以及醫療費用控制具有積極作用。本研究就寧夏回族自治區某三甲醫院COPD患者住院費用及其影響因素進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集寧夏回族自治區某三甲綜合醫院2015年1月至2020年12月的病案首頁數據，根據國際疾病分類（international classification of diseases, ICD）-10編碼系統，篩選編碼為J44.0、J44.1、J44.8、J44.9患者的病案首頁信息，包括性別、年齡、醫療付款方式、年份、住院天數、患者來源、入院途徑、是否手術、手術級別、住院費用。排除重要信息不全、住院天數小于1 d的病例，最終納入4 035例COPD患者。

1.2 方法

1.2.1 統計學分析運用Excel 2016整理篩選數據，導入SPSS 25.0建庫。運用頻數、平均數和標準差對2015—2020年COPD患者基本情況及住院費用構成情況進行描述性分析；由于住院費用和住院天數數據呈偏態分布，因此對其進行對數轉換，得到的Lg（住院費用）和Lg（住院天數）近似正態分布。

1.2.2 通徑分析通徑分析是數量遺傳學家Sewall Wright于1921年提出來的一種多元統計技術，可以通過對自變量與因變量之間表面直接相關性的分解，來研究自變量對因變量的直接重要性和間接重要性。

本研究采用多元線性回歸擬合通徑分析模型，分析影響住院費用的直接因素和間接因素，進入模型的條件是：P＜0.05（引入水準）和P＞0.1（剔除水準）。內生變量為住院費用（Y1）和住院天數（Y2）；外生變量為醫療付款方式、性別、年齡、年份、患者來源、入院途徑、是否手術、手術級別Xi（i=1～8），將無序多分類變量設為啞變量。見表1。自變量對因變量的直接通徑系數=標準化回歸系數；自變量X通過Y2作用于因變量Y1的間接通徑系數=自變量Y2的直接通徑系數×（X與Y2的相關系數）；總的通徑效應=直接效應+間接效應；剩余通徑系數：Pe= (1-R2)1/2，R2為回歸方程決定系數[5]。檢驗水準α=0.05。

表1 變量及變量賦值

2 結果

2.1 COPD患者的基本情況

納入本研究的4 035例COPD患者中男性1 664例，占66.02%，女性1 371例，占33.98%，男性高于女性；平均住院費用17 627.32元，平均住院天數11.93 d；隨著年齡增加住院費用和住院天數總體呈增長趨勢；住院費用和住院天數隨著年份增加逐漸下降；患者來源市區、郊縣、區內、區外住院費用和住院天數依次下降；入院途徑為轉入的住院費用最高，為45 426.94元；手術級別為4級的住院費用和住院天數最高。見表2。

表2 COPD患者基本情況（n=4 035）

2.2 COPD患者住院費用構成情況

根據寧夏回族自治區某三甲綜合醫院病案首頁將住院總費用劃分為護理費、診斷費、非手術治療費、手術治療費、藥品費、血及血制品費、耗材費和其他費用。其中藥品費占比最大為11 148.17元，其次是診斷費和耗材費，分別為4 438.60元和1 649.31元，護理費、非手術治療費、血及血制品費占比相當，分別為492.92元、634.49元和500.93元，手術治療費較少為46.54元，其他費用最低8.38元。COPD患者住院總費用在2015—2016年大幅降低，2016—2017年略有升高，自2017年之后逐步降低。見表3。

表3 COPD患者人均住院費用基本情況(元)

2.3 COPD患者住院費用影響因素的通徑分析

2.3.1 多元線性回歸擬合通徑分析模型通過多元線性逐步遞歸分析，得到COPD住院費用影響因素模型1（F=357.681，P＜0.001，R2=0.555）和住院天數影響因素模型2（F=387.600，P＜0.001，R2=0.464），模型擬合程度均理想，進一步擬合通徑分析模型得到以下回歸方程：

模型1的剩余通徑系數Pe=0.667，說明住院費用還受其他因素影響。

2.3.2 通徑分析根據得到的式1可知影響住院費用的直接因素主要有門診、是否手術、年份、區內、郊縣、轉入、性別、其他醫療保險、全自費、3級手術、4級手術以及住院天數；通過住院天數間接影響住院費用的因素主要有門診、是否手術、年份、區內、3級手術、4級手術、其他醫療保險和全自費；對住院費用總效應的影響因素依次為住院天數、是否手術、區內、郊縣、轉入、其他醫療保險、4級手術、全自費、性別、3級手術、2019年、2018年、2020年、門診。見表4、圖1。

圖1 COPD患者住院費用影響因素的通徑分析

3 討論

3.1 住院費用構成及變化趨勢

COPD患者的人均住院費用為17 627.32元，藥品費、診斷費、耗材費占比排名前三，2015—2020年住院費用總體呈下降趨勢，2016年住院費用大幅下降。提示寧夏回族自治區自2015年實施取消藥品加成政策取得了良好成果，但2017年住院費用略有上漲，可能是因為取消藥品加成給醫院帶來的虧損通過增設服務費、調整部分技術服務收費標準來彌補[6]。藥品費占比最高，說明COPD的治療主要依靠藥物治療，在降低住院費用方面政府應繼續深化醫藥衛生體制改革，進一步推行取消藥品加成政策，醫院規范醫師診療行為，完善醫院監管制度。通過醫政協同，從根本上減輕患者負擔[7-8]。

3.2 住院天數是住院費用最直接的影響因素

分析結果顯示，住院天數是影響住院費用最直接的因素，直接效應值為0.595，住院天數越長則住院費用越高，與相關研究[9-10]結果一致，提示減少住院天數是控制住院費用過快增長的關鍵。不僅如此，住院天數還是影響住院費用的中介因素，門診、是否手術、年份（2018年、2019年和2020年）、區內、3級手術、4級手術、其他醫療保險以及全自費醫療付款方式均通過住院天數間接影響住院費用。平均住院日是反映醫療機構醫療質量、工作效率、技術水平和管理能力的綜合指標[11]。醫院要不斷結合自身管理的實際情況，優化住院流程，落實臨床路徑管理，加快病床周轉，提高床位使用率，從而縮短平均住院日，有效降低患者住院費用[12]。

3.3 是否手術及手術級別對住院費用的影響

是否手術是影響住院費用的主要因素，這與學者繆之文等[13]的研究結論相似，本研究中是否手術的直接效應為0.176，通過住院天數還間接影響住院費用，效應值為0.027，總效應值為0.203。這可能是因為手術患者較于非手術患者住院天數更長，因此產生的住院費用也更多。手術級別中3級手術和4級手術對住院費用均存在影響。隨著科學技術的發展，一些高精尖醫療設備的引入，手術成本不斷增加；手術患者相較于非手術患者的住院天數延長；術后護理、康復治療用藥進一步加重了患者醫療負擔；因此，醫院應加強管理，嚴格遵守手術相關規定，減少不必要的手術，進而減少住院天數，減輕患者的醫療負擔[14]。

3.4 其他因素對住院費用的影響

醫療付款方式對住院費用也有一定影響，本研究中其他醫療保險最高，全公費醫療保險次之，城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險相當，全自費最低，與學者梁家怡等[15]的研究結果不同。醫療付款方式中其他醫療保險與全自費不僅直接影響住院費用，還通過住院天數間接影響住院費用。這可能是因醫療保險報銷了大部分住院費用，減輕了患者的醫療支出，從而增加了患者治療疾病的投入和更高層面醫療服務的追求，增加不必要的檢查和治療，盲目追求高價藥、進口藥[16-17]。提示我國應該繼續深化醫療改革，完善醫療保障制度，在政策層面進行醫療費用的控制[18]。此外，入院途徑中的門診、轉入對住院費用也存在影響，這可能與醫患雙方對雙向轉診認知不足、轉診意識不強，醫療機構經濟利益驅動，缺乏醫保報銷統一的雙向轉診制度和標準，應完善制度和補償機制，促使轉診順利開展[19]。本研究結果顯示，年份和患者來源中的區內和郊縣也是影響住院費用的主要因素，這可能與該醫院是寧夏回族自治區最大的三甲綜合醫院有關，承擔寧夏回族自治區郊縣的轉診任務，是區內患者的就醫首選。