感染指標聯合血清蛋白指標在成人下呼吸道鮑曼不動桿菌感染與定植鑒別診斷中的應用價值*

劉海萍，韓 蕾，王洪亮，楊新華，徐 焰，楊妙迎，王 妍，張丹紅

1.西安交通大學醫學部基礎醫學院病原生物學與免疫學系，陜西西安 710061；2.西安大興醫院檢驗科，陜西西安 710016

鮑曼不動桿菌(AB)是一種非發酵的革蘭陰性桿菌，易形成生物膜，因此能夠在皮膚、黏膜和器械上定植并在醫院環境中生存，該菌能夠表達多種毒力因子，可通過酶解抗菌藥物、藥物作用位點突變、改變外膜通透性和上調外排泵表達等途徑對抗菌藥物產生廣泛耐藥性[1]。由于上述特征，AB能夠適應社區和醫院等各種環境，成為重要的條件致病菌[2]。當患者機體免疫力低下時，AB可引起嚴重的機會性感染，如手術部位感染、血流感染、呼吸機相關性肺炎、泌尿系統感染、重癥腹膜炎等。鑒于AB的高定植率[3]，目前尚無有效方法判定從下呼吸道標本中培養所得AB為定植菌還是感染菌。因此，本研究通過回顧性分析成人下呼吸道標本檢出AB患者的檢測指標，建立區分下呼吸道AB感染與定植的鑒別方法，從而為指導臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-12月西安大興醫院在痰液、肺泡灌洗液標本中培養出AB的140例患者作為研究對象，其中男88例，女52例；年齡25～95歲，平均(67.09±14.77)歲。根據下呼吸道細菌感染或定植臨床診斷標準分為感染組(70例)和定植組(70例)。所有患者及其家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2下呼吸道細菌感染與定植的判斷標準 下呼吸道細菌感染臨床診斷標準[4-5]：符合下述2條之一即可診斷。(1)患者出現咳嗽、痰液黏稠，肺部出現濕啰音，并且有發熱、白細胞計數(WBC)和/或中性粒細胞計數(N)增高、X線片顯示肺部有炎性浸潤性病變之一；(2)慢性氣道疾病患者穩定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張)繼發急性感染，并且有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。下呼吸道細菌定植判斷標準：如果患者沒有與肺炎相關的臨床表現、影像學檢查證據及實驗室依據，則檢出的細菌為定植菌。

1.3納入和排除標準

1.3.1納入標準 年齡≥18歲的非免疫缺陷的住院患者，僅考慮AB作為唯一細菌被發現的病例。

1.3.2排除標準 臨床資料不全者；經篩選有其他部位分離到不同病原體；非感染性原因，如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道X線胸片改變。

1.4儀器與試劑 主要儀器：日本希森美康XN1000血細胞分析儀、日本東芝TBA-FX8生化分析儀、新產業MAGLUMI X8化學發光分析儀、布魯克HL型MALDI-TOF MS系統、梅里埃Viteck2 AST-N335藥敏鑒定卡。除總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)使用非配套試劑(寧波瑞源生物科技有限公司)外，其余項目均使用儀器廠家配套的試劑。藥敏試驗質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。分離細菌所用培養基均購于鄭州安圖生物工程股份有限公司。抗菌藥物折點判讀標準參考美國臨床和實驗室標準協會M100。其他輔助儀器設備均為國內市面上常用設備。

1.5方法 所有患者均于送檢痰液或肺泡灌洗液培養當天采集靜脈血檢測WBC、N、C反應蛋白(CRP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、TP、 ALB、 GLO，根據ALB和GLO計算A/G及A/G倒數，根據TP計算TP倒數，根據ALB計算ALB倒數。AB鑒定采用布魯克HL型MALDI-TOF MS系統進行鑒定；AB藥敏試驗采用Vitek2 AST-N335藥敏鑒定卡檢測，試劑盒購于法國生物梅里埃公司。

2 結 果

2.1AB對16種抗菌藥物的耐藥性及敏感性比較 感染組耐藥率和敏感率除米諾環素、替加環素與定植組持平外，其余抗菌藥物的耐藥率均高于定植組，敏感率均低于定植組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組均未檢出對替加環素耐藥的菌株。見表1。

表1 AB對16種抗菌藥物的耐藥率及敏感率比較[n(%)]

2.2感染組和定植組5項感染指標及4項血清蛋白指標水平比較 感染組WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT、GLO水平均明顯高于定植組，TP、ALB、A/G水平均低于定植組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 感染組和定植組5項感染指標及4項血清蛋白指標水平比較

組別nTP(g/L)ALB(g/L)GLO(g/L)A/G感染組7056.66±8.8929.84±5.3726.65±6.611.18±0.28定植組7060.52±5.7937.79±3.9422.28±4.281.76±0.40t-3.037-9.9914.638-9.866P0.003<0.001<0.001<0.001

2.3感染指標聯合血清蛋白指標鑒別患者AB定植與感染的價值 由于TP、ALB、A/G為感染的負向指標，感染組低于定植組，為了更好地體現鑒別效能，繪制ROC曲線分析TP、ALB、A/G時，檢測方向選用了“較小的檢測結果表示更明確的檢驗”。聯合指標評價時采用TP倒數、ALB倒數、A/G倒數進行ROC曲線分析。WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT、GLO、TP倒數、ALB倒數、A/G倒數9項指標聯合檢測預測AB感染的曲線下面積(AUC)為0.981，95%CI:0.964～0.998，明顯高于9項指標單獨檢測；WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT 5項指標聯合檢測預測AB感染的AUC為0.939,95%CI：0.902～0.975；WBC、N、CRP、hs-CRP、PCT、GLO 6項指標聯合檢測預測AB感染的AUC為0.953，95%CI:0.922～0.985；TP倒數、ALB倒數、A/G倒數3項指標聯合檢測預測AB感染的AUC為0.933，95%CI:0.896～0.970。見表3。

表3 感染指標聯合血清蛋白指標鑒別成人AB定植與感染的價值

3 討 論

成人下呼吸道感染是指肺組織或者喉以下的氣管、支氣管發生的感染，常由來自口腔和上呼吸道條件致病菌向下呼吸道蔓延引起，是人群的高發疾病，嚴重時可發展為急性呼吸窘迫綜合征，是最為嚴重的感染性疾病之一，嚴重威脅人們的健康[6]。隨著我國社會人口老齡化及免疫抑制宿主增多，下呼吸道感染發病率及病死率繼續升高。呼吸道是一種開放性的解剖結構，與大氣相通，常有AB等條件致病菌長期定植。AB定植下呼吸道階段雖然不會造成明顯的感染，但一旦氣道因為其他感染(如病毒)、氣管切開等有創性醫療操作、藥物損傷等出現免疫屏障缺陷時，AB就會由定植轉變成感染[7]。AB是目前臨床實踐中遇到的最具耐藥性的細菌之一，本研究發現，感染組除米諾環素和替加環素外，其余抗菌藥物的耐藥率均在50.0%以上，3代、4代頭孢菌素耐藥率均≥80.0%，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為78.6%～81.4%，總體耐藥形式與全國其他醫院公布的AB耐藥率數據基本一致[8-9]。定植組抗菌藥物耐藥率為0.0%～45.7%，其中3代、4代頭孢菌素耐藥率為25.7%～32.9%，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率為34.3%～35.7%，感染組AB對常用抗菌藥物的耐藥率均明顯高于定植組。泛耐藥AB定植對危重患者的短期總生存率無影響，但與較低的長期總生存率有關[10]。多重耐藥、泛耐藥的AB一旦在外部環境、醫療器械等表面形成生物膜，生物膜中的AB對抗菌藥物及機體免疫力的抵抗能力極強，其慢性定植和難以清除的特性易引起免疫低下者長期慢性感染和反復感染。部分患者因氣道痰液引流不暢造成局部AB密度升高，再加上不合理使用抗菌藥物，導致更為耐藥的定植菌占主導，定植患者可通過高頻接觸周圍環境而污染臨近診療區域，增加了定植菌向外界播散的風險，對于此類患者應盡早采取去定植的措施才能有效預防AB院內感染暴發。多重耐藥AB定植與重癥監護病房病死率、住院時間和費用增加有關，對高危人群采取先發制人的隔離等嚴格的感染控制方案，有助于減少發生這種感染的風險[11]。因此，當患者下呼吸道標本中培養出AB，必須先判斷它是定植菌還是致病菌，然后再決定是去定植還是抗感染，避免誤診和過度抗菌藥物治療。尋找一種有效鑒別AB感染和定植的可靠指標或方法顯得尤為重要。

血清TP是血清中全部蛋白質的總稱，包括ALB和GLO兩類。血清蛋白具有免疫及營養作用等多種功能。免疫系統遇到外來病原菌入侵時，機體會根據病原菌的不同致病特點產生不同數量的GLO。有學者研究發現，GLO和A/G對假體周圍關節感染有很好的診斷價值,它們能夠準確預測培養結果和持續性感染[12]。術前有無膿尿、A/G和結石大小可以作為預測輸尿管鏡取石術后發熱性尿路感染預后的因素[13];A/G可以作為預測輸尿管鏡碎石術后發熱性尿路感染的因素。低蛋白血癥與感染性疾病的獲得和嚴重程度有關[14]，完整的先天性和適應性免疫應答依賴于ALB。ALB氧化和分解影響生物活性脂質介質之間的相互作用，這些介質在抗菌藥物中起重要的防御和修理作用。在生物學機制上，低蛋白血癥增加了原發和繼發感染的風險。以上研究結論與本研究發現的感染組GLO水平明顯高于定植組，然而感染組TP、ALB、A/G水平均明顯低于定植組，進一步驗證了血清蛋白多少與細菌感染發生與否密切相關。

本研究9項指標聯合檢測鑒別AB在成人下呼吸道感染與定植，與劉秋萍等[15]通過建模樣本建立評分系統ROC曲線下面積為0.973，95%CI:0.954～0.992,對AB感染的陽性預測值為93.0%，陰性預測值為78.7%相比診斷價值更高。唐曉瑩等[16]提出CD4+/CD8+、白細胞介素-17和γ干擾素水平升高為AB感染的危險因素，而本研究納入的9項指標作為臨床鑒別AB感染和定植的指標與其比較，更加適合于沒有流式細胞技術的基層醫院，易于普遍推廣應用。本研究與熊自超等[17]通過在評估下呼吸道AB感染危險因素的基礎上，結合痰涂片、痰培養生長狀況、肺炎癥狀體征、相關感染指標及肺部影像學等綜合判斷檢出AB判斷感染或定植比較，采用后者的方法有時臨床醫生仍會難以判斷。因為每位醫生的角度不同，得出的結論很可能不一樣，區分定植或感染的關鍵，在于臨床醫生還要加強與影像科、臨床微生物室的合作和溝通，才可能得出正確的結果。

綜上所述，本文通過分析下呼吸道AB檢出患者的5項感染指標和4項血清蛋白指標，以檢驗指標聯合檢測診斷的方法可以很好地對AB下呼吸道感染和定植進行鑒別，方法簡單、易行，可為清除定植菌提供輔助診斷依據。如果對上述方法評定后具有AB下呼吸道定植高危人群進行主動提前干預和深入研究，可預防AB定植和感染患者疾病加重甚至死亡結局發生。