本科實習護生臨床死亡態度現狀及其影響因素分析

張思怡，周英華

（上海健康醫學院，上海 201318）

死亡態度是對死亡與瀕死的各種情緒的傾向與評價，包括對自己及他人死亡與瀕死的態度反應[1]。醫護人員在臨床一線會接觸大量具有死亡威脅以及臨終的患者，他們對死亡的態度以及所采取的行動直接或間接影響患者的生命質量。研究表明，擁有積極的死亡態度對護生具有正向意義[2]。因此，死亡教育近幾年越來越受醫學院校的重視，死亡教育課程在越來越多的本科醫學院校設置[3]。作為本科護生，在校內學習了死亡教育課程后，個體形成獨立的死亡態度。但是進入實習階段，護生在臨床一線與死亡正面接觸，其對死亡的認知、態度和應對也會進一步直接或間接受到影響。因此，本研究旨在探索本科實習護生臨床死亡態度現狀及其影響因素，以期為提升本科護生對瀕死患者的臨終照護水平提供參考依據。

1 研究對象與研究方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，抽取上海護理學專業本科實習學生208人進行問卷調查。納入標準：（1）知情同意并自愿參加本調查；（2）上海護理學專業本科實習≥3個月的學生。排除標準：（1）護生本人拒絕參加本調查；（2）轉專業進入護理學專業的學生；（3）實習時間＜3個月或經常在實習中請假的護生。

1.2 調查工具

研究者在查閱相關指南標準和專業文獻的基礎上設計本科實習護生臨床死亡態度問卷，問卷內容包括自制一般資料調查表和Wong等人于1994年編制，2000年由廖芳娟譯制的中文版死亡態度描繪量表。（1）一般資料調查表。由研究者自行設計，內容包括性別，年齡，成長過程中的居住環境，實習醫院等級，實習時長，是否有宗教信仰，是否有過自殺的想法，是否聽過自己周圍的伙伴、親友、同學等說過自殺的想法，是否在家中與親人比較正式地談論過死亡（例如看到與死亡相關的社會新聞，大家探討的是死亡本身，而非社會事件），是否經歷過親友的去世（三代近親、平時生活中聯系比較多的朋友或同學），是否參加過葬禮，是否接受過與死亡教育相關的課程，是否在實習期輪轉過ICU（包括PICU、CCU、NICU），是否在實習期輪轉過急診科，是否在實習期輪轉過腫瘤科，是否在實習期經歷過患者死亡。（2）中文版死亡態度描繪量表（修訂版）（Death Attitude Profile-Revised，DAP-R）。該量表包括32個條目，5個維度，即死亡恐懼（對死亡感到恐懼、焦慮）、死亡逃避（對死亡持逃避、否認態度）、自然接受（對死亡持順其自然態度）、趨近接受（相信人死后有幸福的生命存在，認為死亡也有美好的一面）、逃離接受（認為死亡是對現實痛苦的解脫，是一種被迫的接受態度）[4]。該量表的Cronbach's α系數為0.828，折半系數為0.807，具有較高信度。采用Likert 5級計分法，“非常不同意”至“完全同意”依次計1～5分，死亡恐懼和死亡逃避維度的條目得分越高，說明對死亡持越強的逃避恐懼心理；自然接受、趨近接受、逃離接受維度的條目得分越高，說明越能理性接納死亡。

1.3 調查方法

通過問卷調查的后臺收集資料，采用不記名的形式，對問題本身進行了清晰的闡述，對選項進行了全面的解釋，并獲得了參與者的知情同意和自愿回答。調查問卷設定為每人只能填寫一份，不得重復填寫，以確保調查問卷的準確性。如果調查結果中的答案都是相同的，或者有明顯的規律，則被認為是無效的。完成問卷后，研究者在后臺進行整理，共收集到220份問卷，其中208份有效，有效率達94.5%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本次調查的208名護理實習本科生中，男45名（21.63%），女163名（78.37%），具體見表1。

表1 研究對象一般資料（n=208）Table 1 General information of research objects（n=208）

2.2 本科實習護生死亡態度得分情況

本科實習護生死亡態度量表總分為（98.41±16.44）分，各維度條目均分由高到低依次為自然接受、死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受，具體見表2。

表2 護理本科實習生死亡態度條目均分比較（±s，分）Table 2 Comparison of average scores of attitude to death items of undergraduate nursing interns（±s，score）

表2 護理本科實習生死亡態度條目均分比較（±s，分）Table 2 Comparison of average scores of attitude to death items of undergraduate nursing interns（±s，score）

維度死亡恐懼死亡逃避趨近接受自然接受逃離接受條目數 排名751055條目均分2.909±0.9362.906±0.8562.840±0.9683.345±0.8802.733±0.92423415

2.3 本科實習護生死亡態度影響因素的得分情況

分析208名研究對象死亡態度的影響因素，各影響因素在各維度的比較均值得分詳見表3、統計學差異詳見表4。

表3 一般資料不同的本科實習護生死亡態度得分情況（±s，分）Table 3 Scores of attitude to death of undergraduate nursing interns with different general data（±s，score）

表3 一般資料不同的本科實習護生死亡態度得分情況（±s，分）Table 3 Scores of attitude to death of undergraduate nursing interns with different general data（±s，score）

一般資料 類別逃離接受性別成長過程中的居住環境實習醫院等級男女城區死亡恐懼22.98±4.95219.64±4.17319.95±5.81620.53±2.75620.57±4.802死亡逃避15.89±2.74914.14±3.16514.23±4.18514.08±2.44829.64±7.255農村兩者都經歷過三級綜合醫院三級?？漆t院二級及以下醫院＜6個月≥6個月自然接受16.00±2.37416.93±3.37117.52±3.92416.00±2.64816.77±2.84520.54±4.85414.54±3.44617.37±0.92413.25±0.98915.47±3.44213.17±3.48114.27±4.44112.85±2.42013.97±3.65513.90±3.69510.58±0.58422.17±3.15815.71±1.85315.17±2.959實習時長宗教信仰自殺的想法周圍人自殺想法死亡的討論親友去世參加葬禮接受死亡教育課程輪轉過腫瘤科輪轉過急診科輪轉過ICU經歷過患者死亡有無有無有無有無有無有無是否有無有無有無有無20.50±4.52119.87±4.68925.53±7.22019.96±4.03819.64±4.35720.56±4.59819.89±5.36920.50±4.31120.48±5.03120.34±4.44620.48±5.04620.23±3.91020.51±4.82520.06±3.93820.54±4.86619.73±3.13621.00±4.14020.16±4.67119.46±5.26120.83±4.08320.10±5.13720.54±4.14320.73±5.53720.02±3.36514.63±2.95214.16±3.82017.13±3.60314.33±3.03714.36±3.55114.57±3.05214.47±4.17014.55±2.82914.38±3.81914.57±2.97714.85±3.10014.15±3.19614.84±3.15513.88±3.08214.78±3.29813.62±2.39614.30±3.43014.60±3.07214.11±3.78214.74±2.76814.55±3.95114.52±2.52614.47±3.92114.59±2.223趨近接受32.16±7.81627.37±6.39228.44±8.49327.20±4.86229.64±7.25528.64±7.31224.38±1.63730.83±6.63828.30±6.78328.78±7.77638.13±5.42327.65±6.52525.98±6.89328.40±6.99126.09±7.63629.04±6.68628.62±8.00028.35±6.73727.88±7.72129.02±5.98928.12±7.44629.00±5.92628.95±7.31126.42±5.28928.26±5.20128.45±7.48227.63±7.90528.80±6.46128.11±7.91528.60±6.34429.08±8.14827.77±5.65317.28±3.35614.25±1.11315.50±1.71916.09±3.00619.02±2.83217.73±1.03316.65±3.29817.01±3.75416.64±3.04117.24±4.32316.58±2.81318.93±3.17316.17±2.96617.21±3.40016.15±2.85517.21±3.34615.70±2.60517.25±3.06714.84±2.98416.64±2.42216.75±3.41518.31±3.38715.91±2.77318.39±3.25715.64±2.66118.25±3.14515.29±2.52513.52±3.47514.18±3.98517.53±2.64213.36±3.48414.36±3.25713.48±3.66313.87±4.31513.61±3.37814.10±4.44413.55±3.34914.01±3.58913.25±3.57013.92±3.65313.12±3.42214.01±3.85212.40±1.99313.74±2.99513.64±3.76913.56±4.02013.72±3.36313.71±4.39613.63±2.97313.83±4.33413.50±2.724

表4 一般資料不同的本科實習護生死亡態度比較的統計值及P值Table 4 Statistical values andPvalues of comparison of attitude to death of undergraduate nursing interns with different general data

2.4 本科實習護生死亡態度的多元線性回歸分析

對一般資料進一步分析，分別以死亡態度各維度總分作為因變量，以一般資料中有統計學意義的因子為自變量進行多元線性回歸分析，篩選出各個維度的影響因素，結果見表5。

表5 本科實習護生死亡態度的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of attitude to death of undergraduate nursing interns

3 討論

3.1 本科實習護生總體能理性接受死亡，但仍存在恐懼心理

本次研究數據顯示，護理本科實習護生死亡態度中自然接受維度的條目均分最高，死亡恐懼維度第2。自然接受維度條目均分最高，與黎海蘭等[5-6]的研究結果相一致，但與張宏晨等[4]得出甘肅省護理本科生的死亡態度中死亡逃避維度得分最高的結果不符。這可能與地緣差異和地區生活氛圍以及不同地區的醫學院校教學風格差異有關。甘肅處于我國西北地區，因受秦漢文化深遠的影響以及地理位置的限制，難以改變以土葬為主的傳統喪葬方式。上海地處東部沿海地區，有豐富的海洋資源，配合國家生態安葬獎的政策，使得海葬形式順利推廣，豐富了地區的喪葬形式，打破傳統“入土為安”的唯一觀念。上海的海派文化提倡“海納百川，兼容并蓄”，社會環境尊重多元化，因此對死亡的理解更包容，不僅開創了全國第一家死亡體驗館，并且一直推廣國際范圍影響力深遠的圍繞死亡話題的藝術展，從而增加護生對死亡理性認識的機會。上海地區的醫學院校死亡教育課程開展較全國領先，學生在本科學習階段能接觸豐富優質的死亡課程，例如關于死亡的專題講座、是否應該推行安樂死合法化的主題辯論、葬禮的情景模擬演示等，得益于社會環境和校園環境的影響，本科實習護生的死亡態度總體正向積極，坦然接受死亡的生死觀有利于護生在護理工作中遇到患者死亡時能理性冷靜地處理護理問題及安撫控制家屬情緒失控的局面。

在量表中條目均分居第2的是死亡恐懼維度，說明護理本科實習生對死亡仍有恐懼，本次研究結果與其他學者報道一致[7]。這可能由于護生在校內能接觸的死亡實體來源于人體、生物及各器官標本，其形態、結構、包裝的主要目的是便于學生理解醫學理論知識，因此都以較合理、整潔、有序的呈現形式供護生接觸。而臨床的死亡實體是護生的照護對象，需要護生提供護理措施和搶救協助，側重實踐，尤其是經歷過大搶救后死亡的尸體形態、周圍醫療環境凌亂甚至血腥，這種短時間內身份轉換的不適應以及對死亡的抽象意識轉變為具體客觀現實的沖擊力加劇了護生對死亡的恐懼。

因此，臨床護理帶教者應該關注護生在所照護患者死亡發生后的反應，及時對護生心理問題進行干預，及時疏導護生情緒，避免加深其對死亡的恐懼。同時，學校護理教育工作者也應該在實習前通過相關措施來加強護生對死亡的抵御能力，避免護生面對所照護患者發生死亡時，因恐懼而喪失應變能力，無法參與后續護理服務。

3.2 一般資料不同的護理實習生死亡態度分析

3.2.1 男護生較女護生對死亡的理解更理性 本研究數據顯示，男性本科實習護生的死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受、逃離接受維度得分均明顯高于女生（P＜0.05），與錢詩婕等[8]的研究結果一致，但與黎海蘭等[5]研究結果得出不同性別對死亡態度的總得分影響不大存在差異?？赡苁怯捎诒敬握{查對象中男護生比例相比以往的研究高，也有可能是因為受傳統文化影響，男生從小被灌輸勇敢、剛毅的性格標簽，并且在本科階段接觸實驗、人體組織標本的機會更多，在進入臨床實習時，能更加冷靜沉著地面對死亡狀況。隨著社會需要以及當代思想更開化，護理隊伍中男護士的比例在不斷提高，其優勢也不斷被挖掘。

3.2.2 宗教信仰有助于護生克服恐懼，正視死亡 本調查結果表明，有宗教信仰的護生對死亡感到恐懼，但是依然能理性積極地看待死亡。本次研究結果顯示，有宗教信仰的護生在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受、逃離接受4個維度的得分均明顯高于無宗教信仰的護生（P＜0.05），研究結果與部分學者的報道一致[9-10]。有宗教信仰的護生對死亡產生更加不安與懼怕的因素或許與宗教文化中關于人死后的恐怖描寫等因素相關，所以也會使護生對死亡產生強烈的畏懼。有宗教信仰的護生對死亡的接受度、理解度較高，可能是因為宗教通常會正面論述死亡的兩面性，有宣揚敬畏生死、倡導珍愛生命的宗教儀式，同時又有對生命在死后進入極樂世界的樂觀預期，使有宗教信仰的護生能以較平和的心理看待死亡[11]。此結果與張東偉[12]得出的無宗教信仰的大學生更容易接受死亡事實的研究結論相悖。差異原因可能與調查量表及調查群體的適應性相關，兩者雖使用的都是DAP-R量表，但經過唐魯等[13]證實，DAP-R量表在護士群體中應用具有較好的信效度，適用于臨終關懷、死亡教育等領域對于死亡態度的測量。張東偉[12]的研究中調查對象針對的是多類高校、專業廣泛的大學生群體，并沒有針對護理專業的本科學生群體，因此造成研究結論有偏差。

3.2.3 不同自殺想法反映護生不同的死亡態度 本次研究數據顯示，沒有過自殺想法的護生其趨近接受維度得分較有過自殺想法的護生高（P＜0.05），表明沒有過自殺想法的護生其對待死亡的理性程度更高。分析原因可能與個人經歷有關，沒有過自殺想法的護生可能因為個人成長經歷比較順利或者對待挫折有很強的韌性，面對困難傾向于用實際行動去克服，不用死亡的方式去回避問題。臨床護理實習中遇到的挫折、困難也是護生面臨的問題，若能給予正確的激勵與引導，使其坦然面對死亡，對于提升護生的死亡態度具有正面作用。同時護生在校期間，學校護理教育工作者應合理關注護生的心理需求，可以通過相關的心理課程、校心理衛生中心、心理評估等方式聚焦護生的心理健康，及時疏導，防止護生用自殺想法來逃避現實問題，提升護生的心理彈性。

3.2.4 死亡教育課程能改善護生的死亡態度，幫助其樹立正確的死亡觀 本研究數據顯示，接受過與死亡教育相關課程的護生在自然接受、逃離接受維度的得分更高（P＜0.05），表明死亡教育課程能提高護生對死亡的正確認識，這與其他學者研究結果一致[5]。受我國傳統文化影響，死亡教育課程雖起步晚，但越來越多的本科醫學院校開始重視并推行，其教學內容以“死亡與死亡教育”為中心，涵蓋相應的基本理論、臨終照護知識與技術、瀕死與死亡處理三大主題[14]，并在教學實踐中不斷拓展與充實，形成多樣化的教學方式，如應用體驗式生死教育課程[15]等，其研究結果表明能有效提升學生的死亡應對能力，從而促進其樹立良好的死亡態度。因此校內護理教育者要不斷拓展豐富死亡教育課程的多樣性，幫助護生更好地形成積極的死亡態度，并且也提示臨床護理教育者要對護生的死亡觀積極引導。

3.2.5 參加葬禮使護生對死亡更加恐懼 此次研究結果顯示，參加過葬禮的護生在死亡逃避維度得分較未參加過葬禮的護生高（P＜0.05），與其他學者的研究結果不符[11]。曾有研究顯示：參加葬禮是生命教育和死亡教育的一種方法，可以促進大學生建立自然接受的死亡態度[16]。結果的差異可能是由于本次調查對象是以上海的護理實習本科生為主，受地域與葬禮文化影響，有可能造成研究結果的偏差，所以參加葬禮的經歷與死亡態度的聯系還需后續通過增加不同地區本科護生的樣本量進一步研究予以證明。

3.2.6 在不同等級醫院實習的護生死亡態度不同 本結果顯示，實習醫院的等級對護生的死亡態度存在一定影響，不同等級的實習醫院在護生逃離接受維度的得分具有統計學差異（P＜0.05），二級及以下醫院的護生在逃離接受維度得分最高，說明在二級及以下醫院實習的護生，其對死亡的接受心理最強，更認可“死亡是今生重擔的解脫”這一說法?？赡苁且驗樵诙壖耙韵箩t院接受住院治療的患者更多的是維持治療，主要針對不能進行根治治療只能減緩病情發展或者臨終階段，只能通過醫療手段減輕痛苦的情況，本科護生在實習過程中更能對這類臨終患者及其家屬產生同理心，認為死亡對這類患者而言是一種解脫與救贖，這種看法在后續的護理措施中更能對患者及其家屬提供有效的臨終安慰和情緒疏導。

3.2.7 進行過家庭死亡討論有利于護生自然接受死亡 本研究表明，討論過死亡的家庭的護生對死亡有更積極正向的態度。本研究數據顯示，在家中談論過死亡的護生在自然接受維度的得分更高（P＜0.05），與其他學者的研究結果相一致。親人間對死亡本身展開不同角度的探討，有助于護生更好地理解死亡內涵，降低對死亡的恐懼。但受中華傳統文化影響，國人大都談死色變，尤其是家庭中有年齡大的長輩以及瀕臨死亡或有患重大疾病的親屬，認為在家中談論死亡是不吉利的，從而影響護生對死亡產生逃避情緒，不利于形成積極的死亡態度。本科護生接受高等教育，對封建傳統的思想觀念有一定的對抗意識，護理教育者應鼓勵其帶動家人對死亡進行討論，各抒己見，逐漸形成并樹立對死亡的正確認識，以降低對死亡的恐懼心理。

3.2.8 急診科的輪轉經歷促使護生理性接納死亡 本研究結果表明，急診科的輪轉經歷有助于護生更加自然地理解與接受死亡，擁有更加積極的死亡態度。本研究數據顯示，有急診科輪轉經歷的護生自然接受維度得分高于沒有輪轉過急診科的護生（P＜0.05）。由于急診科的特殊性，護生能接觸更多的瀕臨死亡或臨終患者，面對他們的死亡，對于剛接觸臨床的實習護生而言容易形成心理應激。護理教育者應及時對護生的心理進行評估，繼而采取相應干預措施，防止護生因應激反應而影響照護措施；同時在護生進入相應科室實習前，臨床帶教教師應提前做好對護生的心理建設，降低護生對死亡的恐懼，提高護生對患者死亡發生時的應變能力和心理韌性。

3.2.9 經歷過護理對象死亡的護生能更自然地接受死亡 本研究結果顯示，在實習期間經歷過所護理患者死亡的護生在自然維度的得分更高（P＜0.05），說明此類護生對待死亡的態度更加理性，能更自然地接受死亡，與其他學者的研究結果一致[5]。本研究調查的208名本科護生中有101名經歷過所護理患者死亡的情況，占比較大，說明在實習過程中有極大概率遭遇患者死亡，所以培養理性的死亡態度對護生而言十分重要。護生在與所護理患者及其家屬的接觸中體驗到大家對死亡的各種理解與相應的應對方式，有助于護生增加對死亡的主觀思考，以“順應死亡是一種自然規律”的態度來應對死亡的客觀事實，這對護生的死亡態度有積極影響。根據既往研究提出以下策略：建議護理教育者在護理實習生進入臨床實習前對其進行崗前培訓，培訓內容應包含死亡教育相關內容，適時引導護生保持理性態度，避免其對死亡存在誤解、偏見以及其他消極態度[5]。

4 結語

本次研究結果顯示，本科實習護生總體有正向積極的死亡態度，但受不同因素影響存在不同程度的差異，主要體現在性別、實習醫院等級、有無宗教信仰、有無自殺想法以及是否在家中與親人比較正式地談論過死亡、是否參加過葬禮、是否接受過與死亡教育相關的課程、是否輪轉過急診科、是否經歷過患者死亡方面。對現實的提示意義在于注重家庭生死教育、學校理論死亡教育、醫院臨床實踐教育三者的各自發展和聯結作用，發揮協同作用，指引學生樹立對死亡的正確認識，提高其在臨床照護過程中對瀕臨死亡的患者或臨終患者及其家屬的護理質量。本研究尚存在不足，由于時間和條件限制，對一些題目的設置僅采用了橫斷面研究的方法去調查，在后續的研究中可根據不同內容進行分層分析，以期進行更全面深入的研究，為探索本科實習護生的死亡態度影響因素提供更有力的證據。