PiCCO監測下液體復蘇治療膿毒癥休克合并重度急性呼吸窘迫綜合征的價值研究*

蒲昆鵬，劉輝，張賀，祁彬

[亳州市人民醫院（安徽醫科大學附屬亳州醫院）重癥醫學科，安徽 亳州 236800]

膿毒癥休克合并重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是重癥監護室（intensive care unit,ICU）患者死亡原因之一[1-2]。快速液體復蘇是膿毒癥休克合并ARDS 的有效治療方法之一，主要通過補充容量的方式來滿足灌注需求，從而改善病情[3]。液體輸注量過多會增加患者血管外肺水，從而增加肺水腫的發生風險，液體輸注量較少則達不到理想的治療效果，因此使用合理的補液量對膿毒癥休克合并ARDS 患者進行液體復蘇尤為重要[4]。中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）是較早應用于液體復蘇治療中的監測指標，因其測量方法簡單、易實施，常用于指導臨床液體復蘇治療，但由于多種因素的影響會導致監測結果不準確，因此不能特異性地反映心排出量及心臟前負荷[5]。脈搏指示連續心排血量（pulse indicating continuous cardiac output,PiCCO）可監測血流動力學指標，全面反映患者的血流動力學數據、血管外肺水情況，還可了解心臟舒縮功能[6]，現已廣泛用于ICU 膿毒癥休克患者治療中。本研究在CVP 及PiCCO 監測下對膿毒癥休克合并重度ARDS 患者進行液體復蘇，比較兩種監測方法的相關指標，為膿毒癥休克合并重度ARDS 患者的液體復蘇提供理論依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年12 月亳州市人民醫院收治的膿毒癥休克合并重度ARDS 患者84 例作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組42 例。觀察組男性23 例，女性19 例；年齡22～80 歲，平均（48.64±13.75）歲；疾病類型：肺部感染9 例，泌尿系統感染13 例，腹腔感染9 例，神經系統感染6 例，血液系統感染5 例；對照組男性22 例，女性20 例；年齡20～80 歲，平均（49.52±13.53）歲；疾病類型：肺部感染11 例，泌尿系統感染12 例，腹腔感染10 例，神經系統感染4 例，血液系統感染5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]的診斷標準；②符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[8]的診斷標準；③新發患者。排除標準：①存在凝血功能障礙；②合并嚴重心腦血管疾??；③存在胸腔或心臟占位性病變；④心源性休克；⑤既往有大面積肺不張、肺栓塞者；⑥未能完成隨訪。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均給予常規治療，包括抗生素治療、機械通氣、血管活性藥物應用，必要時輸注血制品及連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）。兩組患者在常規治療基礎上進行液體復蘇。

觀察組使用PiCCO 監測：所有患者均行中心靜脈置管術（頸內靜脈或鎖骨下靜脈），穿刺結束后行胸片檢查，確保中心靜脈導管的管端位置正確，穿刺針插入股動脈后，將導體前端連接溫度控制連接器，后端連接到PiCCO 監護儀的壓力傳感器。將監護儀壓力感受器高度調整至患者心臟同一水平位置。測量3 次冰鹽水注入后溫度變化，根據壓力波形調節器，稀釋心排血量測定進行校正[復蘇目標：平均動脈壓≥65 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）]；當胸腔內血容量指數≥850 mL/m2且血管外肺水指數≥10 mL/kg 時使用適當利尿劑控制患者血容量；當胸腔內血容量指數＜850 mL/m2時靜脈滴注乳酸鈉林格液，以30 mL/kg 快速滴注至血管外肺水指數＜10 mL/kg；當心臟指數＜3.0 L/（min·m2）、胸內血容量指數＜850 mL/m2時給予正性肌力藥治療，以增強心肌收縮力。

對照組使用CVP 監測：經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管至右心房，連接監護儀測量CVP，復蘇目標：CVP 為8～12 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）；當CVP＜10 mmHg 和/或 尿量＜0.5 mL/（kg·h）時，靜脈滴注乳酸鈉林格液，以30 mL/kg 快速滴注，CVP 穩定在8～12 mmHg 并維持5～10 min 后停止輸入；當CVP ＞12 mmHg，收縮壓＜90 mmHg 時，給予去甲腎上腺素治療，直至收縮壓≥90 mmHg。

1.3 觀察指標

①兩組患者早期容量達標時間及6 h、24 h 達標率及輸血情況。復蘇目標：CVP 為8～12 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）、平均動脈壓≥65 mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%。②兩組患者24 h 補液量、使用血管活性藥物時間、機械通氣時間、CRRT 時間、ICU 治療時間及抗生素使用時間。③兩組患者治療前及治療3 d 后肺功能指標（呼吸頻率、氧合指數）及代謝指標（血清乳酸、血清肌酐水平）。④出院后對患者進行隨訪，隨訪時間為發病后的60 d，記錄患者的總生存率。

1.4 統計學方法

數據方法采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者達標時間及6 h、24 h 達標率及輸血情況比較

兩組患者的達標時間、6 h 達標率及輸血情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組達標時間短于對照組，6 h 達標率高于對照組，輸血患者少于對照組；兩組24 h 達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的達標時間，6 h、24 h達標率及輸血情況比較（n=42）

2.2 兩組患者各指標比較

兩組患者的24 h 補液量、使用血管活性藥物時間、機械通氣時間、CRRT 時間、ICU 治療時間、使用抗生素時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組的24 h 補液量少于對照組，使用血管活性藥物時間、機械通氣時間、CRRT 時間、ICU 治療時間、使用抗生素時間均短于對照組。見表2。

表2 兩組患者各指標比較（n=42，±s）

表2 兩組患者各指標比較（n=42，±s）

2.3 兩組患者治療前后肺功能、代謝指標比較

兩組患者治療前后肺功能、代謝指標的差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組治療前后呼吸頻率、氧合指數、乳酸及肌酐的差值均高于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能、代謝指標的差值比較（n=42，±s）

表3 兩組治療前后肺功能、代謝指標的差值比較（n=42，±s）

2.4 兩組患者的總生存率比較

兩組患者均隨訪60 d。隨訪期間觀察組失訪3 例，死亡5 例，總生存率為87.18%；對照組失訪5 例，死亡10 例，總生存率為72.97%。兩組患者的生存率比較，差異無統計學意義（χ2=2.419，P=0.119）。見圖1。

圖1 兩組患者的60 d生存曲線

3 討論

膿毒癥是感染所致的全身性炎癥反應綜合征，是ICU 常見的并發癥之一，嚴重的創傷、感染皆可誘發膿毒癥[9]。膿毒癥休克是膿毒癥合并功能障礙的一種疾病，可導致患者器官灌注不全或器官功能不全[10]。ARDS 是一種由多種因素導致的急性彌漫性肺損傷，通常伴有肺毛細血管內皮和肺泡上皮通透性增加、肺水增加，肺組織通氣減少[11]。膿毒癥休克伴ARDS 患者病死率較高，早期液體復蘇及液體管理是治療膿毒癥休克伴重癥ARDS 一種重要的診治方式，可明顯改善預后，降低器官功能障礙，但液體復蘇量過高時可導致患者液體失衡，肺間質及肺泡水腫加重，從而延長機械通氣時間，增加肺水腫發生率，液體復蘇量過少時達不到復蘇標準[12-13]。CVP 是反應心臟前負荷的重要血流動力學參數，可更準確地反映右心室的負荷，但CVP易受心臟、胸腔內壓力變化的干擾，導致監測結果不準確[14]。PiCCO 是臨床廣泛應用的一種新的血流動力學監測技術，具有實時監測心排出量、操作簡單、抗干擾強等優勢[15]。本研究結果顯示，觀察組達標時間短于對照組，觀察組6 h 達標率高于對照組，治療期間觀察組輸血患者少于對照組。提示在PiCCO 監測下進行液體復蘇治療，可縮短達標時間，提高早期達標率，并減少輸血率。

本研究采用CVP 和PiCCO 監測治療膿毒癥患者的液體恢復，結果顯示，與對照組比較，觀察組24 h 補液量較少，使用血管活性藥物時間、機械通氣時間、CRRT 時間、ICU 治療時間、使用抗生素時間均較短。提示在PiCCO 監測下行液體復蘇效果較CVP 監測效果更好。有研究認為PiCCO 在CVP 基礎上增加監測胸內血容量指數及血管外肺水指數等指標，能夠避免因心、胸壓干擾導致的CVP 波動和監測結果延遲，從而減少因補液過多導致的容量超負荷，可較早發現血容量不足，確?；颊唔樌M行液體復蘇，并達到較好的療效[16]。本研究結果顯示，觀察組與對照組60 d 總生存率無差異，但觀察組死亡例數少于對照組。提示在PiCCO 監測下進行液體復蘇治療，有利于提高患者生存概率。

當ARDS 患者出現低氧血癥時，患者表現為呼吸頻率升高、氧合指數降低[17]。當肺炎癥狀減輕、肺內水量減少時，可增加肺部對氧氣和二氧化碳的通透性。血管外肺水是反應肺水腫的重要指標，當血管外肺水指數升高時，表明肺水腫越嚴重，肺通透性越高[18]。本研究結果顯示，治療后觀察組呼吸頻率低于治療前及對照組治療后，觀察組氧合指數高于治療前且高于對照組治療后。提示PiCCO 監測可更好地調節血管外肺水情況。監測血管外肺水指數可以指導機械通氣，避免心力衰竭和過度充盈引起的肺水腫，從而改善患者的肺通氣功能。膿毒癥合并ARDS 患者的低灌注和全身缺氧導致乳酸和肌酐水平升高；乳酸和肌酐是反映低灌注、缺氧及預測死亡率的指標。本研究結果發現，治療后觀察組乳酸及肌酐水平低于治療前及對照組治療后。提示在PiCCO 監測下進行液體復蘇治療，可改善患者全身灌注及缺氧情況，從而使乳酸及肌酐水平降低。

綜上所述，對膿毒癥休克合并ARDS 患者液體復蘇治療時，采用PiCCO 監測有助于早期達到復蘇目標，縮短患者治療時間，改善患者肺功能和代謝水平。