譚新華教授治療勃起功能障礙用藥規(guī)律分析

陸包偉，胡海林，王 能，何清湖,2*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000

勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）是指男性持續(xù)或反復(fù)無法獲得和/或維持足以進行性活動的陰莖勃起[1]。 有調(diào)查顯示，我國男性ED 的患病率為25.8%， 且其隨年齡增長而上升，60 歲以后尤為明顯[2]。 ED 在中醫(yī)學(xué)中稱為“陽痿”“陰萎”，《類經(jīng)·法陰陽》注：“陰痿，陽不舉也”。中醫(yī)學(xué)對于ED 的治療，有從肝論[3]、“陰莖中風(fēng)”血瘀論[4]、“玄府-絡(luò)脈”論[5]等多種論治理論，紛呈繁多，各有倚重。 譚新華教授，主任醫(yī)師，湖南省名中醫(yī)，第一、第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受政府特殊津貼專家，從醫(yī)60 余年，擅長治療各類男科疾病，尤其對于ED 的診治有著獨到見解。譚教授注重顧護脾胃，氣火同調(diào)，喜用茯苓清補，慎用熱藥俊補、膩補，用方精簡而功專效顯。本研究整理了譚教授專家門診病案，對所用中藥處方進行數(shù)據(jù)分析，探討譚教授治療ED 用藥規(guī)律與特色，以期為臨床用藥治療ED 提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

譚教授在湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診的處方病案，錄取時間為2021 年1 月至2021 年10月，錄取內(nèi)容包括患者的年齡、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、處方組成等。

1.2 納排標準

納入門診中醫(yī)診斷含有“陽痿”和西醫(yī)診斷含有“ED”的醫(yī)案內(nèi)服中藥處方；門診所開的中成藥、外用藥、西藥不納入分析；若同一患者前后就診所開處方一致的，視為重復(fù)處方，予以排除。

1.3 數(shù)據(jù)處理

中藥名參照《中華人民共和國藥典》[6]與《中藥學(xué)》[7]進行規(guī)范，道地藥材轉(zhuǎn)化成標準中藥名后錄入，如“淮山藥”統(tǒng)一為“山藥”；不同炮制后功效變化大的，錄入炮制中藥名，如“炙甘草”“熟地黃”“制何首烏”等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

借助“中醫(yī)傳承計算平臺3.0”軟件對醫(yī)案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和挖掘分析，運用軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“統(tǒng)計分析”和“方劑分析”功能，進行組方用藥規(guī)律與關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 門診ED 患者的年齡分布

共納入病案227 例，包含161 名患者。 其中，20～30 歲32 人（7%），30～40 歲83 人（52%），40～50 歲34 人（21%），50～60 歲12 人（7%）。

2.2 藥物的性味

溫性藥物（1439 次）頻次最多，其次是平、寒性；甘味藥物（2323 次）頻次最多，其次是辛、苦味。 詳見圖1～2。

圖1 譚新華教授治療ED 藥物四氣分布雷達圖

圖2 譚新華教授治療ED 藥物五味分布雷達圖

2.3 藥物的歸經(jīng)

歸經(jīng)前5 位的是肝、腎、脾、肺、心經(jīng)。 詳見圖3。

圖3 譚新華教授治療ED 藥物歸經(jīng)分析圖

2.4 高頻藥物

在納入的227 個處方中，共使用中藥153 味，累計使用3311 次。 使用頻數(shù)≥50 次的藥物有25 種，累計使用2247 次。 使用頻數(shù)≥100 次的藥物有10種，使用頻數(shù)前3 位的藥物分別是茯苓、淫羊藿、巴戟天。 詳見表1。

表1 譚新華教授治療ED 高頻藥物統(tǒng)計表

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運用“方劑分析”中的“關(guān)聯(lián)規(guī)則”功能對所用方劑中的藥物進行關(guān)聯(lián)分析，將支持度個數(shù)設(shè)置為80個，置信度為0.9，得到核心關(guān)聯(lián)藥對20 條。 用“網(wǎng)絡(luò)拓撲”功能可得到相應(yīng)的藥物關(guān)系圖。 核心關(guān)聯(lián)藥對前3 位是的淫羊藿-巴戟天、茯苓-白術(shù)、茯苓-淫羊藿。 詳見表2、圖4。

表2 譚新華教授治療ED 核心關(guān)聯(lián)藥對統(tǒng)計表

圖4 譚新華教授治療ED 藥物關(guān)系圖

2.6 聚類分析

應(yīng)用“聚類分析”模塊，基于kmeans 算法+回歸模擬對藥物進行聚類分析，得到5 個核心組合。核心組合1：茯苓，黨參，巴戟天，甘草，淫羊藿，白術(shù)。 核心組合2：茯苓，芡實，龍骨，金櫻子，牡蠣，巴戟天。核心組合3：茯苓，白芍，酸棗仁，遠志，當(dāng)歸，柴胡。核心組合4：茯苓，巴戟天，山茱萸，淫羊藿，山藥，熟地黃。 核心組合5：茯苓，巴戟天，淫羊藿，枸杞子，金銀花，菟絲子。 詳見表3、圖5。

圖5 譚新華教授治療ED 方劑聚類分析圖

表3 譚新華教授治療ED 核心藥物組合聚類分析表

3 討論

用辛熱大燥之藥治療ED，欲猛藥峻補，壯陽起痿，常易忽視辛熱大燥之品會損陰耗氣[8]。 譚教授認為非有陽微陰寒之重癥，不宜妄投大熱溫燥之補藥，當(dāng)下看似有效，實則精血愈虧。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣。 ”氣虛空有“壯火”只會導(dǎo)致情欲高漲卻勃起無力，心有余而力不足；亦或強行入房，勞傷腎精。 譚教授注重氣火互利共生同調(diào)，“氣”指脾胃之氣；“火”為命門腎之火。 脾胃之氣充足，運水谷而化精微，供養(yǎng)命門之火；腎火柔和，溫五臟而養(yǎng)正氣，鼓舞脾氣的升發(fā)。氣火相合化為陽氣，《類經(jīng)附翼·大寶論》云：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。 故譚教授喜用性味甘溫的淫羊藿、巴戟天等藥對，補“少火”溫生陽氣，或是配以甘平的菟絲子、枸杞子等藥物，加炙甘草、炒白術(shù)等炮制后的補氣健脾之品共同調(diào)理，是以氣得火助則生流不竭，火得氣勢而明旺不熄。

茯苓是譚教授使用頻率最高的藥物。 研究顯示，茯苓及其提取物具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗衰老等藥理活性[9]。 譚教授認為茯苓性平，無論寒熱、老少、體質(zhì)強羸皆宜，味甘而淡，既可平補脾胃而無補藥的厚膩留邪之蔽，又能淡滲利濕，補瀉兼顧，具有清補脾胃之效。實熱燥瘀致痿常以寒方瀉火，茯苓可防攻伐傷脾；虛寒濕困致痿喜用補方溫養(yǎng)，茯苓能瀉濕膩健胃。

譚教授認為ED 一病易虛實夾雜，宜辨證施治。虛證主甘味以補虛，若有先天稟賦羸弱，精氣陰陽俱虛者，甘平補之；若有后天恣情欲縱，年少而頻犯手淫或不節(jié)房事，腎精虧耗者，甘溫補之；若有勞碌熬夜，損耗陰津，虛火暗生者，甘寒補之。 體虛而實火夾雜者，則加用金銀花清熱降火；陰虛有熱者，加知母、黃柏透解伏熱；ED 日久，加當(dāng)歸、川芎活血化瘀；ED 血瘀重癥，病入經(jīng)絡(luò)者，加蜈蚣、水蛭破血活血，舒筋通絡(luò)[10]；情志抑郁，憤懣不舒者，加柴胡、白芍疏解肝郁，調(diào)暢氣血[11]；腎虛精關(guān)不固者，加金櫻子、芡實補腎固澀[12]；驚悸憂思，心腎不交者，加酸棗仁、遠志寧心安神，交通心腎。

聚類分析得到譚教授治療ED 的5 個核心組合，歸納為5 種經(jīng)典治法。核心組合1 適用于ED 脾腎兩虛證。 《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。 ”用四君子湯加減配合溫補少火的淫羊藿、巴戟天治療ED。 若有畏冷、便溏之寒象，則用炙甘草補脾益氣；反之，若有嘔逆、煩悶之熱象，則用生甘草清熱益氣，制約補藥的溫性。 將四君子湯中的人參換成藥性更為平和的黨參，譚教授認為一般患者并無元氣大虧之象，黨參補氣健脾養(yǎng)血之效力足矣，且黨參較人參價格低廉，能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，故用黨參代替人參。

核心組合2 適用于早泄型ED 腎虛不固證。 譚教授認為ED 和早泄同為男科的常見病，在臨床上有一定的關(guān)聯(lián)性[13]。 在納入的161 例ED 患者中，38例都伴有早泄的癥狀，占比高達23.6%。很多早泄患者因害怕自己過快射精而降低在陰道內(nèi)的抽動頻率，導(dǎo)致陰莖缺乏足夠的刺激，不能維持良好的勃起狀態(tài)，日久成痿[14]。 譚教授以金鎖固精方化裁，用煅龍骨、煅牡蠣潛陽補陰，收斂固澀，加金櫻子、沙苑子配伍芡實益精固腎，增強固守精關(guān)之效，巴戟天溫陽起痿，茯苓清補脾胃，以防呆補收澀過甚，收中有散，補瀉兼顧。

核心組合3 適用于ED 肝郁血虛，心腎不交證。情志問題是ED 的一個重要的病因[15]，ED 合并郁證屢見不鮮[16]。 譚教授認為心有所求而不得，化為肝郁，愁悶不思飲食而傷脾胃，生化無源則氣血虛，陰無以成形，腎陰虧虛不能制約心火，終致心腎不交而出現(xiàn)ED 的癥狀。 常用逍遙散加減化裁，選柴胡、白芍、當(dāng)歸疏肝解郁，養(yǎng)血活血，酸棗仁、遠志寧心安神，交通心腎，茯苓扶助脾土以抑肝木。

核心組合4 適用于ED 先天稟賦孱弱，陰陽俱虛證。 對于素體羸弱精虛致痿，譚教授認為應(yīng)以補虛為宜，多補少瀉，存補去瀉，留取六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥“三補”滋養(yǎng)腎精；去除贊育丹中附子、肉桂等辛熱大燥之品，留取性味甘溫的淫羊藿、巴戟天，“三瀉”僅留茯苓“一瀉”，淡滲助運，防止滋膩傷胃生濕，形成“五補一瀉”的新格局。

核心組合5 適用于ED 肝腎精虧證。 譚教授善從肝腎論治ED[17]，腎精充盛則勃起有力；而肝藏血，勃起需要有良好的血流基礎(chǔ)[18]。菟絲子、枸杞子補肝腎，巴戟天、淫羊藿溫腎陽，金銀花、茯苓清熱滲濕，制約溫燥，肝腎并治，通補兼施。

綜上所述，譚教授治療ED 善用茯苓清補脾胃，常選淫羊藿-巴戟天藥對溫補腎陽命火，氣火同調(diào)。強調(diào)辨證施治用藥，注重對濕、熱、郁、瘀等常見證的治療。聚類分析得出脾腎同調(diào)、補腎固澀、疏肝活血，交通心腎、平補陰陽、肝腎并治5 種經(jīng)典治法。 通過對譚教授處方用藥規(guī)律發(fā)掘， 以期為臨床治療ED 用藥提供一定的參考意義。