新醫(yī)保下特病智能控費系統(tǒng)的開發(fā)與應用探討

張 楊，劉 鋒，戴黎陽，高 麗

重慶醫(yī)科大學：1.附屬第三醫(yī)院(捷爾醫(yī)院)， 重慶 401120；2.附屬第二醫(yī)院， 重慶 400010

近年來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，各種基礎慢性病的患者數(shù)量也在同步增長。國家將部分基礎慢性病納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，這本是一件利國利民的好事，卻有極少數(shù)人員為了自身的私利，找政策漏洞，鉆報銷空子，侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金，從而損害醫(yī)院的利益。因此，醫(yī)院亟需一種智能、自動的信息化工具，幫助醫(yī)師進行醫(yī)保特病的管控，以避免醫(yī)保違規(guī)的發(fā)生，避免醫(yī)師因醫(yī)保政策知識掌握不足和信息孤島給醫(yī)院及個人帶來經(jīng)濟損失的風險。

1 項目需求簡述

醫(yī)保特病在醫(yī)保各項保障體系中的覆蓋面最廣、使用頻次最高，具有很強的代表性。由于醫(yī)院信息化水平和醫(yī)保信息共享的不足，在醫(yī)院日常醫(yī)療行為中常常會因為醫(yī)保特病項目管控缺陷導致醫(yī)保費用的超支，最后致使醫(yī)院和醫(yī)師蒙受經(jīng)濟損失。因此，醫(yī)保特病項目管控問題的解決，對于醫(yī)院醫(yī)保費用管理具有很強的應用價值。

根據(jù)醫(yī)保政策，特病管控[1]主要體現(xiàn)在診療項目適應證范圍控制、診療項目合理用量以及合理用藥數(shù)量控制[2]。這就要求醫(yī)院、醫(yī)師能夠根據(jù)醫(yī)保特病政策和患者實際慢病診療情況，掌握每一個診療項目和藥品的適應證、診療項目和藥品的合理用量；但是，現(xiàn)實情況是醫(yī)師無法掌握所有的特病項目適應證，更無法方便、準確地知道患者歷史診療情況。為此，這個項目旨在通過對醫(yī)保特病政策的充分解讀，分析關鍵數(shù)據(jù)的關聯(lián)性，建立信息化的控制規(guī)則；通過獲取全市特病就診歷史數(shù)據(jù)，結合醫(yī)院HIS醫(yī)療數(shù)據(jù)，建立一套適合醫(yī)院實際情況的醫(yī)保特病控費知識庫[3]，并實現(xiàn)與門診醫(yī)生站實時聯(lián)動，用信息化、智能化[4]的技術手段輔助醫(yī)師開展特病診療工作。

2 項目解決方案

2.1 系統(tǒng)架構設計

根據(jù)項目需求，需要依次解決以下問題：①獲取醫(yī)保全市年度已開處方明細數(shù)據(jù)；②設置相關特病藥品的醫(yī)保控制規(guī)則；③依據(jù)醫(yī)保控制規(guī)則，在醫(yī)師錄入處方數(shù)據(jù)時，系統(tǒng)自動判斷是否存在違規(guī)(如出現(xiàn)超限處方時提醒或阻止醫(yī)生站的保存處方操作)；④能保存相關的審計數(shù)據(jù)備查，不論是合規(guī)處方還是違規(guī)處方。

針對以上四條具體需求，采用以下解決方案：

整體架構設計基于winform[5]程序開發(fā)，數(shù)據(jù)存儲于SqlServer數(shù)據(jù)庫[6](與HIS保持一致)，醫(yī)保控費系統(tǒng)可通過Webserver接口或直接訪問數(shù)據(jù)庫表進行數(shù)據(jù)查詢，實現(xiàn)信息的獲取和應用。

重慶市醫(yī)保局在2021年8月國家貫標工作啟動后，已提供了相關動態(tài)庫接口。根據(jù)下發(fā)的《重慶市醫(yī)療保障信息平臺定點醫(yī)藥機構接口規(guī)范》[7]中的醫(yī)保服務查詢接口(5301人員特殊病備案查詢/5205人員慢特病用藥記錄查詢)進行備案及用藥記錄查詢，將相關信息存入本地數(shù)據(jù)庫，以供本地程序進行調(diào)用。

再根據(jù)本地數(shù)據(jù)庫中相關數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)挖掘[8]，統(tǒng)計分析出需重點關注的藥品目錄，由相關職能部門(醫(yī)保辦、藥劑科)對藥品所對應的總量、診斷等的控制規(guī)則[9]進行設置，后期根據(jù)大數(shù)據(jù)分析進行不定期更新。

醫(yī)師在門診醫(yī)生站開具處方選擇特病診斷時，將特病診斷編碼與藥品編碼通過后臺自動發(fā)送至醫(yī)保控費系統(tǒng)。控費系統(tǒng)[10]根據(jù)已經(jīng)設置好的規(guī)則進行合規(guī)判斷，再依據(jù)規(guī)則設置中的處理規(guī)則進行提醒或阻斷操作[11]，并將判斷結果保存至控費日志庫中，以方便后期進行處方點評及核查統(tǒng)計[12]。

整體流程設計如圖1所示。

圖1 流程示意圖

2.2 數(shù)據(jù)表設計

為實現(xiàn)項目需求，須新增數(shù)據(jù)表，方便信息數(shù)據(jù)的存儲與調(diào)用，表結構設計如圖2所示。

圖2 數(shù)據(jù)表及關聯(lián)示意圖

2.2.1人員備案信息表

通過醫(yī)保5301接口進行人員特殊病備案查詢。此表由患者通過醫(yī)保卡或電子醫(yī)保卡進行刷卡登記時，由HIS系統(tǒng)進行醫(yī)保動態(tài)庫5301調(diào)用，并保存至數(shù)據(jù)庫。醫(yī)保中心返回數(shù)據(jù)包括：醫(yī)保人員編號、特病編碼、特病名稱、開通時間、停止時間、可用狀態(tài)標志等。醫(yī)保控費系統(tǒng)可直接使用該表進行數(shù)據(jù)同步，將變更信息同步至該系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)。

2.2.2人員用藥記錄表

通過醫(yī)保5205接口進行特病患者用藥信息查詢。醫(yī)保返回信息較為全面，包括：醫(yī)保處方唯一流水號、定點醫(yī)療機構編碼、定點醫(yī)療結構名稱、醫(yī)療類別、發(fā)生時間以及藥品信息等。研究人員選擇保存對控費系統(tǒng)有用的關鍵信息，包括：定點醫(yī)療機構名稱、發(fā)生時間、數(shù)量、單價、規(guī)格、醫(yī)保藥品國家碼、費用等級、醫(yī)保處方唯一流水號等。

每日定時依據(jù)人員備案信息表中的醫(yī)保人員編號進行數(shù)據(jù)輪詢，調(diào)用醫(yī)保動態(tài)庫，保存返回的可用數(shù)據(jù)。查詢時間段可靈活進行設置，避免數(shù)據(jù)遺漏。另外，由HIS系統(tǒng)在患者特病處方繳費成功后，實時調(diào)用5205接口進行當日用藥信息查詢，更新至用藥記錄表內(nèi)。避免某些患者鉆系統(tǒng)漏洞，同時開具特病處方，再統(tǒng)一繳費，最后醫(yī)保追查超限開藥時，責任都歸咎于醫(yī)師。

2.2.3控費規(guī)則庫

依據(jù)人員用藥及備案信息進行數(shù)據(jù)挖掘，統(tǒng)計分析慢特病信息與藥品的對應關系；另外，依據(jù)藥品說明書及醫(yī)保相關政策，由醫(yī)保辦和藥劑科進行控費規(guī)則設置。

規(guī)則可設定某特病診斷的可開藥品目錄、藥品月度及年度用藥用量、超限后控制設置(提醒/阻斷)。

2.2.4控費日志表

醫(yī)師在醫(yī)生站系統(tǒng)中開具特病處方，控費系統(tǒng)進行規(guī)則判斷，給出通過或超限的彈出提醒。如規(guī)則設置為提醒，醫(yī)師可點擊查看詳情，查詢用藥記錄信息，進行人工判斷是否繼續(xù)保存；如規(guī)則設置為阻斷，則醫(yī)師無權進行處方保存，只能告知患者，用藥量已超標，無法進行醫(yī)保統(tǒng)籌報賬，須改為自費用藥。無論是提醒或阻斷控制，控費系統(tǒng)均可進行日志保存，將醫(yī)師工號、患者編碼、特病信息、藥品信息、規(guī)則判斷結果、醫(yī)師操作結果等信息進行日志保存。醫(yī)保辦可不定時進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計[13]，分析規(guī)則設置的合理性[14]及藥品超限趨勢[15]。

3 算法摘要

①從人員備案信息庫獲取患者人員編碼[Psn_No]和已備案特病編碼[Diag_Code]，調(diào)用Sinterface.dll動態(tài)庫的5205接口，通過JSON格式傳入[Psn_No]、[Begindate]和[Enddate]，接收返回的多行數(shù)據(jù)，解析后獲得患者在某時間段內(nèi)的開藥明細信息，并將關鍵信息存入本地數(shù)據(jù)庫。關鍵信息包括開方醫(yī)院、開方時間、藥品對應國家編碼、數(shù)量、單價、費用等級、規(guī)格等。每日根據(jù)人員備案信息庫進行輪詢查詢，更新至本地數(shù)據(jù)庫的用藥明細表。

②控費系統(tǒng)中依據(jù)本地藥品目錄以及患者用藥信息庫，結合醫(yī)保相關政策及藥品使用說明書，設置特病診斷[Diag_Code]對應的藥品目錄[Drug_Code]、月使用量[Month_Amount]、年使用量[Year_Amo- unt]、控制規(guī)則[Control_Rule]等。

③醫(yī)生站在點擊處方保存按鈕時，將患者基本信息[Pat_Info]、當前處方的特病診斷編碼[Diag_Code]、當前處方信息內(nèi)容[Drug_List]發(fā)送至控費系統(tǒng)。

④控費系統(tǒng)根據(jù)[Pat_Info]中所包含的醫(yī)保卡號在數(shù)據(jù)庫中查詢醫(yī)保人員信息編碼[Psn_No]，再依據(jù)[Psn_No]在人員備案表中進行特病診斷的備案合規(guī)查驗，判斷是否已備案至醫(yī)院以及是否在有效期內(nèi)。如無法查詢到備案信息或備案時效錯誤，則將相關結果返回HIS醫(yī)生站系統(tǒng)，由醫(yī)生站系統(tǒng)進行提示或特病標志自動取消。

⑤如人員備案信息合規(guī)，則根據(jù)[Psn_No]進行人員用藥信息的查詢及統(tǒng)計，根據(jù)[Diag_Code]和[Drug_List]中的藥品代碼進行用藥量的匯總比對，如已超量，則將超量信息返回醫(yī)生站系統(tǒng)；如不超量，則依據(jù)控費系統(tǒng)中設置的特病診斷編碼[Diag_Code]與[Drug_Code]進行當前用量和年度用量的超限判斷，并將判斷結果和規(guī)則控制設置返回醫(yī)生站。

⑥醫(yī)生站根據(jù)控費系統(tǒng)返回的信息及控費系統(tǒng)設置的規(guī)則判斷是否改為自費用藥。

4 應用效果

醫(yī)師開方時，可獲得患者當年實際醫(yī)保特病用藥數(shù)據(jù)(如圖3所示)，方便醫(yī)師進行藥品的選擇和用藥判斷；醫(yī)保辦也可針對某些易超限扣款藥品進行嚴格的總量控制(如圖4所示)。目前，經(jīng)部分科室試用后，管控系統(tǒng)已多次提示及阻止醫(yī)師超量開藥，醫(yī)師也能自由查看患者的全域開藥情況，極大地保障了醫(yī)保中心的資金安全及醫(yī)師的自身利益[16]。

圖3 患者當年實際醫(yī)保特病用藥數(shù)據(jù)實例

圖4 易超限扣款藥品的總量控制實例截圖

5 系統(tǒng)存在的不足與改進措施

每日由小程序進行備案及用藥信息的輪詢查詢時，可能對醫(yī)保網(wǎng)絡及數(shù)據(jù)庫產(chǎn)生較大壓力，不排除醫(yī)保中心服務卡頓或?qū)＞€網(wǎng)絡故障，造成無法調(diào)用接口獲取數(shù)據(jù)，故該系統(tǒng)可在設置輪詢查詢時，選擇醫(yī)保交易較少的時段進行，并將查詢時段設置為 3 d或更長的時間，以防止數(shù)據(jù)不全造成統(tǒng)計誤差。另外，若人員用藥明細表數(shù)據(jù)量過大，并發(fā)統(tǒng)計可能會造成計算延遲，后期可定時將患者對應的藥品進行匯總計算，每日更新至人員用藥匯總表(新建)，由統(tǒng)計多條數(shù)據(jù)改為只查詢單條數(shù)據(jù)，從而提高查詢效率，盡量減少醫(yī)生站的等待返回時間，不影響醫(yī)師的看病正常速度和流程。