基于失效模式和效應(yīng)分析理論的預(yù)防門診部護(hù)士職業(yè)危害自我防護(hù)體系的構(gòu)建及應(yīng)用

【摘要】 目的 研究基于失效模式和效應(yīng)分析理論（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）構(gòu)建職業(yè)危害自我防護(hù)體系用于預(yù)防門診部護(hù)士職業(yè)暴露的價值。方法 將2021年1—7月未開展基于FMEA理論的自我防護(hù)體系前采用一般職業(yè)暴露防護(hù)的30名預(yù)防門診部護(hù)士作為對照組，2021年8月—2022年5月開展基于FMEA理論的自我防護(hù)體系的30名預(yù)防門診部護(hù)士作為觀察組，比較2組職業(yè)暴露發(fā)生率、科室內(nèi)安全氛圍評分、失效模式評分。結(jié)果 干預(yù)后，與對照組相比，觀察組職業(yè)暴露總發(fā)生率低、安全氛圍評分高、失效模式評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 基于FMEA理論的預(yù)防門診部護(hù)士職業(yè)危害自我防護(hù)體系的應(yīng)用能夠降低職業(yè)暴露風(fēng)險，提高科室內(nèi)安全氛圍，改進(jìn)職業(yè)暴露防護(hù)體系。

【關(guān)鍵詞】? 失效模式和效應(yīng)分析理論；預(yù)防門診部護(hù)士；職業(yè)危害；自我防護(hù)體系

中圖分類號：R473? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）35-0144-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.047

預(yù)防門診是院內(nèi)首先接觸患者的醫(yī)療領(lǐng)域，主要任務(wù)包括為患者進(jìn)行預(yù)防接種、狂犬病傷口緊急處理、公眾群體預(yù)防體檢等[1]。預(yù)防門診部護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生開展治療和為患者進(jìn)行傷口包扎、沖洗、消毒、換藥等工作中承擔(dān)重要角色。門診護(hù)士需直接面對各類傳染病患者，為其接種疫苗、抽血、送檢排泄物及體液等，甚至?xí)佑|到患者使用過的帶血針頭或其他銳器，并與紫外線輻射、氯氣等消毒設(shè)備頻繁接觸[2]。特殊工作環(huán)境和工作性質(zhì)決定了門診護(hù)士發(fā)生針刺傷以及污染暴露等事件的風(fēng)險高[3]，門診護(hù)士做好自身防護(hù)和總結(jié)相關(guān)危險因素將有助于降低遭受職業(yè)暴露的風(fēng)險。失效模式和效應(yīng)分析理論（FMEA）是醫(yī)療管理體系中的一種新型管理方法。該理論將風(fēng)險防范作為重點(diǎn)，通過對醫(yī)療過程中高風(fēng)險因素做出前瞻性評估，發(fā)現(xiàn)并提出糾正風(fēng)險因素的相關(guān)措施[4]。本研究特基于FMEA理論構(gòu)建預(yù)防門診部護(hù)士職業(yè)危害自我防護(hù)體系，旨在降低預(yù)防門診部護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年1—7月未開展基于FMEA理論的自我防護(hù)體系前采用一般職業(yè)暴露防護(hù)的30名預(yù)防門診部護(hù)士作為對照組，2021年8月—2022年5月開展基于FMEA理論的自我防護(hù)體系的30名預(yù)防門診部護(hù)士作為觀察組。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員均在崗在職；預(yù)防門診部的一線人員；年齡20～60歲；所有護(hù)理人員均對本次研究知曉并簽署同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：非正式員工，包括實(shí)習(xí)生、規(guī)培人員等；無護(hù)士資格證；工作時間＜1年。

1.2 方法 對照組采用一般職業(yè)暴露防護(hù)。（1）科室組織內(nèi)部人員定期進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)措施培訓(xùn)，講解血源性傳播疾病種類、職業(yè)暴露高危因素、常見銳器傷處理方法、應(yīng)急處理預(yù)案、上報流程、后續(xù)處理結(jié)果等。（2）物資準(zhǔn)備?？剖遗涮诇?zhǔn)備好手套、防護(hù)服、面屏、護(hù)目鏡等器材，為科室護(hù)理人員提供便利。（3）定期檢查。院內(nèi)感染科以及護(hù)理部每周進(jìn)行例行檢查，包括職業(yè)暴露基本種類、七步洗手法、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)流程考核。（4）風(fēng)險處理。如遇針刺傷應(yīng)嚴(yán)格按照傷口暴露處理流程，使用流動清水或肥皂水沖洗傷口，進(jìn)行傷口近心端擠壓處理，盡量擠出血液，使用體積分?jǐn)?shù)為75%的酒精或質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的碘伏進(jìn)行消毒，包扎傷口。（5）建立完整上報機(jī)制。當(dāng)護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露不良事件后，感染科應(yīng)提高重視并追蹤報告。護(hù)士可通過院內(nèi)電話與感染科進(jìn)行聯(lián)系，匯報科室及名字。感染科要做好保密工作，維護(hù)當(dāng)事人權(quán)益。

觀察組構(gòu)建基于FMEA理論的自我防護(hù)體系并實(shí)施該體系。（1）建立護(hù)理干預(yù)小組。由1名護(hù)士長、2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師組成護(hù)理干預(yù)小組。護(hù)士長根據(jù)過往門診發(fā)生不良事件情況制定自我防護(hù)措施，2名副主任護(hù)師協(xié)助制定小組計劃，主管護(hù)師根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)以及現(xiàn)有科研成果制定詳細(xì)干預(yù)計劃。小組各成員負(fù)責(zé)開展實(shí)施組內(nèi)計劃，并及時反饋。（2）確立潛在失效模式。小組成員通過查找文獻(xiàn)以及總結(jié)科室經(jīng)驗(yàn)，提出預(yù)防門診部門關(guān)于職業(yè)暴露防護(hù)的失效模式。（3）制定對策。職業(yè)防護(hù)意識方面，科室匯總分析門診針刺傷案例，召集護(hù)理人員進(jìn)行會議學(xué)習(xí)，以此提高護(hù)理人員風(fēng)險防范意識；針對不同層級護(hù)士進(jìn)行分類職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括講解護(hù)士職業(yè)暴露的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防知識、防護(hù)用品使用方法、每日進(jìn)行操作技能培訓(xùn)；初級護(hù)士1個月內(nèi)進(jìn)行2次操作抽查、考核，中級護(hù)士1個月考核1次，高級護(hù)士2個月考核1次，并進(jìn)行評價。人力配置方面，避免因門診人流量大而疏忽暴露防護(hù)措施；對全天班次進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，彈性制安排科室值班人員，如早上人流高峰期，在保證人員充足情況下，額外安排1名護(hù)士進(jìn)行備班，以防人手不夠情況出現(xiàn)，下午則按情況縮減值班人員，保證門診全天有人。監(jiān)督機(jī)制方面，設(shè)立專職記錄不良事件發(fā)生的護(hù)士，每日工作結(jié)束后，統(tǒng)計當(dāng)天發(fā)生的不良事件情況；培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立意識，在進(jìn)行注射或抽血操作過程中，避免與其他護(hù)士產(chǎn)生接觸，減少職業(yè)暴露風(fēng)險發(fā)生；科室自制職業(yè)暴露防護(hù)手冊，護(hù)士每人1本并隨身攜帶；護(hù)士長不定時抽查護(hù)士手冊相關(guān)內(nèi)容并進(jìn)行考核；將職業(yè)暴露處理流程做成步驟圖貼在治療臺上，起到警示意義。設(shè)備使用方面，當(dāng)銳器盒超過2/3后應(yīng)及時封存更換，使用新型易封口且密封性好的設(shè)備；留置針或其他接種鋼針使用后按要求進(jìn)行分類，禁止回套針帽。外界環(huán)境方面，科室使用紫外線或臭氧紫外線設(shè)備消毒，設(shè)備簡陋，導(dǎo)致大量臭氧被吸入肺部，造成呼吸道黏膜損害等危害，對此科室應(yīng)及時更換使用時間過長的燈管，消毒時盡量避免進(jìn)入治療室，消毒結(jié)束后，通風(fēng)換氣時長達(dá)30 min后方可進(jìn)入；由于預(yù)防接種門診的特殊性，兒童接種是一大難題，小兒哭鬧引起的噪聲常對護(hù)士聽力造成不可逆損傷，對兒童進(jìn)行接種時，應(yīng)當(dāng)注重有效交流，提升服務(wù)品質(zhì)，盡量將噪聲降到最低。暴力事件方面，由于門診人流量大，導(dǎo)致護(hù)士在工作中因壓力大而出現(xiàn)服務(wù)不周，造成部分患者及其家屬不滿，對此護(hù)士應(yīng)提高警惕，對有暴力傾向的患者應(yīng)盡早防備，保護(hù)自身安全，及時通知安保人員，盡快恢復(fù)醫(yī)療秩序。管理方式方面，由于上報程序復(fù)雜，發(fā)生不良事件后部分護(hù)士選擇瞞報甚至漏報，造成嚴(yán)重后果，對此應(yīng)簡化申報程序，如使用手機(jī)登陸院區(qū)小程序進(jìn)行上報等；院內(nèi)感染科定期檢查科室物資準(zhǔn)備情況以及護(hù)士對相關(guān)文件的執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標(biāo)? （1）比較2組干預(yù)前后職業(yè)暴露發(fā)生率。具體包括銳器傷、體液及血液接觸破潰傷口、工作環(huán)境輻射、患者沖突以及總發(fā)生率。（2）比較

2組干預(yù)前后科室內(nèi)安全氛圍評分。參照《醫(yī)療安全氛圍表》進(jìn)行評價[5]，包括管理和支持（6個條目）、培訓(xùn)與反饋（6個條目）、安全工作障礙（3個條目）、沖突和溝通（3個條目）、整潔與清潔度（3個條目）5個維度，21個條目。該量表采用5級評分法，記1～5分，總分105分，分?jǐn)?shù)越高表明科室內(nèi)安全氛圍越好。（3）比較2組干預(yù)前后失效模式評分。包括管理因素、設(shè)備因素、護(hù)士因素三方面[6]，計算失效模式的優(yōu)先風(fēng)險數(shù)值（riskpriority number，RPN），RPN=嚴(yán)重程度（S）×失效發(fā)生頻度（O）×失效發(fā)生被檢測出的機(jī)會（D），分值范圍1～10分，1分為非常不可能發(fā)生，10分為非?？赡馨l(fā)生，RPN分值越高說明安全隱患越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，組間對比用χ2檢驗(yàn)；計量數(shù)據(jù)給予正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)滿足要求，用x±s表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組職業(yè)暴露發(fā)生率比較 與對照組相比，干預(yù)后觀察組職業(yè)暴露總發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組干預(yù)前后科室內(nèi)安全氛圍評分比較 干預(yù)前，2組科室內(nèi)安全氛圍評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對照組相比，觀察組科室內(nèi)安全氛圍評分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 2組干預(yù)前后失效模式評分比較 干預(yù)前，2組失效模式評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對照組相比，觀察組失效模式評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

預(yù)防門診部護(hù)士工作中可能直接或間接接觸患有傳染病的患者（如梅毒、艾滋、乙肝等），職業(yè)暴露風(fēng)險大。有研究表明，門診護(hù)士對職業(yè)危害的認(rèn)知與其自我保護(hù)能力有較大的關(guān)聯(lián)，可通過加深門診護(hù)士對職業(yè)危害的認(rèn)知，提高其自我保護(hù)意識，降低職業(yè)危害的發(fā)生概率[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組職業(yè)暴露總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組科室內(nèi)安全氛圍評分高于對照組（P＜0.05），提示以FMEA理論為基礎(chǔ)提出相關(guān)防護(hù)體系應(yīng)用于預(yù)防門診護(hù)士，可減少職業(yè)暴露發(fā)生情況，提高科室內(nèi)安全氛圍。這與陳建偉等[8]、李華等[9]研究結(jié)果一致。該模式下，科室通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，建立以FMEA為理論基礎(chǔ)的小組，提出詳細(xì)措施；分級管理并進(jìn)行相關(guān)考核，在加深護(hù)士理論知識學(xué)習(xí)的同時，加強(qiáng)操作技能訓(xùn)練；對科室人員進(jìn)行合理安排，避免因人手不夠而造成意外事件增加，彈性制調(diào)班能讓人員獲得更多休息時間，緩解工作疲勞；科室自制風(fēng)險暴露手冊，實(shí)施個人責(zé)任制管理，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感，使其對風(fēng)險暴露事件有清晰認(rèn)知并在工作中保持警惕，以減少職業(yè)危害[10]；更換老舊設(shè)備，使用新型銳器盒，減少設(shè)備使用不當(dāng)而造成的銳器傷；小組將科室總結(jié)的職業(yè)暴露流程以及危害圖粘貼于科室醒目位置，以提高護(hù)士警惕性；發(fā)生意外事件后護(hù)士立即上報感染科，簡化煩瑣申報流程，對相關(guān)資料進(jìn)行存檔歸類?；贔MEA理論的自我防護(hù)體系對于門診護(hù)士降低職業(yè)暴露風(fēng)險、提高科室內(nèi)安全氛圍有著重要影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組失效模式評分低于對照組（P＜0.05），提示以FMEA為理論基礎(chǔ)提出相關(guān)防護(hù)體系應(yīng)用于預(yù)防門診護(hù)士可改進(jìn)職業(yè)暴露防護(hù)體系。在FMEA理論指導(dǎo)下，科室按期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、考核，提高護(hù)士自身安全防護(hù)意識；科室彈性安排搭班人員，合理進(jìn)行人員配置，設(shè)立不良事件專職記錄人員，安排護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督，在任何有創(chuàng)性操作中做到戴好手套等各類防護(hù)裝置；簡化不良事件上報流程，并對后續(xù)事件進(jìn)行追蹤；在院內(nèi)感染科、護(hù)理部以及門診護(hù)士所在科室共同幫助下，為護(hù)士提供標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防條件，如提供手套、防護(hù)服、面屏、護(hù)目鏡等配套器材；感染科定期檢查護(hù)士執(zhí)行情況，在工作中找到高危風(fēng)險因素并及時處理，科室小組成員負(fù)責(zé)將干預(yù)計劃傳達(dá)給每位護(hù)士，確保在實(shí)際應(yīng)用中取得顯著效果，解決實(shí)際問題[11-12]。

綜上所述，基于失效模式和效應(yīng)分析理論（FMEA）的預(yù)防門診部護(hù)士職業(yè)危害自我防護(hù)體系的構(gòu)建及應(yīng)用，能降低門診護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險，提高科室內(nèi)安全氛圍，改進(jìn)職業(yè)暴露防護(hù)體系。

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作者簡介：田玉平，女，本科，主管護(hù)師。