提高工傷醫療管理效能的路徑創新
——基于貴州省的實踐

■文／王紅霞 王梅

職工因工作遭受事故傷害或患職業病時，由工傷保險為其提供醫療服務保障，是工傷保險制度的一項重要內容。2007 年，勞動和社會保障部等3 部門聯合下發《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》，明確工傷保險實行協議醫療服務方式，并就加強工傷保險醫療服務協議管理工作進行了部署。2021 年年底，人力資源和社會保障部印發《關于進一步加強工傷醫療管理服務工作有關問題的通知》，為進一步做好協議管理工作指明了方向。多年來，貴州省不斷推動工傷保險醫療服務協議管理發展，探索協議管理的有效途徑。

現狀及困難

醫療保險業務從人社系統分離后，工傷保險協議管理工作出現以下問題：

干部隊伍人手不足。工傷醫療審核要求從業者具備較強的專業技術能力，一般經辦人員很難判斷是否存在過度醫療等問題。醫療保險業務從人社系統分離后，大量醫療技術專業人員劃轉到醫療保障部門，人社系統具有醫療專業技術的經辦人才,尤其是工傷醫療專業的審核人員大幅減少。據統計，貴州省有90%以上社保經辦機構的工傷保險業務人均服務比 （經辦干部人數/參保人數）超1：21000，經辦力量薄弱。

管理服務手段不足。因工傷的發生具有偶然性且體量小，近年來，貴州省內的工傷保險經辦機構對協議醫療機構的話語權變弱，對協議醫院的制約力度減弱，推進聯網結算等信息化建設也面臨重重困難。

基金監管難度大。由于工傷職工本人不承擔醫療費用，部分醫療機構和醫生存在誘導工傷職工追求過量、過高醫療服務的行為，大處方、高檔藥、小傷大養等過度醫療問題屢禁不止。過度醫療不僅不能提升職工的治療效果，更嚴重浪費了醫療資源，導致工傷保險基金面臨醫療費用過快增長的挑戰。

在強化工傷協議管理過程中，如何選擇適合的工傷醫療服務機構、如何建立對協議機構的約束機制、如何遏制工傷醫療費用的不合理支出等，是工傷醫療協議管理工作亟需解決的問題。

實踐探索

貴州省于2014 年7 月開始實施工傷保險省級統籌。近年來，隨著工傷保險參保范圍的不斷擴大，全省參保人數持續增加，工傷醫療待遇支出也在逐年增長，貴州全省工傷保險基金的支付壓力持續增大。特別是從2018 年階段性降費到2022 年減、免、緩政策的落實，全省基金可支付月數下降較快。加強工傷醫療協議管理，合理控制工傷醫療費用快速增長變得刻不容緩。為此，貴州省做出了一些有益的探索和嘗試。

統一標準管理。一是統一制定服務協議文本，全省統一印發，各市（州）、縣分級簽訂并落實協議管理。二是統一出臺協議機構考核辦法，全省各級經辦機構在檢查考核中有據可依，執行統一標準。三是統一全省工傷醫療“三目錄”，工傷保險目錄庫與醫療保險目錄庫實時保持一致，統一維護，各地執行統一標準結算，目前全省工傷保險目錄庫共有181 萬條目錄。四是統一工傷待遇審核規則，對各地集中反映的審核疑難問題及時召開專家會議并進行明確，統一把握審核標準尺度。針對康復、中醫特色治療、物理治療等費用管理的疑難問題，與醫療機構溝通達成共識后及時修改和調整協議文本，用制度、協議加強管理。

加強考核檢查。按照省級統籌、分級管理的原則，全省形成常態化統一（三級）考核制度，并建立相應考核評價機制。各市（州）、縣常態化對所轄協議機構進行檢查考核；市級定期、不定期對縣級協議機構進行抽查；省社保局負責組織全省考核小組，在各地檢查的基礎上進行考核抽查。

此外，從2021 年起，借鑒醫療保險“飛行檢查”的經驗，省級社保部門采取購買第三方服務的方式，對部分市（州）工傷協議機構管理情況進行實地抽檢。這種方式一方面加強了對協議機構的考核力度，另一方面也督促了各級經辦機構變被動管理為主動作為。例如，有的地區建立工傷醫療專家庫；有的地區強化與醫保部門的聯動機制，聘請醫保審核專家參與檢查；有的地區則整合資源，集中審核力量開展檢查，均取得良好的效果。

推進社醫合作。2021 年，貴州省社保局與省醫保局簽訂了《建立信息共享和工作協作機制的合作備忘錄》。一是建立信息共享機制，共享醫療保險“三目錄”，及時更新維護全省工傷醫療“三目錄”信息；共享全省醫保專家庫、醫保醫生庫等信息，便于工傷醫療管理；共享醫療保險智能審核信息，提高工傷醫療審核效率。二是開展協議醫療機構聯網結算協作。工傷保險、醫療保險聯網結算共享網絡通道、前端支付系統和接口規范，全面鋪開工傷保險聯網結算工作。三是明確工傷職工傷病同治的費用處理和結算協作。四是開展協議醫療機構的協同管理，聯合開展協議醫療機構的年度考核和專項檢查工作等，著力提高工傷醫療管理服務效能。

完善聯網結算。以與協議機構約定工傷認定結論下達前工傷職工住院醫療費用可掛賬60 天為切入口，推進工傷職工醫療費用實現聯網即時結算，全力解決參保單位和工傷職工資金墊付壓力大、醫療費用報銷手續繁瑣的難題，目前全省協議機構聯網結算率達96%以上。全面實現省內異地就醫聯網結算，工傷職工異地就醫無需回參保地報銷，直接在就醫地即可結算，社保經辦機構也無需與參保地進行清算，徹底打通了工傷醫療為民服務的“最后一公里”。

改革支付方式。通過系統調研、數據篩查、專家論證和與協議機構談判磋商，貴州省制定了骨折、周圍神經損傷、手外傷、關節軟組織挫傷4 個病種的康復入院標準、康復時間標準、按床日結算支付標準等，并在省級康復協議機構進行試點。通過推動“按項目付費”到“按病種付費”的支付方式改革，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，進一步完善工傷保險與醫療機構的溝通談判機制，引導協議機構合理配置醫療資源，用最優化的方式提供合理的醫療服務。

強化隊伍建設。為了改變經辦機構醫療審核力量薄弱的狀況，定期舉辦工傷醫療審核費用培訓班，邀請醫保審核專家、專業人士進行輔導。同時，在日常的檢查考核中，采取“在檢中學、在學中訓、在訓中檢”的模式，不斷提升自身隊伍的專業審核能力。探索建立省級工傷醫療費審核專家庫，讓專家參與工傷醫療（康復）服務舉報投訴專項督查、工傷醫療（康復）費用報銷結算爭議病案會審、協議機構履行協議情況年度綜合考評等工作。

通過一系列舉措的推進實施，貴州省工傷醫療協議管理工作取得了明顯的成效：工傷醫療費用控費效果明顯；工傷保險基金的保障能力逐步增強，基金可支付月數上升；參保單位和職工滿意度提高。

對策和建議

基于貴州省工傷醫療管理的實踐，筆者認為，當前做好工傷醫療管理工作，各地應以推進工傷保險省級統籌為契機，強化系統觀念，加強頂層設計，進一步提高工傷保險基金管理質量和經辦管理服務效能。

全面加強工傷醫療服務協議管理。按照布局合理、方便就醫的原則，兼顧經辦機構管理能力，科學選擇和簽訂協議機構。根據省級統籌的管理要求，制定全省統一的協議管理辦法和協議文本，進一步細化和完善服務協議內容，做好工傷醫療“三目錄”數據維護、工傷醫療費用審核等基礎性工作，強化對協議機構的監督考核，建立健全協議機構的準入和退出機制。

大力推進信息系統建設。加快省級集中的業務一體化信息系統建設，建立統一的經辦流程，橫向實現工傷認定部門、勞動能力鑒定部門、經辦業務部門和醫療協議機構信息共享及時、業務流轉暢通；縱向實現省、市、縣3 級業務協同管理。推進工傷醫療聯網結算和異地就醫，減少手工報銷風險。探索建立多部門信息共享機制，實現部門間業務互通和協同監管。推進信息化監管工作，加快建立完善工傷醫療服務智能監控系統，切實推動從事后監管逐步向事前、事中和事后全流程監管轉變。完善數據統計分析，及時調整管理方向和內容。

深入開展工傷醫療管理部門協作。加強與衛健、醫保和協議機構的溝通協商，建立健全工傷醫療管理的部門協作機制，推動信息系統的共享互換，深入開展“三目錄”動態維護、醫療費用結算、協議機構監督考核、醫療專家庫等方面的協同合作，確保工傷醫療服務規范有序、基金監管有力高效。

全力提高經辦服務能力。推動社保經辦機構數字化轉型，提高內部控制能力。在推進工傷保險省級統籌的同時，注重建立與省級統籌層次相匹配的經辦隊伍，逐步提高經辦能力。全面深化改革，探索建立“行政、經辦機構主導，第三方力量參與”的工傷醫療服務監管模式，提升基金運行和監管的專業化、精準化水平。

探索開展工傷醫療支付方式改革。支付方式的改革已經成為當前我國醫療衛生體制改革的關鍵環節，實踐證明，單一的按項目付費的方式難以對工傷醫療費用的快速增長起到良好的控制作用，工傷保險也應在醫療保險支付方式改革的基礎上，結合工傷的特點，穩妥、有序、規范地探索推進支付方式改革，倒逼醫療機構強化業務能力和水平，提高工傷保險基金的使用效率，增強工傷職工的醫療獲得感。■