股骨近端防旋髓內釘聯合補腎活血方治療老年股骨不穩定型轉子間骨折的臨床觀察

姚金龍，李益亮，馮海波，李 娟*，孫紹衛*

湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410006

股骨轉子間骨折（intertrochanteric femoral fracture, IFF），又被稱作股骨粗隆間骨折，骨折的位置常常發生于股骨大小粗隆之間，該骨折好發于骨質疏松的老年人，且多為不穩定型骨折，有較高病死率和致殘率[1]。 隨著人口老齡化的進展，其發病率逐年增高[2]。 患者骨折后所導致的長期臥床以及肢體殘疾等并發癥，也常給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。 據文獻資料統計，在所有的髖關節骨折中，有45%～50%的IFF，而不穩定型骨折又占到IFF 的35%～40%[4]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)是治療老年不穩定型IFF 的主要手術方式[5]，具有創傷小、手術時間短、患者恢復時間快的特點。補腎活血方是中藥復方制劑，能有效改善老年骨折患者體內骨的重吸收的微生態，刺激鈣素的吸收與運輸，進而促進骨折的愈合及關節功能的恢復[6]。本研究運用PFNA 聯合補腎活血方治療老年股骨不穩定型IFF，臨床療效滿意，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2020 年10 月在湖南中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科住院部就診的老年不穩定型IFF 患者60 例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30 例。 觀察組：男12 例，女18 例；骨折部位：左側14 例，右側16 例；年齡65～88（74.23±5.24）歲；病程0～14（3.32±2.39）d；骨折Evans 分型：Ⅰc 型10 例，Ⅰd 型20 例；致傷原因：摔傷19 例，交通事故11 例。 對照組：男11 例，女19例；骨折部位：左側15 例，右側15 例；年齡66～80（75.35±4.98）歲；病程0～16（3.18±2.26）d；骨折Evans 分型：Ⅰc 型11 例，Ⅰd 型19 例；致傷原因：摔傷18 例，交通事故12 例。 兩組患者上述基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究通過本院醫學倫理委會員審查并同意，并取得患者知情同意。本文通過本院藥物臨床試驗中心審查。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 采用Evans 分型[7]中符合不穩定型IFF 的診斷標準[8]:Ⅰc 型小轉子有骨折，內側皮質有重疊，復位后皮質不連續；Ⅰd 型大小轉子均有骨折，呈粉碎性。

1.2.2 納入標準 （1）符合上述不穩定型IFF 骨折的診斷標準；（2）年齡≥60 歲；（3）單側新鮮閉合性IFF；（4）同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 （1）對實驗過程中任何藥物過敏的患者；（2）有精神性疾病的患者；（3）治療及隨訪過程不全的患者。

1.3 治療方法

入院后均完善相關檢查，明確診斷，排除手術禁忌證，安排手術。所有患者均由同一組醫師完成，術中執行閉合復位PFNA 內固定術。 術后常規進行抗感染、抗凝及營養支持治療。

觀察組在上述基礎上加服補腎活血方，藥物組成：熟地黃15 g，杜仲20 g，骨碎補15 g，續斷10 g，狗脊10 g，三七15 g，桃仁5 g，紅花5 g。中藥材均按《中華人民共和國藥典》（2020 年版本）所載道地藥材的指定主產地由湖南中醫藥大學第二附屬醫院藥劑科一次購進，由煎藥房放入十功能自動煎藥機（型號：YJD13-GL，濟南三延機械有限公司）進行統一煎煮濃縮后，再使用液體包裝機（型號：YB50-250，佛山市攬德包裝機械有限公司）統一包裝，1 劑藥物封裝為2 份，囑患者早晚分次服用，連續服用6 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛衡量標準 術前及術后2 周、6 周，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[9]由患者自評主觀疼痛程度，疼痛等級從1～10 評分0～10 分，其中，0 分為無痛，10 分為劇痛，4 分及以上為影響睡眠的疼痛。 其中，得分越高，主觀疼痛程度越高。

1.4.2 髖關節功能衡量標準 術前、術后12 周，采用Harris 評分表[10]評價患者髖關節功能，滿分100分，各部分內容及其分值分別為疼痛44 分、行走能力33 分、生活能力14 分、關節活動度和畸形9 分，該評分表采用總分制。Harris 評分越高，表示髖關節的功能越好。

1.4.3 下肢骨折的臨床愈合標準 術后8 周，每周一來本院復查傷側髖關節正側位，按照下肢骨折臨床愈合標準[11]，記錄2 組患者骨折臨床愈合時間。下肢骨折臨床愈合標準：（1）局部無壓痛，無縱向叩擊痛；（2）局部無異常活動；（3）X 線顯示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線；（4）功能測定：下肢解除外固定的情況下，連續徒步不行不少于3 min，步數不少于30 步；（5）連續觀察兩周骨折處不變形，則觀察的第一天就是骨折臨床愈合時間。

1.4.4 髖關節治療后的優良率 治療后，優良率采用Harris 評分進行評價：髖關節Harris 評分90 分及以上為優，80～89 分為良，70～79 分為中，70 分以下為差[12]。 優良率=（優人數+良人數）/總人數×100%。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臥床時間、骨折臨床愈合時間比較

觀察組骨折愈合時間與臥床時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 兩組患者臥床時間、骨折臨床愈合時間比較（n=30，±s）

表1 兩組患者臥床時間、骨折臨床愈合時間比較（n=30，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對照組臥床時間/d 4.18±1.43△6.12±1.26骨折臨床愈合時間/周12.39±2.16△14.48±2.24

2.2 兩組患者疼痛情況比較

術前，兩組患者VAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后2 周、6 周，兩組患者VAS 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者髖關節VAS 評分比較（n=30，±s,分）

表2 兩組患者髖關節VAS 評分比較（n=30，±s,分）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別觀察組對照組手術前8.24±2.23 8.12±2.36術后2 周4.12±1.54*△6.12±1.63*術后6 周2.21±0.26**△4.21±0.58**

2.3 兩組患者髖關節治療后的優良率比較

術后12 周，觀察組髖關節治療的優良率（90.0%）優于對照組（73.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者髖關節治療后的優良率比較（n=30，例）

2.4 兩組患者Harris 髖關節功能評分比較

術前，兩組患者髖關節疼痛、行走能力、生活能力、 關節活動度和畸形及髖關節功能總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12 周，兩組上述評分均高于術前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者的Harris 評分比較（n=30，±s，分）

表4 兩組患者的Harris 評分比較（n=30，±s，分）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別觀察組對照組時間術前術后12 周術前術后12 周疼痛16.73±10.31 40.03±3.48*△17.12±11.28 30.12±6.56*行走能力15.75±8.06 27.78±3.32*△15.59±7.96 20.38±4.13*生活能力6.94±3.99 13.32±0.95*△6.78±4.38 11.28±1.03*關節活動度和畸形2.24±0.53 6.94±1.48**△△2.20±0.52 5.12±0.98**髖關節功能總分46.76±16.72 93.18±2.19**△△46.68±15.62 86.09±3.98**

2.5 髖關節術前、術后1 天影像學資料

兩組患者均為不穩定型IFF 骨折，術后予以PFNA內固定治療，具體影像如圖1。 觀察組術前髖關節正位片（圖1A）以及術后1 天的髖關節正側位片（圖1B、圖1C）；對照組手術前髖關節正位片（圖1D）與術后1 天的髖關節正側位片（圖1E、圖1F）。

圖1 髖關節術前、術后1 天影像學資料

3 討論

IFF 是老年人常出現的一類骨折，多由于直接外力所致。 由于隨著年齡的增長，人體成骨細胞前體細胞分化減少，導致成骨細胞功能下降而破骨細胞凋亡相對減少，出現骨質疏松。老年人常常在遭受到高能量撞擊時而發生不穩定型IFF[13]。 IFF 的治療方式多種多樣，目前保守治療多以牽引為主，具有治療周期長、患者體驗感差、并發癥多等缺點，嚴重的影響患者的生活質量[14-15]。大量文獻及臨床研究均顯示，老年性不穩定型IFF 的早期手術治療，能夠延長患者壽命，提高患者的生活質量，減少臥床并發癥[16-18]。 PFNA 是治療老年不穩定型IFF 最有效的手術方式之一，股骨近端螺旋刀片能夠有效抵抗股骨頭旋轉的作用，而髓內釘的中心固定，還能減少骨折斷端的剪切力，此外，髓內主釘在設計上能夠更加地切合股骨的生理弧度，因而大大減少了內固定物周圍骨折的風險[19]。因此，現階段有學者主張老年人不穩定型IFF 多采用PFNA 進行治療[20]。

中醫學認為，IFF 發生以后，骨質失去連續性，會損傷人體氣血，進而影響臟腑的正常生理功能[21]。傷科專著《正體類要·序》中有云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不慣，臟腑由之不和。”[22]這表明外傷與機體氣血、臟腑的生理功能密切相關。 腎主骨生髓，骨髓能夠滋養骨骼，促進骨折生長，而老年人肝腎虧虛，腎精虛耗，難以充養骨髓，營養骨骼。此外，骨折損傷氣血，血逸出脈外，“離經之血便是瘀”，瘀血影響氣血運行，氣血也是促進骨折愈合的重要營養物質，“瘀血不行，新血不生”。 因此，補腎活血是治療老年型IFF 的基本治則。

本研究采用的補腎活血方是中醫經典的補腎活血方劑，全方以熟地黃、杜仲、骨碎補、續斷、狗脊滋補肝腎、接骨續筋。腎主骨生髓，骨髓充實，則骨骼強壯，運動敏捷，有利于骨折的恢復。 腎藏精，精生血，生髓以養骨，全方以補腎為主，意在通過補腎以促進骨折愈合。全方還輔以三七、桃仁、紅花活血化瘀、舒筋通絡，“瘀血去而新血生”，通過活血化瘀、祛除瘀血，促進血的新生佐以促進骨折愈合，進而能夠有效治療IFF。 現代藥理學研究表明，補腎活血方中的所含的骨碎補總黃酮可促進血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的表達，從而促進局部血管生成，促進骨折愈合[23-24]。 在生物分子層面上，補腎活血方之所以能夠促進骨折愈合，可能與其能夠有效抑制炎癥信號通路、促進骨痂區轉化生長因子-β（transformation growth factor-β, TGF-β）和VEGF 的形成密切相關。補腎活血方能夠觸發重疊的生物學效應，促進不同信號通路之間協調工作，為補腎活血方治療骨折提供了理論依據[25]。 陳冠儒等[26]運用補腎活血方作用于股骨骨折模型大鼠，表明補腎活血方能夠促進骨折愈合。 王德等[27]運用補腎活血方聯合骨搬移治療脛骨中下段骨折不愈合，表明補腎活血方能夠有效的促進脛骨中下段骨折的愈合，提高膝關節和踝關節功能，促進患者關節功能運動，改善患者生活治量。

本研究結果提示，在PFNA 內固定的基礎上聯合應用補腎活血方，可縮短老年不穩定型IFF 患者臥床時間，減輕患者疼痛，加快骨折愈合，改善患者髖關節功能，提高治療優良率。 PFNA 聯合補腎活血方對老年股骨不穩定型IFF 患者的臨床療效肯定，值得推廣。但是對于補腎活血方的最佳使用療程，臨床醫生往往還是依據個人經驗因人施治，因此，還需要進一步基礎與臨床實驗予以探究。