胸腺五肽與纖維支氣管鏡藥物灌注療法優(yōu)化肺結(jié)核患者免疫指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的體會(huì)

馬慧敏

（德州市第二人民醫(yī)院呼吸與結(jié)核疾病科，山東 德州 253000）

肺結(jié)核屬于慢性呼吸道傳染病，結(jié)核分枝桿菌為其致病菌，患者常出現(xiàn)盜汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血與胸痛等癥狀，病情進(jìn)展后，將會(huì)累及全身各器官，還有可能導(dǎo)致免疫功能障礙，使患者生命安全受到威脅。資料顯示，我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居世界第2 位，該病的發(fā)病率與病死率均較高，若治療不及時(shí)或不規(guī)范，將會(huì)嚴(yán)重影響患者身體健康，降低其生命質(zhì)量[1]。目前臨床常采用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核，盡管多數(shù)患者能獲得良好成效，但治療耗時(shí)長，并且在改善免疫功能、殺滅結(jié)核分枝桿菌等方面的作用有限，部分患者臨床預(yù)后不理想。故尋求一種更高效、安全的治療方法意義重大。胸腺五肽具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，能結(jié)合T 細(xì)胞特異受體，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的水平得到提高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核采用纖維支氣管鏡藥物灌注治療效果理想，能在直視下于病灶內(nèi)注入藥物，可維持局部藥物濃度，從而抑制疾病發(fā)展，使患者機(jī)體免疫力、痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收率得到提高[2]。目前國內(nèi)外關(guān)于胸腺五肽、纖維支氣管鏡聯(lián)合治療肺結(jié)核的研究較為少見。現(xiàn)將81 例肺結(jié)核患者納入研究，探析聯(lián)合使用胸腺五肽及纖維支氣管鏡灌注治療的作用，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2020 年5 月到2022 年4 月于德州市第二人民醫(yī)院接收的81 例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，展開回顧性研究，按照治療方法不同分為常規(guī)組（40 例）和試驗(yàn)組（41 例）。常規(guī)組患者中男性26 例，女性14 例；年齡33～65 歲，平均年齡（48.85±10.34）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）50～66 kg，平均BMI（56.08±6.00）kg；病程10～44 d，平均病程（24.01±5.37）d；病變部位：15 例左肺，20 例右肺，5 例雙肺；疾病分型：32 例浸潤型，8 例慢性纖維空洞型。試驗(yàn)組患者中男性28 例，女性13 例；年齡34～67 歲，平均年齡（48.93±10.05）歲；BMI 51～65 kg，平均BMI（56.63±6.19）kg；病程9～43 d，平均病程（24.08±5.22）d；病變部位：17 例左肺，18 例右肺，6 例雙肺；疾病分型：34 例浸潤型，7 例慢性纖維空洞型。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。本研究經(jīng)德州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018 年）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，且表現(xiàn)為咯痰、咳嗽、體質(zhì)量減輕、盜汗與發(fā)熱等癥狀；②對(duì)研究用藥無禁忌且有支氣管鏡治療適應(yīng)證者；③臨床資料完整者；④無抗結(jié)核治療史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部合并其他病變者；②合并惡性腫瘤疾病者；③合并嚴(yán)重代謝系統(tǒng)疾病者；④合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑤合并心力衰竭與呼吸衰竭。

1.2 治療方法給予常規(guī)組患者常規(guī)治療，即給予吡嗪酰胺、利福平和異煙肼等抗結(jié)核藥物，其中口服吡嗪酰胺（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020761，規(guī)格：0.25 g）0.5 g/次，3 次/d；口服利福平（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022701，規(guī)格：0.15 g）0.45～0.60 g/次，1 次/d；口服異煙肼（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020585，規(guī)格：100 mg）0.3 g/次，1 次/d。

試驗(yàn)組在常規(guī)治療前提下采用胸腺五肽結(jié)合纖維支氣管鏡治療，具體操作如下：囑患者禁食，特定部位采用利多卡因麻醉，通過纖維支氣管鏡檢查各個(gè)部位，尤其是患病處。確定空洞部位后，協(xié)助患者保持平躺位，持續(xù)清洗空洞部位，將內(nèi)容壞死物清除，確保內(nèi)部干凈。于患處灌注注射用胸腺五肽（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059002，規(guī)格：1 mg），1 mg/次，1～2 次/d，完成后將支氣管鏡取出。術(shù)后囑咐患者選擇患側(cè)位，保持靜臥、時(shí)間控制在30 min。兩組均持續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率：治療2 周、4 周和8 周時(shí)，對(duì)兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況進(jìn)行觀察。痰菌轉(zhuǎn)陰：連續(xù)2 次以上痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性[4]。②觀察兩組患者癥狀改善時(shí)間：主要有發(fā)熱、全身無力和咳痰咳嗽。③比較兩組患者免疫指標(biāo)：治療前后于患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取4 mL 肘靜脈血，3 000 r/min 離心15 min，將其置入抗凝管內(nèi)，于-4 ℃冷藏待檢。采用流式細(xì)胞儀（貝克曼庫爾特，型號(hào)：Gallios），通過酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）的水平進(jìn)行檢測，并計(jì)算出CD4+/CD8+比值。④比較兩組患者肺功能：治療前后采用生產(chǎn)的肺功能儀（德國耶格公司，型號(hào)：MasterScreen PFT System）對(duì)患者第1 s 最大呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和第1 s 用力呼氣容積占肺活量的百分比（FEV1/FVC）進(jìn)行檢測。⑤比較兩組患者炎癥指標(biāo)水平：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心條件同③，對(duì)其超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清降鈣素原（PCT）水平進(jìn)行檢測，hs-CRP 采用膠乳免疫比濁法測定，PCT 采用電化學(xué)發(fā)光法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率比較試驗(yàn)組患者不同時(shí)間段痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率比較[例(%)]

2.2 兩組患者癥狀改善時(shí)間對(duì)比試驗(yàn)組患者各項(xiàng)癥狀改善時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較（d，）

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較（d，）

2.3 兩組患者免疫功能比較治療后，兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均高于治療前，且試驗(yàn)組高于常規(guī)組；治療后兩組患者CD8+水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較()

表3 兩組患者免疫功能比較()

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者肺功能指標(biāo)對(duì)比治療后兩組患者肺功能指標(biāo)均高于治療前，且試驗(yàn)組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)對(duì)比(%，)

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)對(duì)比(%，)

注：與治療前比較，*P<0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 s 用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1 s 用力呼氣容積占肺活量的百分比。

2.5 兩組患者炎癥因子水平比較治療后兩組患者炎癥因子水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表5。

表5 兩組患者炎癥因子水平比較()

表5 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與治療前比較，*P<0.05。hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；PTC：降鈣素原。

3 討論

肺結(jié)核是一種難治性疾病，可通過呼吸道傳播，其病理特點(diǎn)主要為結(jié)核結(jié)節(jié)與干酪樣壞死，極易導(dǎo)致空洞形成[5]。結(jié)核病的主要傳染源為活動(dòng)性肺結(jié)核患者。機(jī)體感染結(jié)核菌后，并不一定會(huì)發(fā)病，一般在抵抗力低下時(shí)會(huì)發(fā)病，少數(shù)患者可急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)多為慢性過程。肺結(jié)核的傳染性極強(qiáng)，結(jié)核分枝桿菌入侵肺部后，會(huì)分泌出較多的脂多糖、內(nèi)毒素，導(dǎo)致單核細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使肺組織細(xì)胞受到進(jìn)一步損傷，最終造成病灶纖維化[6]。趙興忠等[7]研究表明，肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制關(guān)系密切，正常情況下，機(jī)體各個(gè)細(xì)胞亞群能保持平衡，免疫功能也能夠正常運(yùn)行，而肺結(jié)核會(huì)打破淋巴細(xì)胞間的平衡，提高巨噬細(xì)胞的吞噬作用，促使機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而加快病情發(fā)展，促使病情反復(fù)，最終造成病情遷延不愈。

陳佳[8]研究認(rèn)為，結(jié)核病為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，機(jī)體處于健康狀態(tài)時(shí)，能對(duì)結(jié)核桿菌的活動(dòng)、繁殖進(jìn)行抑制，而當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致菌群擴(kuò)散，促使病情進(jìn)一步發(fā)展，因此通過抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)、提高免疫功能是增強(qiáng)臨床療效的關(guān)鍵。胸腺五肽是一種免疫增強(qiáng)劑，能增強(qiáng)免疫功能，還可釋放淋巴因子，聯(lián)合化療藥物使用具有協(xié)同效應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腺五肽能促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞成熟，刺激T 細(xì)胞分泌出白細(xì)胞介素、干擾素等淋巴因子，從而使T 細(xì)胞上淋巴因子受體水平升高；此外，其還可使T4輔助細(xì)胞激活、淋巴細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)及自然殺傷細(xì)胞前體細(xì)胞趨化作用下降，并使之細(xì)胞毒性減輕，最終達(dá)到增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能的目的[9]。肺結(jié)核患者空洞病灶存在大量的結(jié)核分枝桿菌，能對(duì)組織黏膜進(jìn)行破壞，從而導(dǎo)致纖維化增生，并增加藥物滲透入病灶的難度；另外，病灶內(nèi)存在少量的毛細(xì)血管，在采用抗結(jié)核藥物治療時(shí)，常常達(dá)不到理想的血藥濃度。有學(xué)者認(rèn)為纖維支氣管鏡灌注治療能彌補(bǔ)這一缺陷，于病灶部位直接注入藥物，能起到抑菌和殺菌效果[10]。hs-CRP 為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，對(duì)吞噬細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫答應(yīng)、吞噬細(xì)菌和激活補(bǔ)體等具有一定促進(jìn)作用，當(dāng)機(jī)體受損或感染時(shí)，其水平將顯著升高，尤其是細(xì)菌感染。PCT 為無激素活性的降鈣素前體物質(zhì)，在人體血液內(nèi)含量較低，是臨床用于細(xì)菌感染的早期診治指標(biāo)，其對(duì)相關(guān)疾病的診斷、鑒別、療效及預(yù)后的評(píng)估具有一定借鑒意義。在人體遭受多器官衰竭、細(xì)菌或真菌感染時(shí)，PCT 在血漿內(nèi)水平將明顯升高，故其對(duì)鑒別、診治相關(guān)細(xì)菌性感染等疾病有著重要作用。

本研究通過對(duì)比常規(guī)治療、纖維支氣管鏡灌注胸腺五肽治療肺結(jié)核的效果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率更高，癥狀改善時(shí)間更短，免疫功能、肺功能及炎癥指標(biāo)優(yōu)化效果更理想，這一結(jié)果與李丹[11]研究結(jié)果相比有一致性。這說明胸腺五肽配合纖維支氣管鏡治療肺結(jié)核能取得良好效果，在保障療效、緩解癥狀及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、肺功能等方面有明顯優(yōu)勢。分析原因可能是：①纖維支氣管鏡能在直視下充分抽吸病灶損傷脫落組織、分泌物，疏通病灶周圍堵塞狀況；同時(shí)，這種治療方法還能將藥物灌注到病灶鄰近的肺泡血管膜等表面，增高病灶局部藥物濃度，促進(jìn)藥物吸收，繼而縮短癥狀改善時(shí)間[12]。②采用纖維支氣管鏡灌注胸腺五肽能增強(qiáng)殺滅結(jié)核桿菌的能力，促使T 細(xì)胞分化，并活化CD4+和CD3+等細(xì)胞，還能加快結(jié)核桿菌清除，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率。③將胸腺五肽于病灶處注射，能維持局部最高藥物濃度，增強(qiáng)藥效，促使T 細(xì)胞生長分化，并使藥物接觸結(jié)核菌的機(jī)會(huì)增加，繼而阻止其活動(dòng)、繁殖，最終提高機(jī)體免疫功能，促使病情轉(zhuǎn)歸。④采用纖維支氣管鏡灌注胸腺五肽治療時(shí)，能激活淋巴細(xì)胞絲裂原成熟，刺激T 細(xì)胞分泌出各種淋巴因子，從而提高體內(nèi)抗病毒蛋白原的活性，促使巨噬細(xì)胞充分激活，最終有效殺滅、吞噬結(jié)核分枝桿菌，改善炎癥水平。

綜上所述，肺結(jié)核患者應(yīng)用胸腺五肽輔以纖維支氣管鏡灌注治療作用顯著，可減輕癥狀、提高痰菌轉(zhuǎn)陰率、調(diào)節(jié)免疫功能和肺功能，還可控制炎癥指標(biāo)水平，適合臨床應(yīng)用。