健康維護組織醫(yī)療服務(wù)模式下醫(yī)保支付方式改革的應(yīng)用探索

楊彥青　呂明芮　鄒滿花　黃軼

【摘要】 在醫(yī)療保險制度改革中，醫(yī)保支付方式的改革一直是一個關(guān)鍵問題。在健康維護組織（health maintenance organizations，HMO）醫(yī)療服務(wù)模式視域下，以世界銀行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目（衛(wèi)十一項目）為基礎(chǔ)，從2009—2014年對8個省市40個項目縣開展了醫(yī)療保險支付方式改革的相關(guān)研究和探索，從對我國醫(yī)療保險支付方式政策演變、系統(tǒng)總結(jié)項目區(qū)域所經(jīng)歷的“單一支付方式改革—混合支付方式改革—支付制度綜合改革”，分析支付方式改革的優(yōu)劣勢和作用。對深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合、協(xié)調(diào)發(fā)展提出了相應(yīng)的改革思路，并給出相應(yīng)的政策支持和改革途徑。

【關(guān)鍵詞】 HMO醫(yī)療服務(wù)模式；醫(yī)療保障；支付方式改革；衛(wèi)十一項目

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）35-0014-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.005

醫(yī)療保險體系作為現(xiàn)代社會保障體系的一項重要內(nèi)容，其建立和發(fā)展對于保障人民基本醫(yī)療需求、提高人民健康水平、促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展具有十分重要的作用。醫(yī)療保險支付方式改革，可以有效地控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2009年4月，新一次醫(yī)改正式啟動，新一次的醫(yī)改從一開始就強調(diào)了醫(yī)療保險制度的建立，而隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)改的重點也從單純的增加到以醫(yī)保付費為切入點的全面醫(yī)改，其意義已經(jīng)上升到了影響整體醫(yī)改效果的高度。本文對有關(guān)醫(yī)療保險支付模式改革的政策進行了簡要回顧，并對世界銀行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目（以下簡稱“衛(wèi)十一”）的試點經(jīng)驗進行分析和歸納，以期為今后的醫(yī)療保險支付模式改革提供借鑒。

1 HMO醫(yī)療服務(wù)模式

在醫(yī)療保險支付模式的基礎(chǔ)上，HMO采用預(yù)付費制度，按投保人（成員）的數(shù)量和醫(yī)療需要，包括投保人的性別、年齡、病史、健康狀況、團體參加的人數(shù)等，預(yù)先支付一定數(shù)額的醫(yī)療費用，剩余的醫(yī)藥費就變成了醫(yī)院的盈利，超出的部分還要自己負擔。醫(yī)保部門對簽約人員的基本醫(yī)保和地區(qū)醫(yī)保每年的實際支出進行匯總，包含市外醫(yī)療費用及現(xiàn)金報銷費用，與總的醫(yī)保總金額相比，如果該年度的總支出低于總的醫(yī)療費用，則由基本醫(yī)療保險和當?shù)氐难a充醫(yī)療保險基金支付，醫(yī)院集團可以用于基層醫(yī)療單位的經(jīng)營活動，改善基層衛(wèi)生服務(wù)人員的福利。

HMO是把保險資金與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，以控制不斷增長的醫(yī)療成本。HMO的所有收益都是由成員所交的保費構(gòu)成，病人的醫(yī)療開支是以成本形式反映出來的。這樣的制度安排，讓醫(yī)療機構(gòu)能夠更有效地控制醫(yī)療費用，更樂意為社區(qū)居民做好預(yù)防工作，減少居民的醫(yī)療支出，從而提高衛(wèi)生服務(wù)收益。例如，凱撒醫(yī)療集團包括3個部分，凱撒醫(yī)療保險公司，提供保險方案；凱撒醫(yī)院集團，經(jīng)營其下屬的所有醫(yī)院及診療中心，并提供醫(yī)療服務(wù)；凱撒醫(yī)療集團，是凱撒醫(yī)院下屬的醫(yī)生，專門為病人提供醫(yī)療保障。為了降低會員患上重大疾病的概率，凱撒醫(yī)療集團鼓勵會員采取健康的生活方式，通過健康管理，為會員提供免費的健身房、社區(qū)干預(yù)、定期體檢、行為健康教育、職業(yè)醫(yī)療保健服務(wù)、孕產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)[1]。

2 醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策演變

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入中，醫(yī)療保險制度改革的重要性上升到事關(guān)醫(yī)療改革整體推進效果的高度。我國新一輪醫(yī)保改革是以醫(yī)保繳費體制的變革為出發(fā)點，這是我國新一輪醫(yī)保改革的核心內(nèi)容，以期在我國醫(yī)保體制的變革中有所突破，并著力于解決3個方面的問題，即對不合理的醫(yī)藥費上漲進行遏制，著力于“以藥補醫(yī)”，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的作用。國家衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部等部委在2012年5月發(fā)布了《關(guān)于推進新農(nóng)合支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》。陳竺在2012年度全國健康工作大會上就醫(yī)保繳費方式進行了調(diào)整，明確了按項目預(yù)付，按病種、按服務(wù)單位、按人頭等預(yù)付方式代替按項目的付費方式，將醫(yī)療保險的報銷與醫(yī)療保險的結(jié)算體制改革、醫(yī)療保險的支付系統(tǒng)和廢除以藥品為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險補償結(jié)合起來。

2015年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)之一是健全全民醫(yī)保體系，深化醫(yī)保支付體制改革。2016年1月26日，衛(wèi)生部發(fā)布《2016年衛(wèi)生計生工作要點》。2016年，繼續(xù)推進醫(yī)療服務(wù)模式的改革，包括按病種、按人頭、按服務(wù)單元、按疾病診斷相關(guān)群等復(fù)雜的支付模式，以遏制醫(yī)療費用的不合理增長[2]。從多年來的醫(yī)保支付方式改革的政策要求來看，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將逐步從“擴大范圍”到“以醫(yī)保支付方式改革為切入點”，充分利用“財政轉(zhuǎn)移”的經(jīng)濟杠桿效應(yīng)推動其他方面的改革。

3 醫(yī)保支付方式改革的困難和問題

從地方政府的視角來看，政府希望通過醫(yī)療保險支付方式的改革有效降低醫(yī)療成本，減小醫(yī)療保險基金的風險，從而使醫(yī)療保險體系在低成本的情況下得以持續(xù)發(fā)展。目前我國財政負擔較重，部分地區(qū)將削減財政支出作為改革的主要目標，對于不必要的投資采取了主動的措施，而對體制上的投資則非常謹慎，形成了“以獎代補”等非結(jié)構(gòu)性投資的管理模式。從社會保險業(yè)的角度來考慮，出于對保險費的擔憂，更加重視對成本的控制，基本不承擔責任、醫(yī)院承擔無限責任的費用由醫(yī)院承擔，將醫(yī)保資金的壓力轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，社會保險管理趨向簡化。從計劃生育管理機構(gòu)角度看，既要考慮財政問題，又要兼顧醫(yī)院的性質(zhì)，即醫(yī)療服務(wù)供給，通過醫(yī)保支付模式的改革，實現(xiàn)成本控制和醫(yī)療質(zhì)量的均衡[3]。我國各級政府相關(guān)部門在醫(yī)保支付方式上存在著分歧，導(dǎo)致了跨行業(yè)之間的協(xié)同困難，很難形成長期穩(wěn)定的機制。

從技術(shù)管理者的視角來看，醫(yī)療機構(gòu)的行政管理水平不符合醫(yī)保支付制度改革的需要，主要存在以下4個問題：（1）醫(yī)保支付模式的改革方案不夠科學(xué)，對醫(yī)保支付標準、醫(yī)保費用的計算也不夠深入，改革方案只涉及部分病種和服務(wù)，無法實現(xiàn)全覆蓋，造成醫(yī)療成本整體控制的效果不理想；（2）醫(yī)療機構(gòu)沒有認識到醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展規(guī)律，忽視了醫(yī)保支付方式改革與服務(wù)質(zhì)量的協(xié)調(diào)，主要表現(xiàn)為醫(yī)保支付方式改革中注重成本控制、忽視服務(wù)質(zhì)量、強調(diào)過程控制、忽視衛(wèi)生保健，缺少“大健康”理念；（3）我國的醫(yī)療保障體制改革不平衡，不能實現(xiàn)全民醫(yī)保，有些地區(qū)甚至沒有納入醫(yī)保定點；（4）評價工作效率低，工作中只關(guān)注過程而忽略了結(jié)果。

醫(yī)保支付方式改革與公立醫(yī)院的補償機制之間不協(xié)調(diào)，醫(yī)保支付方式改革重約束、輕激勵，使醫(yī)療機構(gòu)對改革的方式產(chǎn)生了質(zhì)疑，主要體現(xiàn)在以下4個方面：（1）一些地方政府在實施公共衛(wèi)生體制改革時，存在著政府財政責任不明確、監(jiān)管力度較大等問題，導(dǎo)致2種醫(yī)保體系均為1種醫(yī)保支付渠道，在醫(yī)療體制改革的重要議題上，若無體制及體制安排，醫(yī)院往往會處于觀望狀態(tài)；（2）激勵與約束不平衡，醫(yī)保基金更多關(guān)注對供方的約束，而不是健全激勵機制，導(dǎo)致醫(yī)院實行收費模式改革的積極性不高；（3）影響醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的綜合性改革尚未全面展開，醫(yī)療保險基金的改革難以獨立進行；（4）醫(yī)院過分強調(diào)產(chǎn)業(yè)特色，與傳統(tǒng)的經(jīng)營方式相沖突。

在醫(yī)保支付方式改革方面，需求方參與度低，不清楚為什么要進行改革，也不清楚如何進行醫(yī)保支付方式改革。同時，居民對醫(yī)療保險制度改革的滿意度下降，最直觀的感受是就醫(yī)限制的增多，年末基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)難的現(xiàn)象時有發(fā)生[4]。

4 醫(yī)保支付方式改革與HMO服務(wù)模式的差異

在HMO模式中，成員看病的選擇權(quán)受到很大限制，只有在HMO所屬的醫(yī)療機構(gòu)才能看病，而在系統(tǒng)以外的地方則不能報銷。醫(yī)療保險制度改革的先決條件是不對受保人的醫(yī)療服務(wù)進行限制，參保人可以在任何醫(yī)療機構(gòu)（包括市外、省外）就診，并報銷醫(yī)療費用，最大程度上保障了居民就醫(yī)的選擇權(quán)。

在HMO模式下，因為會員系統(tǒng)以外的病人不能報銷，醫(yī)療機構(gòu)要想達到“結(jié)余獎勵”，就必須要采取更多的措施，如通過預(yù)防保健維持會員的健康、減少醫(yī)療開支，而醫(yī)院為了減少開支，很容易拒絕病人，特別是那些需要治療的病人。《醫(yī)療保險支付模式改革》中明確指出，醫(yī)療保險職工在集團醫(yī)療機構(gòu)以外醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療支出，也要從醫(yī)療機構(gòu)的總金額中扣除。如果集團無法將病人引入集團，則病人可以自愿前往其他醫(yī)療機構(gòu)就診，集團也無權(quán)干預(yù)集團以外的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療支出。這是一種倒逼式的“結(jié)余獎勵”機制，以居民的健康為中心，加強預(yù)防和提升服務(wù)內(nèi)涵，使病人自愿留下來。

在HMO模式下，保險公司可以通過反向選擇來降低保險的風險。居民在參加HMO前必須進行審查，合格的居民才能在HMO中購買各種保險，以獲得與健康水平相對應(yīng)的醫(yī)療保障。這種做法很容易造成“刮奶油”現(xiàn)象，即保險公司只接納身體健康的人投保，對不愿接納的投保人卻是婉言謝絕，這對病人的利益造成了極大的損害。在服務(wù)內(nèi)容上，HMO成員僅享有協(xié)議所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并且由于“控費”觀念的作用，限制了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自由，導(dǎo)致醫(yī)師開藥、檢查的次數(shù)減少，從而大大影響了病人的就醫(yī)體驗。HMO的反向選擇和醫(yī)療服務(wù)的限制是21世紀后經(jīng)濟衰退的主要因素。醫(yī)療保險制度改革的先決條件是保障和改善患者的就醫(yī)體驗，特別要注意避免醫(yī)療機構(gòu)的不合理選擇，保護患者的選擇權(quán)，因此醫(yī)保改革設(shè)計了雙向選擇機制，病人可以選擇是否簽約，醫(yī)院不能拒絕。改革方案中明確提出，“在本區(qū)居住或工作，連續(xù)參保滿2年或以上的本市社會醫(yī)療保險參保人員，可與試點基層醫(yī)療機構(gòu)以簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書的形式納入試點人群范圍，各醫(yī)療機構(gòu)不得以任何原因拒絕參加試驗的合格參保人。在服務(wù)內(nèi)容上，除了對簽約參保人員提供基礎(chǔ)醫(yī)療、公共健康服務(wù)外，還提供家庭醫(yī)生服務(wù)、動態(tài)電子健康檔案管理、慢性病管理、用藥咨詢與指導(dǎo)服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)、家庭病床服務(wù)、社區(qū)康復(fù)服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)等個性化服務(wù)。

HMO制定了嚴格的分級治療和分級轉(zhuǎn)診的體系。HMO成員在加入HMO前，必須選擇1位經(jīng)HMO認證的普通醫(yī)師，而成員則可以根據(jù)協(xié)議得到醫(yī)療護理。如果要向?qū)I(yè)醫(yī)師求醫(yī)，須獲得全科醫(yī)師的許可，而且轉(zhuǎn)介后的醫(yī)療機構(gòu)也必須是HMO下屬的醫(yī)療機構(gòu)；如果成員患有罕見疾病，無法在HMO系統(tǒng)中治療，將會經(jīng)過很長時間的轉(zhuǎn)診，系統(tǒng)以外的醫(yī)療費用是不能報銷的。同時，HMO嚴格的收費控制機制也使得轉(zhuǎn)診制度的缺陷更為突出，一方面，保險公司會根據(jù)成員的數(shù)量定期向全科醫(yī)生支付一定的費用，其中包括轉(zhuǎn)診的費用，因此全科醫(yī)生并不愿意為成員提供轉(zhuǎn)診服務(wù)；另一方面，HMO還會給那些沒有足夠轉(zhuǎn)診機會的全科醫(yī)生發(fā)放獎金。由于分級治療和費用控制較為嚴格，醫(yī)院在轉(zhuǎn)診過程中有意放慢病人的轉(zhuǎn)診速度，從而造成服務(wù)質(zhì)量下降、個人就醫(yī)負擔加重、就醫(yī)體驗差等問題。這也是HMO長期以來備受指責的原因。社區(qū)在推行醫(yī)療改革時始終堅持“以人為本”的理念，既不限制居民看病的選擇權(quán)，也不限制居民必須到社區(qū)就診。在醫(yī)改取得的階段性成果中，盡管沒有采用行政手段來推進分級診療體系的建設(shè)，但醫(yī)保支付模式的改革使醫(yī)療機構(gòu)由單一的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，積極開展分級診療、預(yù)防保健工作，使簽約患者少得病、少得大病，實現(xiàn)醫(yī)、患、醫(yī)保三方利益和目標趨同。醫(yī)療保險支付模式的改革促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運營思路，以利益為導(dǎo)向，實現(xiàn)“預(yù)防為主、防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控”，促進分級診療的推行。

5 HMO醫(yī)療服務(wù)模式下深化醫(yī)保支付方式改革原則與途徑

5.1 改革原則 醫(yī)療保險制度改革包括人事制度、分配制度、醫(yī)療服務(wù)定價制度等的改革。除了醫(yī)療保障制度本身的內(nèi)在原因外，醫(yī)院的供給管理體制和運行機制的改革也會對改革的形式、進程和效果有一定的影響。在醫(yī)療保險制度改革中，要協(xié)調(diào)好與公立醫(yī)院改革、分級診療等相關(guān)政策之間的關(guān)系，實現(xiàn)相互支持、相互促進。

單一的支付模式不能很好地控制供應(yīng)商的行為，必須采取復(fù)合的支付模式。只有在病種、病例和服務(wù)全面覆蓋的情況下，支付方式的改革才能真正起到應(yīng)有的作用。

財政體制改革必須在一個區(qū)域內(nèi)全面進行，如果只依靠單個地區(qū)的力量，很難實現(xiàn)全面改革。這一改革的對象包括公立醫(yī)院和下級醫(yī)院，同時這一改革也與公立醫(yī)院改革、分級診療等工作密切聯(lián)系，從而形成一個完整的系統(tǒng)。

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付模式改革，既重視合理控制費用，又重視提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)的支付模式直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的支出和增長的速率，也會對醫(yī)療服務(wù)的決策、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響。要根據(jù)不同的支付模式明確醫(yī)療機構(gòu)的診療路線，合理確定疾病種類，確定合理的費用，強化業(yè)績評價，對統(tǒng)籌資金的使用進行監(jiān)測，并對醫(yī)療機構(gòu)的診斷和使用進行定期監(jiān)測。

5.2 改革路徑和措施 實行分級經(jīng)營，提升企業(yè)的經(jīng)營效益。A方案是根據(jù)臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、嚴重程度等決定第一個確診；B方案是合并疾病比較嚴重，需要相應(yīng)治療的并發(fā)癥；C方案是指病情嚴重、復(fù)雜，不能按照前2種診療方案進行隨機調(diào)整，這樣醫(yī)生就能根據(jù)患者的病情，按照A、B、C這3種診療方案進行治療，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又解決了納入率低的頑疾。對各路徑病種費用進行合理測算，確定總資金。在進行成本核算時，必須做到費用控制、服務(wù)質(zhì)量與可持續(xù)發(fā)展之間的協(xié)調(diào)。不管是哪種支付方式，都會有付款標準的問題，規(guī)范過于寬松，難以約束，如果過于苛刻，會導(dǎo)致醫(yī)療費用增長，進而對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營產(chǎn)生不利的影響。這就要求研究出適用于不同疾病的支付方式，并對不同疾病的支付水平進行分析，提出相應(yīng)的改進措施，并對結(jié)算指標與費用之間的關(guān)系進行分析。下面探討各層次區(qū)域或單位的總預(yù)付款指標的確定原理與方法。

選擇何種醫(yī)療保險支付模式，必須與地方情況、地方經(jīng)濟發(fā)展水平、地方醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施和監(jiān)督的能力等相協(xié)調(diào)。有些支付方式有很高的技術(shù)含量，有很好的監(jiān)測功能，有些則是設(shè)計和運算比較簡便，一般采用全面的支付方式來實現(xiàn)疾病的覆蓋。為適應(yīng)各職能單位的需求，可采取針對性、差異化的支付方式。同時，需加強對職工的業(yè)績補償，將醫(yī)療保險資金的發(fā)放與績效考評相結(jié)合。

要進行有效的管理，就需要統(tǒng)籌好經(jīng)費與支付方式、費用與服務(wù)規(guī)范、激勵與制約、管理目標、管理方式等方面的關(guān)系。在服務(wù)方面，要有選擇性收治、分解住院次數(shù)、減少實際住院時間、減少臨床服務(wù)項目、增加門診服務(wù)和行政責任、延遲撥付資金等，實現(xiàn)對醫(yī)保資金管理、醫(yī)患關(guān)系的全面管理及全面監(jiān)控和追蹤，并在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系、指標體系和評價體系。不斷改變支付方式，可以保證費用管理的有效性，保證質(zhì)量和效益。

醫(yī)保繳費方式改革涉及政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者4個層面，政府期待用財政方式來遏制不合理增長的醫(yī)療費用，進而改善居民的健康狀況；保險公司希望以最低的費用和最經(jīng)濟的方式保障受保人的健康，確保醫(yī)保資金的收支均衡；醫(yī)院和醫(yī)護工作者的職責是提供衛(wèi)生保健；投保人的目的是盡量減少健康支出，得到最好的醫(yī)療保障。在確定支付方案時，要注意各方的利益聯(lián)系，激發(fā)他們的積極性[5]。

目前已研制出基于電子醫(yī)療設(shè)備集成結(jié)算系統(tǒng)的計算機管理軟件，利用微機技術(shù)對診斷與納入、醫(yī)囑執(zhí)行與變更、路徑跳轉(zhuǎn)與審核、信息統(tǒng)計與公布等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控和全過程控制，方便快捷、靈活、高效。

6 小結(jié)

HMO的成本費用觀念、“總額管理、結(jié)余獎勵”的醫(yī)療保險支付方針、注重居民的預(yù)防保健意識等都是值得學(xué)習和借鑒的，特別是在醫(yī)療支出快速增長、財政支出壓力日益增大的情況下，通過引進社會資金、發(fā)展商業(yè)健康保險來改善醫(yī)療保險的效率，從而減輕美國財政負擔。但在借鑒國外先進經(jīng)驗的同時，必須認識到醫(yī)保支付模式的改革不能僅僅以控制費用為目標，僅僅以控制費用為核心的醫(yī)改只能是“修補”，而非“治本”。新一輪的醫(yī)改要以預(yù)防為主，加強公共衛(wèi)生、預(yù)防保健和基層衛(wèi)生事業(yè)的投入。同時，在借鑒HMO模式時要特別注意避免現(xiàn)有的一些弊端，如限制居民就醫(yī)選擇權(quán)、限制醫(yī)生自主權(quán)、逆向選擇、服務(wù)內(nèi)容有限等，要結(jié)合自身實際情況和所處的社會經(jīng)濟環(huán)境制定適合的服務(wù)模式。

參考文獻

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（收稿日期：2023-10-16）

作者簡介：楊彥青，女，本科，主管護師。

通信作者：鄒滿花