六味地黃丸合丹梔逍遙散加減及辨證施護(hù)對(duì)H 型高血壓陰虛陽亢證患者血壓水平及綜合療效的影響

王 雁，蘇春燕，許慧榮

（1.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系婦兒教研室，山東 龍口 264100；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院ICU，北京 100102；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院護(hù)理部，北京 100102）

高血壓是一類可嚴(yán)重威脅人體健康的慢性疾病，具有發(fā)病率高、遷延難愈等特征，確診后需通過持續(xù)用藥穩(wěn)定病情。H 型高血壓主要指同型半胱氨酸（Hcy）≥10 μmol/L的高血壓類型，其Hcy 水平與患者心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切關(guān)聯(lián)[1]。H 型高血壓的發(fā)病存在多種影響因素，有報(bào)道[2]指出，亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T 多態(tài)性是H 型高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素。有效控制H 型高血壓患者的病情，對(duì)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的防范有積極作用。在西醫(yī)治療領(lǐng)域，H 型高血壓患者的治療以科學(xué)用藥為主，在穩(wěn)定患者血壓水平的同時(shí)，降低其Hcy 水平，是治療的難點(diǎn)之一。吳旭華等[3]報(bào)道，補(bǔ)充葉酸有助于降低患者的血Hcy 水平，從而起到預(yù)防心腦血管事件的作用；雷宇等[4]指出，依那普利葉酸有改善中青年H 型高血壓患者療效的作用。中醫(yī)認(rèn)為，H 型高血壓患者屬于頭痛、眩暈等病癥的范疇，主要病機(jī)有肝腎陰虛、肝陽上亢等。六味地黃丸為經(jīng)典驗(yàn)方，有滋補(bǔ)肝腎之陰、保護(hù)靶器官等作用；丹梔逍遙散出自《內(nèi)科摘要》，有疏肝、平肝等功效，對(duì)早期高血壓有良好作用[5]。將二者合用，并輔以中醫(yī)辨證護(hù)理，有理氣解郁、滋陰補(bǔ)腎等多種效果，可改善H 型高血壓患者的病情。本研究對(duì)六味地黃丸合丹梔逍遙散加減的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，選取陰虛陽亢證患者為研究對(duì)象，探討其對(duì)H 型高血壓患者療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年12 月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院收治的90 例H 型高血壓陰虛陽亢證患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各45例。對(duì)照組患者中男性26 例，女性19 例；年齡46～75歲，平均年齡（57.14±6.53）歲；病程8 個(gè)月～14 年，平均病程（6.58±1.05）年；合并癥：血脂代謝異常19 例，糖尿病13 例；有吸煙史14 例，飲酒史16 例。觀察組患者中男性24 例，女性21 例；年齡45～74 歲，平均年齡（56.85±6.14）歲；病程6 個(gè)月～14 年，平均病程（6.13±1.17）年；合并癥：血脂代謝異常18 例，糖尿病14例；有吸煙史11 例，飲酒史15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①H 型高血壓診斷參考《H 型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》[6]；②陰虛陽亢證診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無用藥相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并其他重癥疾病；③嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；④有認(rèn)知或溝通障礙者；④同期參與其他試驗(yàn)者。

1.2 治療方法用藥方案：對(duì)照組采用西醫(yī)治療。①依那普利葉酸（深圳奧薩制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103723，規(guī)格：10 mg/0.8 mg）治療，口服，10 mg/次，1 次/d；②對(duì)血壓仍未得到有效控制的患者，考慮加用硝苯地平緩釋片（地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930145，規(guī)格：10 mg），口服，20～30 mg/次，根據(jù)血壓水平調(diào)整用藥劑量，2 次/d。觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療：①西醫(yī)治療同對(duì)照組；②六味地黃丸合丹梔逍遙散加減治療：飲片由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中藥房直接提供，按組方配藥，隨癥加減，常規(guī)水煎2 次，取250 mL藥液（1 劑），早、晚溫服（2 次），1 劑/d。藥方組成：熟地黃30 g，牡丹皮10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，梔子12 g，白芍15 g，北柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，甘草片5g，決明子10 g，天麻10 g。隨證加減：頭痛，加珍珠母（先煎）30 g 與川芎10 g；眩暈，加鉤藤15 g；腰膝酸軟，加桑寄生30 g 與杜仲10 g；口苦、煩躁易怒，加夏枯草15 g 與龍膽草5 g。兩組患者均連續(xù)用藥12 周，用藥后進(jìn)行療效評(píng)估。

護(hù)理方案：兩組患者均采取辨證護(hù)理方案，具體如下。①精神調(diào)養(yǎng)：本證患者普遍存有心煩易怒的表現(xiàn)，囑患者平時(shí)在工作與生活中減少激怒，非原則性問題盡可能少與他人爭論，有條件的患者可選擇到鄉(xiāng)村靜養(yǎng)；②環(huán)境調(diào)節(jié)：部分患者有畏熱喜涼、手足心熱等現(xiàn)象，夏季注意避暑，合理管理居住環(huán)境，以安靜、舒適、溫馨為宜；③飲食調(diào)養(yǎng)：按高血壓的常規(guī)飲食管理原則進(jìn)行飲食指導(dǎo)，囑患者定時(shí)、定量、低鹽飲食，避免出現(xiàn)暴飲、暴食、過度饑餓等問題，少攝入甜食與動(dòng)物脂肪等，另根據(jù)患者的證型，以保陰潛陽、養(yǎng)心安神等為基本原則設(shè)計(jì)食譜；④生活起居：要求患者戒煙、戒酒，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，做到起居規(guī)律，睡前不宜有可能影響睡眠質(zhì)量的行為，如運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲茶等；⑤情志調(diào)攝：以中醫(yī)情志理論為指導(dǎo)進(jìn)行心理壓力的調(diào)節(jié)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正確面對(duì)逆境，并根據(jù)個(gè)體條件選取情志調(diào)攝的具體方法，如通過旅游或參與娛樂項(xiàng)目陶冶情操，以下棋、練習(xí)書法、繪畫等活動(dòng)達(dá)到怡情悅性的目的，或者在生活與工作中多聽一些曲調(diào)舒緩且能夠促使身心放松的音樂；⑥運(yùn)動(dòng)鍛煉：在病情逐漸穩(wěn)定的情況下，結(jié)合患者的年齡與體能狀況等設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，盡量選擇強(qiáng)度適中的鍛煉方式，如氣功、太極等傳統(tǒng)健身項(xiàng)目，采取間斷性運(yùn)動(dòng)方式，囑患者科學(xué)控制運(yùn)動(dòng)量，密切留意運(yùn)動(dòng)過程中的出汗量，必要時(shí)補(bǔ)充水分。

1.3 觀察指標(biāo)于治療前、治療12 周后測定以下指標(biāo)：①血壓水平：采用24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀（德國里斯特，型號(hào)：ri-cardio）測定患者的24 h 平均收縮壓（24 h SBP）、24 h 平均舒張壓（24 h DBP）。②Hcy 水平：清晨常規(guī)采集3 mL 靜脈血，常規(guī)離心（3 000 r/min，15 min）后分離血漿，采用熒光偏振型免疫分析法測定，測定儀器為全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國雅培，型號(hào)：ABBOTT AXSYM），相關(guān)試劑由深圳奧薩醫(yī)藥有限公司提供。③陰虛陽亢證評(píng)分：參考相關(guān)指導(dǎo)原則[8]評(píng)價(jià)患者的癥狀，主證按0、2、4、6 記分，次證按0、1、2、3 記分，對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分別為無癥狀、偶有癥狀（不明顯）、常見癥狀、癥狀嚴(yán)重。④炎癥因子：清晨空腹抽取4 mL 肘靜脈血，于抗凝管中行離心（4 000 r/min，10 min）處理，取上層清液進(jìn)行檢測，采用酶聯(lián)免疫法測定高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10），相關(guān)試劑由上海江萊生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血壓水平對(duì)比治療后，兩組患者血壓均有所下降，觀察組患者的24 h SBP、24 h DBP 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的血壓水平對(duì)比（mmHg， ）

表1 兩組患者的血壓水平對(duì)比（mmHg， ）

注：與治療前比較，*P<0.05。24 h SBP：24 h 平均收縮壓；24 h DBP：24 h 平均舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者的Hcy 水平對(duì)比治療后，兩組患者Hcy水平均下降，觀察組患者的Hcy 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的Hcy 水平對(duì)比（μmol/L，）

表2 兩組患者的Hcy 水平對(duì)比（μmol/L，）

注：與治療前比較，*P<0.05。Hcy：同型半胱氨酸。

2.3 兩組患者的陰虛陽亢證評(píng)分對(duì)比治療后，兩組患者陰虛陽亢證評(píng)分均降低，觀察組的陰虛陽亢證評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的陰虛陽亢證評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組患者的陰虛陽亢證評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者的炎癥因子水平對(duì)比治療后，兩組患者炎癥因子水平均有所改善，觀察組患者的hs-CRP、IL-6、IL-10 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的炎癥因子水平對(duì)比()

表4 兩組患者的炎癥因子水平對(duì)比()

注：與治療前比較，*P<0.05。hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

3 討論

高血壓為心血管病的高危因素，患者Hcy 水平與血壓水平、心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)存在一定關(guān)聯(lián)，其具體機(jī)制尚未完全探明。目前認(rèn)為，高Hcy 可經(jīng)以下途徑影響人體的血壓水平：①血漿Hcy 水平異常升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，DNA 的正常表達(dá)受到影響[9]；②高Hcy 水平可導(dǎo)致血管阻力增加[10]。針對(duì)H 型高血壓患者的臨床診治，在確診后，除按高血壓綜合治療的原則選取降壓藥物外，還應(yīng)積極圍繞如何降低Hcy 水平這一問題進(jìn)行深入探討。在西醫(yī)治療領(lǐng)域，合理應(yīng)用葉酸可影響高血壓患者的Hcy 水平，依那普利具有降低血壓的作用，而依那普利葉酸則是將二者以科學(xué)的比例進(jìn)行混合配制的藥品，兼具降低血壓、調(diào)節(jié)Hcy的雙重功效。經(jīng)臨床實(shí)踐，依那普利葉酸短期用藥可明顯改善H 型高血壓患者的病情[11]。而單純給予西藥治療也存在弊端，如依那普利葉酸長期用藥的收益、劑量管理、副作用預(yù)防等仍缺乏可靠的證據(jù)，藥品在機(jī)體紊亂狀態(tài)調(diào)節(jié)方面的收效甚微等。與西醫(yī)治療相比，高血壓的中醫(yī)藥治療有豐富經(jīng)驗(yàn)，以六味地黃丸等為代表的經(jīng)典驗(yàn)方在保護(hù)靶器官及調(diào)節(jié)機(jī)體等方面存在明顯優(yōu)勢，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，進(jìn)一步提升H 型高血壓的綜合療效，具有可行性。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓的病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，稟賦不足是發(fā)病的重要基礎(chǔ)，受正邪交爭的影響，患者的臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)病理產(chǎn)物（如血瘀、痰濁等），繼而引發(fā)相應(yīng)癥狀。按中醫(yī)辨證論治原則，陰虛陽亢證與肝陽失潛、肝腎陰虛有關(guān)，治法應(yīng)以平肝潛陽、滋陰補(bǔ)腎為主。H 型高血壓病例多見陰虛陽亢證，考慮在經(jīng)典驗(yàn)方與原有治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用六味地黃丸合丹梔逍遙散加減治療。本治療方案借鑒了《小兒藥證直訣》中的六味地黃丸與《內(nèi)科摘要》中的丹梔逍遙散。《小兒藥證直訣》中記載：“地黃圓(即六味地黃丸)治腎怯失音，囪開不合，神不足，目中白睛多，面色觥白等方”，六味地黃丸有滋補(bǔ)肝腎之陰的功效，對(duì)H 型高血壓患者的靶器官保護(hù)有重要價(jià)值[12]；《內(nèi)科摘要》中記載：“治脾肝血虛發(fā)熱，或潮濕，?熱，或自汗盜汗，……內(nèi)熱作渴等癥”，即丹梔逍遙散兼具健脾和營、疏肝解郁等功效，對(duì)患者的臟腑功能有良好的調(diào)節(jié)作用[13]。將上述兩味方劑聯(lián)合，并根據(jù)患者的證候分析結(jié)論，隨癥加減用藥，能夠起到理氣解郁、滋陰補(bǔ)腎等功效。除用藥治療外，H 型高血壓患者的護(hù)理配合對(duì)其病情的控制也有重要意義。本病需要患者通過長期用藥穩(wěn)定病情，依從性差、情緒大幅波動(dòng)等因素會(huì)對(duì)病情造成負(fù)面影響，積極的護(hù)理配合有助于提高患者的重視程度與治療信心，從而最大程度發(fā)揮藥物的作用。辨證施護(hù)的核心思想是根據(jù)患者的證型分析結(jié)論與證型特征分析其在精神、飲食、起居等方面的護(hù)理需求，給予針對(duì)性的調(diào)養(yǎng)建議或者調(diào)攝方案指導(dǎo)，切實(shí)提高患者對(duì)病情的管理能力，并最終實(shí)現(xiàn)消除內(nèi)環(huán)境紊亂、調(diào)整陰陽平衡等目的。本研究顯示，經(jīng)治療后，觀察組患者的血壓水平與Hcy 水平明顯更低，陰虛陽亢證評(píng)分大幅度降低，即本聯(lián)合干預(yù)方案對(duì)患者的病情改善有積極作用。分析其原因，考慮與中醫(yī)治療方法在調(diào)節(jié)機(jī)體及保護(hù)靶器官等方面的積極作用有關(guān)，而辨證施護(hù)提供的支持作用，可影響患者的情志狀態(tài)與生活方式，減少不良情志及生活陋習(xí)對(duì)病情造成的負(fù)面影響。高Hcy水平與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)，受此影響，本病患者體內(nèi)的炎癥因子存在分泌失衡的現(xiàn)象，而此次對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的hs-CRP、IL-6、IL-10 水平低于對(duì)照組，提示本方案對(duì)H 型高血壓患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)刺激有一定的改善作用，可起到抗炎效果。分析本方案影響患者炎癥因子水平的原因，考慮與以下因素有關(guān)：六味地黃丸有保肝、抗炎等作用，本方中的藥物成分可通過調(diào)節(jié)患者的免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗炎效果，已知的有效成分包括山茱萸、丹皮、茯苓等；丹梔逍遙散藥方中的梔子、當(dāng)歸、甘草等藥物與抗菌、抗炎等作用，可起降低炎癥因子水平的作用。

綜上所述，六味地黃丸合丹梔逍遙散加減及辨證施護(hù)對(duì)H 型高血壓患者的療效良好，可穩(wěn)定陰虛陽亢證患者的血壓水平，降低其Hcy 水平與炎癥因子水平，應(yīng)用價(jià)值值得肯定。