大黃附子湯改善膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床研究

2023-02-05 06:12:27駱曉佩

基層醫學論壇 2023年35期

【摘要】目的探討大黃附子湯對膿毒癥患者胃腸功能障礙（gastrointestinal dysfunction，GD）的改善效果。方法根據治療方式的不同，將2019年1月—2020年12月就診于江西省廣昌縣人民醫院中醫內科的60例膿毒癥合并GD患者分為觀察組和對照組，各30例。對照組接受西醫常規治療，觀察組在此基礎上加用大黃附子湯治療，均連續治療7 d。對比2組臨床療效、GD評分、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、血清指標[降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C-反應蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、乳酸（lactic acid，LA）]與治療安全性。結果觀察組治療總有效率為93.33%（28/30），高于對照組的73.33%（22/30），差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前2組GD評分、APACHEⅡ評分、PCT、hs-CRP、LA水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組GD評分、APACHEⅡ評分、PCT、hs-CRP、LA水平較治療前低，且觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；所有患者治療過程中均未發生明顯不良反應。結論大黃附子湯治療膿毒癥合并GD安全性較高，可減輕炎癥反應與胃腸功能障礙程度，降低患者病情嚴重程度，具有較高臨床應用價值。

【關鍵詞】膿毒癥；大黃附子湯；胃腸功能障礙；

中圖分類號：R256.3? ? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）35-00117-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.039

膿毒癥是因燒傷、嚴重創傷、休克、感染等因素所致的一種全身嚴重反應綜合征，嚴重時可誘發多器官功能障礙，死亡率較高[1-2]。腸道是膿毒癥發生、進展過程中最易受累的器官。胃腸功能障礙（GD）是膿毒癥早期主要表現，也是患者發生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的前奏[3]。若早期改善膿毒癥患者GD，有助于降低病死率，改善疾病預后。西醫治療合并GD的膿毒癥多采用護胃、抗感染等方式，雖能緩解病情，但整體效果欠佳。大黃附子湯具有溫里散寒、通便止痛等作用，被廣泛應用于腸梗阻、慢性結腸炎等疾病治療，能夠有效改善患者胃腸功能[4]。本研究選擇2019年1月—2020年12月就診于廣昌縣人民醫院中醫內科的60例膿毒癥合并GD患者，分組實施常規西醫治療和聯合大黃附子湯治療，分析膿毒癥患者接受大黃附子湯治療的安全性與有效性，為臨床治療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣昌縣人民醫院中醫內科2019年1月—2020年12月接診的60例膿毒癥合并GD患者，根據治療方式的不同將入組患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組，男性17例，女性13例；年齡34～78歲，平均年齡（55.35±3.05）歲；感染部位，肺部感染16例，腹部感染12例，其他部位2例；合并冠心病12例，高血壓15例，糖尿病10例，心力衰竭

4例。對照組，男性19例，女性11例；年齡33～76歲，平均年齡（55.28±2.98）歲；感染部位，肺部感染18例，腹部感染11例，其他部位1例；合并高血壓17例，冠心病10例，糖尿病9例，心力衰竭2例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南》[5]《歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南》[6]中膿毒癥、GD相關診斷標準；符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中陽虛腑實證辯證標準，如神疲乏力、納差便溏、大便不暢、脘腹痞滿不舒、舌邊有齒痕、舌質淡胖、苔薄白、脈緩滑無力；年齡≥18歲；預計生存時間＞1個月；APACHEⅡ評分為10～30分者；患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

排除標準：有胃腸道手術切除史；有精神疾病，難以配合治療；消化道出血；過敏體質；入組前3個月內接受免疫抑制劑治療；無法進行腸內營養；合并顱內出血；消化道腫瘤；哺乳期或妊娠期女性；既往有胃腸道腫瘤病史；入院前1個月內發生心肌梗死、腦梗死。

1.2? 方法對照組接受西醫常規治療，包括吸氧、胃腸減壓、液體復蘇、監測生命體征、抗感染、抑酸護胃和調節水、電解質、酸堿平衡等。觀察組在此基礎上使用大黃附子湯治療，藥方由制附子12 g、大黃9 g、細辛3 g組成，加水煎至400 mL，液體復蘇24 h后經胃管注入，1劑/d，200 mL/次，2次/d。2組患者均連續治療7 d。

1.3 觀察指標與評價指標對比2組臨床療效、GD評分、疾病嚴重程度、hs-CRP、PCT、LA和治療安全性。（1）臨床療效。主要癥狀與體征消失，GD評分減少＞70%，但存在部分伴隨癥狀為顯效；主要癥狀與體征明顯減輕，GD評分減少30%～70%為好轉；主要癥狀和體征仍存在甚至有加重趨勢，且GD評分減少＜30%為無效。治療總有效率=顯效率+好轉率。（2）對比2組治療前1 d和治療7 d后的GD評分。0分為無腹脹，腸鳴音正常；1分為存在腹脹且腸鳴音減弱；2分為腹脹明顯且腸鳴音消失；3分為合并麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血、急性胰腺炎或非結石性急性膽囊炎。（3）對比2組治療前1 d和治療7 d后

APACHEⅡ評分[8]，其中包括急性生理參數評分、年齡和慢性健康狀況評分。急性生理參數評分包括平均動脈壓、脈搏、動脈血-肺泡氣氧分壓差、動脈血氧分壓、外周血白細胞數、血細胞比容、血清鈉、肌酐/急性腎衰、膽紅素、血清白蛋白、尿量和血糖；年齡分為≥85歲、65～84歲和＜65歲3個年齡段。慢性健康狀況包括免疫抑制劑、淋巴瘤、肝硬化肝衰竭、獲得性免疫缺乏綜合征、腫瘤轉移、白血病等，總分為71分，分數越高則患者病情越嚴重。（4）治療前1 d和治療7 d后，分別采集所有患者5 mL空腹肘靜脈血，離心5 min，離心半徑為13.5 cm，轉速為3 500 r/min，取上清液，儀器為LD5-2A型臺式低速離心機（北京醫用離心機廠）。將獲取的血清標本放置于-20 ℃保存待檢。使用羅氏全自動電化學發光儀Cobas601測定血清hs-CRP、PCT水平，使用美國GE公司的Mpremier3000血氣分析儀測定血清LA水平變化。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件分析2組數據，計量資料以x±s表示，用t檢驗；計數資料以百分比表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 2組臨床療效對比觀察組治療總有效率為93.33%，比對照組的73.33%高（P＜0.05），見表1。

2.2 2組APACHEⅡ評分、GD評分比較治療前，2組GD評分、APACHEⅡ評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組GD評分、APACHEⅡ評分較治療前低，且觀察組GD評分、APACHEⅡ評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組血清指標比較治療前，2組hs-CRP、PCT、LA對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組hs-CRP、PCT、LA水平降低，且觀察組hs-CRP、PCT、LA水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2組治療安全性比較所有患者治療過程中均未發生明顯不良反應。

3 討論

膿毒癥患者病情兇險、病死率較高，其發生可能與基因遺傳性、全身炎癥反應、血液功能異常、免疫功能障礙、病原微生物的致病力等因素有關，可引起多器官功能障礙[9]。胃腸消化道是膿毒癥患者發病后最先累及的位置。腸道內有大量細菌，正常情況下腸道菌群處于平衡狀態，當機體出現膿毒癥后，患者會出現微循環系統障礙，急劇減少有效循環血容量，使腸道發生應激反應，應激性收縮胃腸道等內臟器官血管，以維持心腦等重要臟器的正常血供。若不及時控制病情，胃腸道長期缺血缺氧，會誘發腸黏膜屏障收縮、胃腸道動力減弱等嚴重并發癥，還會破壞腸黏膜屏障，引起腸道菌群失調，進一步加重機體炎癥反應及器官損害，誘發膿毒癥，形成惡性循環[10]。膿毒癥合并GD患者已經成為重癥監護室患者死亡的重要原因之一，受到醫生的高度重視。西醫針對膿毒癥合并GD者治療方法包括修復消化系統功能、糾正原發疾病、改善內環境等，但總體效果不理想。

中醫認為膿毒癥屬于“熱病”“傷寒”“溫毒”等范疇，病機為正氣虛弱，機體受到邪毒入侵后會出現氣血瘀滯、毒邪積蘊，而產生瘀血、毒熱和痰濁內阻，臨床應以清熱解毒、扶助正氣、通腑瀉下為治療原則。李軍[11]分別對膿毒癥患者使用營養支持、抗感染、臟器支持等常規治療（對照組）和聯合大黃附子湯治療（觀察組），結果顯示，觀察組治療有效率顯著提高，治療后

2組中醫證候總積分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分較治療前下降且觀察組下降幅度明顯大于對照組，2組患者常規基礎檢查均未見明顯異常，提示聯合大黃附子湯治療可更好地降低膿毒癥患者病情嚴重程度，減輕臨床癥狀，改善胃腸功能障礙。本研究中，觀察組治療總有效率較對照組高，APACHEⅡ評分、GD評分和hs-CRP、PCT、LA水平低于對照組，2組治療期間均無明顯不良反應發生，提示使用大黃附子湯能夠減輕患者炎癥反應與GD程度，促進病情改善。大黃附子湯源于《金匱要略》，主要由制附子、大黃、細辛組成。大黃性味苦寒可清熱瀉火、攻積瀉下、活血化瘀、涼血解毒、蕩滌腸胃；制附子味甘辛而性大熱，可升陽補火、止逆回陽、散寒止痛；細辛入肺和腎經，有行水開竅、解表散寒、祛風止痛之效。現代藥理學研究顯示[12]，大黃為蒽醌衍生物，具有膽堿樣作用，可以刺激大腸載膜，增強胃腸消化道黏膜功能，使腸蠕動增加而泄下，保護胃腸黏膜，使細菌、內毒素移位減少，祛除毒素、細菌，改善局部微循環，減少腸道功能性障礙發生，并可促使微血管擴張，增加局部血流量，改善微循環，可使內毒素對靶細胞的刺激能力降低，易于控制炎癥介質和細胞因子所致的損傷；大黃中富含的蒽醌類衍生物具有較強的致瀉效果，可阻斷體溫中樞前列腺素E產生，擴張周圍血管而發揮解熱作用。附子具有保護胃腸消化系統運動功能、抗感染鎮痛、抗休克等作用，其中含有的烏頭堿等有效成分可提高迷走神經和垂體-腎上腺皮質系統的興奮性，發揮鎮痛、消炎、消腫、強心等作用，減輕內毒素所致的腸系膜微循環動脈痙攣，使內毒素引起的臟器損傷減輕。細辛能夠抑制革蘭陽性菌、枯草桿菌、傷寒桿菌等細菌，具有抗心肌缺血、強心等作用。諸藥配伍寒熱互結，剛柔共濟，共奏溫陽散寒、通便止痛、解毒活血之效，還可調節腸道菌群平衡，改善消化道黏膜功能。

綜上所述，在膿毒癥合并GD患者中采用大黃附子湯治療，能夠減輕炎癥反應與GD程度，改善患者病情，安全性較高。

參考文獻

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