宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)用于重度宮腔粘連治療的臨床效果觀察

宋雪妮

（西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是多種因素引起的宮腔閉塞，與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、感染及性激素水平異常、遺傳基因等因素相關(guān)[1]。可導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)及周期性腹痛等癥狀，并影響婦女的正常妊娠。IUA 作為婦科常見(jiàn)病，其發(fā)病率在我國(guó)持續(xù)處于高位，對(duì)患者生殖健康造成嚴(yán)重威脅[2]。臨床在治療IUA 中主要通過(guò)外科手術(shù)治療的方案，目前臨床普遍的治療方案是采用宮腔鏡下電切術(shù)治療，具有出血少、粘連分離效率高等優(yōu)勢(shì)。但電切術(shù)是通過(guò)電熱效應(yīng)分離粘連的子宮內(nèi)膜，過(guò)程中對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷大，且在術(shù)后再粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此臨床迫切需要一種新的治療方案克服上述問(wèn)題，以改善患者術(shù)后康復(fù)面臨的諸多問(wèn)題。宮腔鏡HEOS 冷刀微剪是IUA治療的新方案，相較宮腔鏡下電切術(shù)治療，宮腔鏡冷刀微剪以硬性手術(shù)器械對(duì)子宮內(nèi)膜粘連部分實(shí)施冷切操作，能避免電熱效應(yīng)對(duì)周圍組織的醫(yī)源性損傷，也能降低再粘連的發(fā)生。本次研究選取西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院收治的重度IUA 患者，對(duì)比分析兩種術(shù)式的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年2 月至2022 年2 月西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院收治的重度IUA 患者78 例開(kāi)展研究，按照患者手術(shù)方案分為對(duì)照組與觀察組，各39 例。對(duì)照組患者年齡24～43 歲，平均年齡（31.59±7.20）歲；病程3～28 個(gè)月，平均病程（13.86±5.10）個(gè)月；發(fā)病原因：人工流產(chǎn)18 例，婦科感染16 例，外科手術(shù)5 例。觀察組患者年齡23～42 歲，平均年齡（31.37±7.06）歲；病程3～30個(gè)月，平均病程（14.26±5.22）個(gè)月；發(fā)病原因：人工流產(chǎn)17 例，婦科感染17 例，外科手術(shù)5 例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[3]中關(guān)于IUA 的標(biāo)準(zhǔn)，粘連累及宮腔體積>75%，符合重度IUA 標(biāo)準(zhǔn)；②有明確的手術(shù)治療指征，月經(jīng)量顯著減少，粘連達(dá)到中度或重度周圍型或中央型；③行宮腔鏡下電切術(shù)或?qū)m腔鏡冷刀微剪治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道、宮腔先天性發(fā)育異常者；②性激素分泌異常；③合并其他原因?qū)е碌脑陆?jīng)異常；④存在手術(shù)禁忌、手術(shù)麻醉禁忌證者；⑤精神失常、認(rèn)知障礙者。

1.2 手術(shù)方法患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，糾正貧血，低蛋白血癥和水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前12 h 于陰道放置米索前列醇（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg）軟化宮頸。手術(shù)取膀胱截石位，全身靜脈麻醉。術(shù)前對(duì)外陰、陰道、宮頸進(jìn)行消毒，再次行超聲檢查，明確手術(shù)方案。對(duì)照組以宮腔鏡電切術(shù)分離IUA：在探針的引導(dǎo)下將宮頸擴(kuò)張至Hegar 10.5 號(hào)，膨?qū)m壓力為80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速控制為150～300 mL/min。正式手術(shù)前，在宮腔鏡下觀察宮腔粘連情況，了解患者宮頸、宮頸管等的形態(tài)等。之后經(jīng)操作孔置入針狀電極，從宮壁內(nèi)粘連帶由宮底至宮體逐步進(jìn)行電切，期間注意減少對(duì)正常內(nèi)膜的損傷，保持宮腔的正常解剖形態(tài)。觀察組以宮腔鏡HEOS 冷刀微剪分離術(shù)治療：在完成宮頸擴(kuò)張后置入HEOS 宮腔鏡，鏡下觀察宮腔情況，再經(jīng)由操作孔置入微型剪，子宮側(cè)壁粘連選擇3 mm 單開(kāi)直剪刀，宮腔底部粘連則以3 mm 雙開(kāi)彎剪刀，將宮腔內(nèi)粘連帶由宮體部逐一剪除。對(duì)于大片而堅(jiān)硬的粘連，則首先以微型剪刀銳性緩慢推進(jìn)，分離間隙后，再以剪刀剪除粘連帶，直至分離至宮底部。

術(shù)后處置：兩組患者在手術(shù)后常規(guī)抗感染3 d，并在宮腔內(nèi)放置COOK 球囊支架3 個(gè)月，期間服用予以患者戊酸雌二醇（DELPHARM Lille S.A.S，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160683，規(guī)格：1 mg）4 mg/d，1 次/d，服用3 周。術(shù)后保持3 個(gè)月的隨訪，術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)查宮腔鏡。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量。②手術(shù)治療效果。在治療3 個(gè)月后評(píng)價(jià)患者治療療效，治愈：宮腔解剖結(jié)構(gòu)正常，粘連消失，兩側(cè)宮角、輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；顯效：宮腔解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，但仍存在部分粘連；無(wú)效：宮腔解剖結(jié)構(gòu)異常或再次復(fù)發(fā)IUA。治療總有效率=[（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。③再粘連發(fā)生情況。對(duì)患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)宮腔鏡復(fù)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算再粘連的發(fā)生情況。④子宮內(nèi)膜指標(biāo)變化。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患者實(shí)施陰道超聲檢測(cè)，明確患者子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度的變化。⑤血清學(xué)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患者血清檢測(cè)，采集患者晨起靜脈空腹血4 mL，以離心機(jī)（時(shí)間10 min，速率3 000 r/min，半徑15 cm）分離血清后進(jìn)行血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、人轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的測(cè)定，檢測(cè)方法采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本指標(biāo)對(duì)比觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者手術(shù)基本指標(biāo)對(duì)比()

2.2 兩組患者手術(shù)治療效果對(duì)比觀察組治療總有效率是92.31%，高于對(duì)照組的71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療效果對(duì)比[例(%)]

2.3 兩組患者再粘連發(fā)生情況對(duì)比觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月再粘連總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組再粘連發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.4 兩組患者子宮內(nèi)膜指標(biāo)變化對(duì)比術(shù)后，兩組患者子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度均增加，且觀察組增加量大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表4 兩組患者子宮內(nèi)膜指標(biāo)變化對(duì)比()

表4 兩組患者子宮內(nèi)膜指標(biāo)變化對(duì)比()

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比術(shù)后，兩組患者M(jìn)MP-9均升高，TGF-β1 均降低，且觀察組患者M(jìn)MP-9 高于對(duì)照組，TGF-β1 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

表5 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9、TGF-β1：人轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1。

3 討論

IUA 是常見(jiàn)婦科疾病，也是導(dǎo)致女性不孕不育的主要原因，故IUA 的治療受到臨床的重視。IUA 的發(fā)生與宮腔外科手術(shù)或子宮內(nèi)膜疾病相關(guān)，同時(shí)IUA 的粘連程度與子宮內(nèi)膜損傷程度相關(guān)[4]。該疾病的治療需要結(jié)合患者的病因制訂針對(duì)性的方案，其中外科手術(shù)是IUA 治療的首選方案，通過(guò)手術(shù)治療使粘連得到松解，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的正常解剖結(jié)構(gòu)。目前臨床應(yīng)用較為普遍的術(shù)式是宮腔鏡下前切術(shù)，電切技術(shù)通過(guò)電熱效應(yīng)使粘連的子宮內(nèi)膜得到分離，但由于電熱效應(yīng)會(huì)灼燒周圍內(nèi)膜，引起組織損傷、增生，故術(shù)后再粘連的風(fēng)險(xiǎn)也較高。鑒于采用宮腔鏡電切術(shù)治療IUA的存在著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題，臨床一直在尋找改進(jìn)方案。

宮腔鏡HEOS 冷刀微剪分離術(shù)是近年來(lái)治療IUA 的新術(shù)式，該術(shù)式將垂直術(shù)野利用平行視野操作系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為平行術(shù)野，以獲得更理想的觀察效果，便于器械的操作；同時(shí)使用硬性剪刀實(shí)施分離粘連的操作，能夠在分離粘連時(shí)減少和避免對(duì)周圍內(nèi)膜組織的損傷，降低再粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。在本次研究中將宮腔鏡冷刀微剪與宮腔鏡電切術(shù)治療IUA 進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組在手術(shù)時(shí)間、出血、膨?qū)m液吸收量等的對(duì)比中存在明顯優(yōu)勢(shì)，提示冷刀微剪手術(shù)效率更高，能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)患者的物理?yè)p傷。其原因可能是，采用宮腔鏡HEOS 系統(tǒng)的術(shù)野更理想，且使用不同型號(hào)剪刀執(zhí)行分離粘連的操作，分離效率更高。傳統(tǒng)電切術(shù)使用電刀分離粘連操作不便，為降低對(duì)周圍組織的損傷，電刀使用需極為謹(jǐn)慎，故手術(shù)效率低，耗時(shí)長(zhǎng)。楊芳等[6]的研究中，觀察組以宮腔鏡冷刀微剪的治療方案治療，治療總有效率為94.29%，對(duì)照組電切術(shù)治療為71.43%。在本次研究中，取得與楊芳相近的研究結(jié)果，再次證實(shí)通過(guò)宮腔鏡冷刀微剪治療IUA 有理想的療效。而在兩組預(yù)后對(duì)比中，觀察組患者術(shù)后再粘連的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，患者在術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其再粘連風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，其中術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)是粘連發(fā)生的主要時(shí)間段，而觀察組術(shù)后3 個(gè)月再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組證明通過(guò)冷刀微剪分離粘連，能極大程度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：電切術(shù)是通過(guò)電熱效應(yīng)切除分離粘連，分離后子宮內(nèi)膜由于熱灼傷，易發(fā)生損傷和增生，因此復(fù)發(fā)粘連的風(fēng)險(xiǎn)高[7]；而冷刀微剪則是機(jī)械分離，且手術(shù)操作精度高，故再粘連的風(fēng)險(xiǎn)更低[8]。

本次研究還對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜的變化分析分析，顯示在治療后觀察組子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度指標(biāo)水平高于對(duì)照組，這提示通過(guò)宮腔鏡冷刀微剪的方案治療，患者子宮內(nèi)膜容積、厚度得到改善。原因可能是：冷刀微剪可減少對(duì)盆底、盆腔血管、平滑肌等的影響，有助于促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，抑制基質(zhì)沉積，故子宮內(nèi)膜恢復(fù)更為理想。而電刀創(chuàng)傷大，故恢復(fù)效果不如觀察組[9-10]。

MMP-9、TGF-β1指標(biāo)是衡量子宮內(nèi)膜纖維化的重要指標(biāo)，在發(fā)生宮腔粘連的情況下，該組指標(biāo)會(huì)異常變化[11]。MMP-9、TGF-β1 的異常表達(dá)可加速子宮內(nèi)膜纖維化，抑制子宮內(nèi)膜的生成，加劇宮腔粘連。在本次研究中術(shù)后觀察組MMP-9 高于對(duì)照組，TGF-β1 低于對(duì)照組，提示宮腔鏡冷刀微剪的治療方案可減少子宮內(nèi)膜異常增生，為子宮內(nèi)膜的修復(fù)奠定理想基礎(chǔ)，但其具體機(jī)制尚不明確。

綜上所述，宮腔鏡冷刀微剪在治療IUA 中療效理想，再粘連風(fēng)險(xiǎn)低，值得應(yīng)用。本次研究的不足在于對(duì)患者隨訪時(shí)間較短，僅為3 個(gè)月，因此患者遠(yuǎn)期治療療效還有待進(jìn)一步的研究。本文未對(duì)術(shù)后妊娠情況進(jìn)行分析，而妊娠率是衡量宮腔粘連療效的重要觀察指標(biāo)，而對(duì)患者后續(xù)妊娠情況進(jìn)行隨訪的耗時(shí)極長(zhǎng)，故本次研究未能對(duì)患者遠(yuǎn)期妊娠情況展開(kāi)統(tǒng)計(jì)。