中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與急性心肌梗死合并非酒精性脂肪性肝病的臨床研究*

姜 波，馬江偉，郝志敏，張 橋

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰 442000;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院心血管內(nèi)科，上海 201400；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院全科醫(yī)學(xué)科，上海 201400

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的其中一種類(lèi)型[1]。近年來(lái)有研究顯示，我國(guó)AMI發(fā)病數(shù)量已高達(dá)201萬(wàn)，且仍呈上升趨勢(shì)，這可能與人口老齡化、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)[2]。目前我國(guó)因AMI而致死、致殘的人數(shù)較多，嚴(yán)重危害人民身體健康。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，亞洲多數(shù)國(guó)家非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率大于25%，且仍呈上升趨勢(shì)[3]。相關(guān)研究指出,NAFLD已成為AMI的危險(xiǎn)因素且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)AMI使NAFLD患者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加，二者互為因果[4-6]。因此，早期識(shí)別和診斷AMI是否合并NAFLD就顯得尤為重要。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)比值(NLR)作為新型炎癥標(biāo)志物或可應(yīng)用于AMI合并NAFLD的診斷。目前有研究指出,NLR不僅在心血管疾病及其不良預(yù)后評(píng)估方面具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，而且還可用來(lái)評(píng)估慢性肝病的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)及預(yù)后[7-9]。目前臨床上關(guān)于NLR在AMI合并NAFLD中的研究不多，為此本研究對(duì)NLR在AMI合并NAFLD患者中的水平進(jìn)行分析，期望NLR可以作為AMI合并NAFLD患者的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，從而使臨床醫(yī)生可在疾病早期對(duì)患者的病情更好地把握，做到早診斷、早治療，從而減少不良心血管事件發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院2015年3月至2021年10月收治的383例AMI患者作為研究對(duì)象，根據(jù)肝臟超聲檢查結(jié)果分為AMI 合并NAFLD組(NAFLD組，113例)和AMI不合并NAFLD組(n-NAFLD組，270例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病毒性、自身免疫性、酒精性等原因?qū)е碌母闻K疾病；(2)腫瘤、血液疾病；(3)有明確感染的疾病，如肺炎、尿路感染等；(4)免疫系統(tǒng)或結(jié)締組織疾病；(5)近期使用過(guò)可能導(dǎo)致肝損害藥物的患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo) 記錄所有研究對(duì)象一般資料，包括性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、吸煙、腦梗死、糖尿病，以及實(shí)驗(yàn)室檢查資料,包括血常規(guī)[NE、LYM、C反應(yīng)蛋白(CRP)]、肝酶[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、血脂4項(xiàng)[高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)]、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)等。所有研究對(duì)象均于入院次日早上6～7點(diǎn)抽取靜脈血5 mL，本研究所有檢測(cè)指標(biāo)均經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制。

1.2.2影像學(xué)檢查 由取得專業(yè)資格認(rèn)證的2名超聲醫(yī)生采用超聲儀器判斷是否存在脂肪肝并由此進(jìn)行分組，超聲檢查脂肪肝的診斷必須滿足第1項(xiàng)加上后2項(xiàng)中的任意一項(xiàng)：(1)肝實(shí)質(zhì)呈點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)顯示不清；(3)肝臟深部回聲逐漸衰減。

2 結(jié) 果

2.1NAFLD組和n-NAFLD組一般資料比較 NAFLD組和n-NAFLD組患者性別、吸煙、腦梗死、糖尿病、SBP、DBP、CRP、Hcy、TC、LDL、UA及Cr水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NAFLD組和n-NAFLD組患者年齡、NLR、ALT、AST、TG及HDL水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 NAFLD組和n-NAFLD組一般資料比較[n/n或或n(%)或M(P25,P75)]

組別nDBP(mm Hg)NLRALT(U/L)AST(U/L)CRP(mg/L)Hcy(μmol/L)NAFLD組11379.50±13.253.98±1.9033.00(25.00,50.75)40.50(25.00,102.00)3.85(1.17,8.20)14.80(12.32,17.70)n-NAFLD組27078.74±14.223.28±1.8425.00(16.00,37.00)32.50(22.00,65.00)2.90(0.80,7.80)14.70(12.20,18.22)χ2/t/Z-0.461-3.368-4.650-2.500-1.648-1.810P0.6250.001<0.0010.0120.1000.850

組別nTC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)UA(μmol/L)Cr(μmol/L)NAFLD組1134.57±1.031.68(1.23,2.66)2.95±0.781.00±0.22380.09±83.8776.94±33.90n-NAFLD組2704.58±1.321.20(0.89,1.63)2.95±0.961.09±0.29369.24±100.0375.79±35.19χ2/t/Z0.082-5.810-0.0052.833-1.050-0.736P0.950<0.0010.9960.0050.3120.466

2.2各相關(guān)因素與NLR的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示,ALT、AST、Hcy、CRP水平與NLR均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各相關(guān)因素與NLR的相關(guān)性分析

2.3AMI合并NAFLD的多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入回歸方程，結(jié)果顯示，HDL水平升高、年齡降低是AMI合并NAFLD的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，而NLR、TG水平升高是AMI合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 AMI合并NAFLD的多因素Logistic回歸分析

2.4TG、NLR預(yù)測(cè)AMI合并NAFLD預(yù)后的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，各危險(xiǎn)因素曲線下面積(AUC)大小代表其預(yù)測(cè)價(jià)值，TG預(yù)測(cè)AMI合并NAFLD的AUC為0.622，SE為0.031，其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為62.2%和57.8%；NLR 的AUC為0.626,SE為0.030，其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為61.9%和60.0%。見(jiàn)圖1。

圖1 NLR、TG預(yù)測(cè)AMI合并NAFLD的ROC曲線

3 討 論

全球慢性肝病的第一大病因是NAFLD[10]，目前在世界范圍內(nèi)有多達(dá)6.3%～33.0%的人群受其影響,且仍有上升趨勢(shì)[9],NAFLD已成為危害人民身體健康的疾病之一。相對(duì)于健康人群，NAFLD在AMI人群中的患病率更高，AMI合并NAFLD人群不良預(yù)后的發(fā)生率也明顯升高。因此，探討AMI合并NAFLD的相關(guān)影響因素有助于提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，從而可以在疾病早期進(jìn)行干預(yù)，對(duì)減少不良心血管事件的發(fā)生有重要意義。

NAFLD是一種代謝相關(guān)性疾病，而冠心病亦與代謝聯(lián)系緊密，代謝綜合征相關(guān)的危險(xiǎn)因素作為橋梁使NAFLD與AMI關(guān)系密切[11]。一項(xiàng)前瞻性調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由NAFLD導(dǎo)致的早期肝臟疾病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在明顯相關(guān)性，并進(jìn)一步指出NAFLD是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12];另一方面，AMI可加速單純脂肪肝進(jìn)展為NAFLD及肝硬化的進(jìn)程[13]，AMI相關(guān)事件是NAFLD患者死亡的主要原因，與本研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示，AMI合并NAFLD患者平均年齡(61.00±11.82)歲，明顯低于AMI不合并NAFLD患者的(65.04±12.28)歲，由此提示NAFLD可加速AMI進(jìn)程，使AMI的發(fā)病日趨年輕化，與嚴(yán)晨麗等[14]的研究結(jié)果相一致。NAFLD可加速心血管疾病的進(jìn)程，從而在一定程度上縮短患者的預(yù)期壽命，增加AMI患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，NAFLD組患者ALT、AST水平均明顯升高，因此十分有必要對(duì)AMI患者進(jìn)行NAFLD常規(guī)篩查，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期進(jìn)行干預(yù)治療，改善疾病預(yù)后。

臨床上關(guān)于脂肪肝的檢查方法很多，如肝臟穿刺活檢、肝臟CT、肝臟MRI等，但受限于其有創(chuàng)性和高昂的價(jià)格，臨床并未廣泛應(yīng)用；肝臟超聲檢查是目前脂肪肝檢查的最常見(jiàn)手段，因操作醫(yī)生水平的差異，主觀影響較大，而且靈敏度較差。有研究顯示，在NAFLD進(jìn)展過(guò)程中慢性炎癥發(fā)揮著不可替代的作用[15]。

鑒于AMI與NAFLD之間的相互關(guān)系，一些學(xué)者由此提出假設(shè)并最終證實(shí)，NAFLD介入了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程[16]，主要是因?yàn)槎哂泄餐陌l(fā)病機(jī)制，即炎癥機(jī)制，且二者相互影響、相互促進(jìn)，最終導(dǎo)致疾病加速發(fā)展。反映機(jī)體炎癥的標(biāo)志物很多，NLR是其中之一。NLR是NE與LYM的比值，中性粒細(xì)胞通過(guò)分泌蛋白水解酶損傷血管，參與斑塊破裂及血栓的形成過(guò)程；而AMI發(fā)病過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致皮質(zhì)醇釋放，而皮質(zhì)醇又通過(guò)細(xì)胞凋亡介導(dǎo)淋巴細(xì)胞減少[6]。NLR很好地綜合了NE和LYM的兩種不同作用機(jī)制，與單項(xiàng)指標(biāo)比較，NLR穩(wěn)定性更高，目前已被用作監(jiān)測(cè)多種疾病及其預(yù)后的有效指標(biāo)。

有研究發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度及患者住院期間出現(xiàn)不良心血管事件等方面，NLR與Grace評(píng)分均可以用作心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)[10]，也有學(xué)者就NLR與NAFLD的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行了研究[8]。DE LUCA等[6]研究結(jié)果顯示，NLR可用于NAFLD的診斷并與其活動(dòng)性密切相關(guān)，在此基礎(chǔ)上有學(xué)者進(jìn)一步研究指出，NLR隨著NAFLD病情進(jìn)展而逐漸升高，與NAFLD病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16]。因此，NLR可以作為預(yù)測(cè)AMI和NAFLD病情嚴(yán)重程度的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。

NLR是一種反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的有效指標(biāo)，相對(duì)于其他指標(biāo)，NLR很容易獲得、時(shí)效快，目前已被廣泛應(yīng)用于全身炎癥及預(yù)后評(píng)估中。本研究結(jié)果顯示，NAFLD組患者NLR、ALT、AST水平均明顯升高,提示AMI合并NAFLD患者可能處于更嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)；NLR與ALT、AST水平均呈正相關(guān)，提示NLR越高，肝臟發(fā)生脂肪肝的可能性就越大，DE LUCA等[6]的研究也支持這一觀點(diǎn)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR、TG均可作為AMI合并NAFLD的預(yù)測(cè)指標(biāo)及病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但鑒于TG特異度不高，NLR是較優(yōu)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床上NAFLD的檢出率雖然很高，但這并未引起臨床醫(yī)生及患者的重視，因此延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果提示，結(jié)合NLR可在早期初步評(píng)估AMI合并NAFLD的病情，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善患者不良預(yù)后有重要意義。

綜上所述，NLR升高是AMI合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為AMI合并NAFLD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。雖然本研究的靈敏度和特異度不高，這可能與標(biāo)本量不足及數(shù)據(jù)選擇性偏差有關(guān)，但在一定程度上仍能說(shuō)明NLR與AMI合并NAFLD之間的關(guān)系，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)AMI合并NAFLD的患者進(jìn)行早期干預(yù)，及早治療。