實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像對(duì)乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析*

熊雪麗，張江春，胡乃毅，葉茂，程晶晶

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022）

肝硬化是慢性肝病患者的終末期表現(xiàn)，患者肝細(xì)胞大量壞死、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，隨著肝臟纖維化進(jìn)展逐步發(fā)展為肝硬化[1]。我國(guó)慢性病毒乙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱乙肝）患病率較高，部分患者進(jìn)展為肝硬化或肝癌，嚴(yán)重危害身體健康[2]。乙肝肝硬化患者肝臟失去代償功能，導(dǎo)致肝功能減退和門靜脈高壓，患者表現(xiàn)為脾大、食管靜脈曲張等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血[3]。早期預(yù)測(cè)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后具有重要作用[4]。胃鏡檢查是評(píng)估食管靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。但胃鏡檢查屬于侵入性操作，患者接受度較低。隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，超聲、CT 等影像學(xué)檢查在食管靜脈曲張及食管靜脈曲張出血中得到廣泛應(yīng)用，其無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)[5]。然而，超聲、CT 等影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性不高，且超聲檢查食管靜脈容易受患者腹腔內(nèi)氣體影響，臨床應(yīng)用中仍然存在一定的局限性。

實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像是一種新的影像檢查技術(shù)，采用探頭縱向壓縮組織，使組織內(nèi)部產(chǎn)生縱向應(yīng)變，通過計(jì)算機(jī)高速處理以圖片和數(shù)字形式反映組織內(nèi)部彈性模量，在判斷組織纖維化程度方面具有較高的準(zhǔn)確性[6]。然而，實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)在乙肝肝硬化門靜脈高壓患者曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。鑒于此，本研究選取乙肝肝硬化門靜脈高壓患者為研究對(duì)象，探究實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)預(yù)測(cè)患者曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的92 例乙肝肝硬化門靜脈高壓患者為研究組。其中，男性52 例，女性40 例；年齡20～78 歲，平均（45.54±7.83）歲。另選取84 例肝臟正常者為對(duì)照組。其中，男性46 例，女性38 例；年齡20～76 歲，平均（46.33±8.16）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[7]的乙肝肝硬化門靜脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)胃鏡檢查確診；未接受分流或斷流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：門靜脈栓塞患者；血液透析患者；有肝腎功能障礙；有血液系統(tǒng)疾病；有胃、脾切除史；肝移植患者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像檢查 采用Supersonic Imagine Aixplorer 型機(jī)器（法國(guó)聲科公司），使用SC6-1 腹部探頭，檢查當(dāng)日早晨禁食。①肝彈性值測(cè)量：患者取平臥位，右上肢高舉上抬，暴露右側(cè)腹部，于右側(cè)腋前線至腋中線第4～7 肋間行二維掃查，避開血管、膽管、膽囊等結(jié)構(gòu)，檢查時(shí)涂抹耦合劑，探頭垂直皮膚表面，二維圖像清晰后切換剪切波彈性成像（shear wave elastography,SWE）模式，感興趣區(qū)域?yàn)?0.0 mm×20.0 mm，設(shè)置彈性測(cè)量量程為0～40 kPa，上緣為肝右葉包膜下2 cm 肝實(shí)質(zhì)，掃描時(shí)患者吸氣屏住3～5 s，取樣框顏色充滿90%以上為成功，選取顏色均勻區(qū)域檢測(cè)，記錄檢測(cè)區(qū)域內(nèi)彈性模量平均值，單位kPa，每例患者測(cè)量5 次，取楊氏模量平均值。②脾彈性值測(cè)量：患者取右側(cè)臥位，左臂向上伸展，選取左側(cè)腋中線或腋后線第9～11 肋間隙，探頭置于脾臟中級(jí)最厚處，上緣選定包膜下1 cm 脾臟實(shí)質(zhì)，感興趣區(qū)域?yàn)?0.0 mm×20.0 mm，設(shè)置彈性測(cè)量量程0～70 kPa，掃描檢查同肝彈性值測(cè)量。

1.2.2 電子胃鏡檢查 采用日本Olympus 公司GIF-H260 電子胃鏡，患者檢查前8 h 禁食，患者取左側(cè)臥位，雙腿微微蜷曲，檢查前喉頭噴灑麻醉劑，置胃鏡于患者口中，塑膠器并伸入食管，觀察食管胃底靜脈曲張情況和出血情況。依據(jù)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[7]進(jìn)行食管靜脈曲張分度：輕度，食管靜脈為直線或者略有迂曲，無紅色征；中度，食管靜脈為直線或者略有迂曲，有紅色征或者蛇形迂曲隆起；重度，曲張的靜脈為蛇形迂曲隆起且有紅色征或表現(xiàn)為串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀。

1.3 觀察指標(biāo)

乙肝肝硬化門靜脈高壓患者發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血與未發(fā)生患者的性別、年齡、肝硬化類型、吸煙史、飲酒史、Child-Pugh 分級(jí)、脾臟厚度、血鈉、血鈣、膽固醇、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、總膽紅素、食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、凝血酶原時(shí)間、肝彈性值、脾彈性值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較做χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線；影響因素的分析采用一般Logistic 多因素回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝彈性值和脾彈性值比較

兩組的肝彈性值和脾彈性值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組均高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組肝彈性值和脾彈性值比較（kPa，±s）

表1 兩組肝彈性值和脾彈性值比較（kPa，±s）

2.2 不同程度食管靜脈曲張患者的肝彈性值和脾彈性值比較

不同程度食管靜脈曲張患者的肝彈性值和脾彈性值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，隨著食管靜脈曲張程度增加，患者肝彈性值和脾彈性值逐漸升高（P＜0.05）。見表2。

表2 不同程度食管靜脈曲張患者的肝彈性值和脾彈性值比較（kPa，±s）

表2 不同程度食管靜脈曲張患者的肝彈性值和脾彈性值比較（kPa，±s）

注：①與正常比較，P ＜0.05；②與輕度比較，P ＜0.05；③與中度比較，P ＜0.05。

2.3 影響乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的單因素分析

92 例乙肝肝硬化門靜脈高壓患者中有24 例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生率為26.09%。單因素分析顯示，發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血患者與未發(fā)生患者的性別、年齡、肝硬化類型、吸煙史、飲酒史、Child-Pugh 分級(jí)、脾臟厚度、血鈉、血鈣、膽固醇、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、總膽紅素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血患者與未發(fā)生患者的食管靜脈曲張程度、門靜脈寬度、凝血酶原時(shí)間、肝彈性值、脾彈性值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血患者重度食管靜脈曲張程度構(gòu)成比高于未發(fā)生患者，門靜脈寬度大于未發(fā)生患者，凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生患者，肝彈性值、脾彈性值高于未發(fā)生患者。見表3。

表3 影響乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的單因素分析

2.4 影響乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的一般多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血（否=0，是=1）為因變量，將食管靜脈曲張程度（正常=0，輕度=1，中度=2，重度=3）、門靜脈寬度、凝血酶原時(shí)間、肝彈性值、脾彈性值（均取實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行一般多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示，食管靜脈曲張程度（95% CI:1.037，9.757）]、肝彈性值1.262，11.881）]、脾彈性值，11.189）]是影響乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的Logistic多因素回歸分析參數(shù)

2.5 肝彈性值和脾彈性值對(duì)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)效能

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，肝彈性值和脾彈性值預(yù)測(cè)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的最佳截?cái)嘀捣謩e為15.39 kPa 和30.01 kPa，敏感性分別為83.33%（95%CI：0.626，0.953）和79.17%（95%CI：0.577，0.929），特異性分別為86.76%（95%CI：0.764，0.938）和89.71%（95%CI：0.798，0.957）。見表5 和圖1。

表5 肝彈性值和脾彈性值對(duì)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)效能分析

圖1 肝彈性值和脾彈性值預(yù)測(cè)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的ROC曲線

3 討論

食管靜脈曲張是乙肝肝硬化門靜脈高壓患者常見并發(fā)癥，肝硬化患者由于肝纖維化壓迫肝竇及肝靜脈系統(tǒng)使血流通道變形，引起門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙，門靜脈血管阻力增加，肝前門靜脈系統(tǒng)壓力加大，增加側(cè)支靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。臨床多采用胃鏡檢查、超聲、CT 門靜脈血管造影等方法預(yù)測(cè)靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，但均有一定的局限性[9]。彈性成像是一種新的超聲成像技術(shù)，在二維成像的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)彈性成像，根據(jù)彈性模量值定量測(cè)定[10]。王雪梅等[11]報(bào)道，二維剪切波彈性成像用于預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張具有重要價(jià)值。丁炎等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肝脾實(shí)時(shí)剪切波彈性成像可用于預(yù)測(cè)血吸蟲病患者食管胃底靜脈曲張及出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像預(yù)測(cè)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組肝彈性值和脾彈性值均高于對(duì)照組，且不同程度食管靜脈曲張患者中，隨著食管靜脈曲張程度增加，患者肝彈性值和脾彈性值逐漸升高，說明乙肝肝硬化門靜脈高壓患者肝彈性值和脾彈性值均異常升高，且食管靜脈曲張?jiān)絿?yán)重，肝彈性值和脾彈性值變化越大。乙肝肝硬化門靜脈高壓患者隨著肝、脾病理變化，組織器官?gòu)椥噪S之發(fā)生變化。此外，門靜脈高壓血液逆流可導(dǎo)致脾臟瘀血，長(zhǎng)期慢性刺激加重脾臟組織增生和纖維化，改變脾臟密度，使脾臟彈性發(fā)生改變[13]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血患者重度食管靜脈曲張程度構(gòu)成比高于未發(fā)生者，門靜脈寬度大于未發(fā)生者，凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生者，肝彈性值、脾彈性值高于未發(fā)生患者，且一般多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示食管靜脈曲張程度、肝彈性值、脾彈性值均是影響乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，食管靜脈曲張程度與靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，中、重度食管靜脈曲張患者靜脈破裂出血發(fā)生率較高[14]。食管靜脈曲張是門靜脈高壓患者的主要并發(fā)癥，患者深靜脈叢擴(kuò)張明顯，深淺靜脈叢彼此交通，形成靜脈曲張，而曲張血管缺乏周圍組織保護(hù)，凸出于血管表面，極易破裂出血[15]。臨床研究表明，肝臟硬化程度與食管靜脈曲張程度密切相關(guān)。隨著肝硬化和門靜脈高壓的加重，患者脾臟容易發(fā)生以血管生成和纖維化相結(jié)合的特征性被動(dòng)充血和組織增生，進(jìn)而導(dǎo)致脾臟硬度增加[16]。實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)采用探頭震動(dòng)軸釋放低頻彈性波，在肝硬化患者體內(nèi)傳播，利用超聲換能器對(duì)彈性波在環(huán)跳體內(nèi)的傳播速度進(jìn)行測(cè)量，并經(jīng)過技術(shù)處理獲得彈性模量值[17]。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，肝彈性值和脾彈性值預(yù)測(cè)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的最佳截?cái)嘀捣謩e 為15.39 kPa、30.01 kPa，AUC 分別為0.881，0.912。實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者肝彈性值和脾彈性值能夠及時(shí)反映食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床預(yù)防和治療具有重要參考價(jià)值。

綜上所述，肝彈性值和脾彈性值對(duì)乙肝肝硬化門靜脈高壓患者曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究納入例數(shù)不足會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。