重癥顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素分析

劉秀英，彭樂蘭，許虹

江西省九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332000）

重癥顱腦損傷（(severe craniocerebral injury，SCCI）主要由直接、間接外力作用引發(fā)，可導(dǎo)致患者腦組織損傷，出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)壓增高等情況，嚴(yán)重者可危及生命[1]。目前，臨床主要以手術(shù)治療顱腦損傷，通過去除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，可有效緩解病情[2]。但因SCCI 患者病情較重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良。肺部感染（pulmonary infection，PI）是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，可誘發(fā)人體多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。由此可見，預(yù)防SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI尤為重要。因此，對影響患者術(shù)后PI 的相關(guān)因素進(jìn)行分析十分必要。鑒于此，本研究探討SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI 的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年10 月我院收治的SCCI患者73例。其中男44例，女29例；年齡42～69歲，平均（56.14±6.52）歲；致傷原因：交通事故40 例，打擊23 例，其他10 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且自愿簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為SCCI；接受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期出現(xiàn)PI 史；合并心肝腎功能障礙；合并凝血功能障礙；合并自身免疫系統(tǒng)疾??；合并精神性疾病；合并嚴(yán)重軀體疾病。

1.2 基線資料收集方法

設(shè)計基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別（男、女）、致傷原因（交通事故、打擊、其他）、入院時的格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）[4]評分（包含語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動3方面，總分15分，評分越高，患者的意識障礙越輕）、合并癥（糖尿病、高血壓）、吸煙史（是、否）、飲酒史（是、否）、機(jī)械通氣時間（≥7 d，＜7 d）、低蛋白血癥（白蛋白水平＜35 g/L）、早期營養(yǎng)干預(yù)（腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)）。

1.3 PI 判定標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后并發(fā)PI 判定標(biāo)準(zhǔn)：伴有咳嗽、咳痰、呼吸加速變深等癥狀；體溫升高至38.5 ℃以上，經(jīng)實(shí)驗室檢查，外周血白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L；經(jīng)胸部X 線檢查，肺部呈炎性改變；雙肺聽診存在干濕啰音；痰培養(yǎng)顯示陽性。符合上述任意3項即可確診為PI，納入發(fā)生組；反之，納入未發(fā)生組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 PI 發(fā)生情況

73例患者術(shù)后有16例并發(fā)PI，占21.92%；有57例未發(fā)生PI，占78.08%。

2.2 兩組基線資料對比

兩組年齡、性別、致傷原因、GCS 評分、合并高血壓、吸煙史、飲酒史對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組合并糖尿病、機(jī)械通氣時間≥7 d、低蛋白血癥、腸外營養(yǎng)干預(yù)占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.3 單項Logistic 回歸分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量并賦值，將SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI 作為因變量（發(fā)生= 1，未發(fā)生= 0），見表2。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、機(jī)械通氣時間≥7 d、低蛋白血癥、腸外營養(yǎng)是導(dǎo)致SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI 的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 單項Logistic 回歸分析

3 討論

吳亞亭等[5]研究指出，160例重型閉合性顱腦損傷患者術(shù)后有60例發(fā)生PI，占比37.50%。本研究中，73例患者術(shù)后有16例并發(fā)PI，占比21.92%，低于上述研究，可能與疾病性質(zhì)、手術(shù)方式、研究樣本量差異等因素有關(guān)，可見SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI 的風(fēng)險較高，臨床需予以重視。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，糖尿病、機(jī)械通氣時間≥7 d、低蛋白血癥、腸外營養(yǎng)干預(yù)是導(dǎo)致SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI 的危險因素，主要原因如下。（1）糖尿?。猴B腦損傷后，人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被迅速激活，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入高分解代謝期，為機(jī)體損傷修復(fù)、炎癥細(xì)胞代謝提供充足能量[6]；而糖尿病患者血糖水平異常，一旦在圍術(shù)期出現(xiàn)血糖波動，極易增加炎性因子表達(dá)，削弱中性粒細(xì)胞吞噬、殺菌能力，對免疫細(xì)胞功能發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而放大全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)PI風(fēng)險較高[7-8]，因此建議控制顱腦損傷患者圍術(shù)期血糖水平，避免血糖水平波動較大，影響治療進(jìn)程。（2）機(jī)械通氣時間：機(jī)械通氣是改善患者呼吸功能的重要手段，可有效改善肺通氣功能，但該操作屬于侵入性操作，極易損傷氣道黏膜，導(dǎo)致氣道防御功能降低，機(jī)械通氣時間越長，患者發(fā)生PI 的風(fēng)險越高[9-10]，因此建議對患者進(jìn)行有效的口腔、氣管套管護(hù)理，防止細(xì)菌滋生、外界異物吸入，注意內(nèi)套管的消毒與更換，確保患者處于無菌環(huán)境，以降低PI 發(fā)生風(fēng)險。（3）低蛋白血癥：蛋白質(zhì)丟失過多，或攝入不夠可出現(xiàn)蛋白質(zhì)減少情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而降低機(jī)體免疫力，加之術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)代謝紊亂，機(jī)體防御功能較弱，患者術(shù)后并發(fā)PI 風(fēng)險極高[11-12]，因此建議早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)以提高患者免疫力，抵御外界病原菌侵襲，降低感染風(fēng)險。（4）早期腸外營養(yǎng)支持：顱腦損傷后，人體代謝率明顯增高，患者體內(nèi)能量消耗較大，蛋白質(zhì)合成供應(yīng)不足，可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良；而高代謝反應(yīng)可損耗人體儲存的能量，引發(fā)機(jī)體器官、組織損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，早期給予營養(yǎng)支持對維持人體基本代謝具有重要意義[13-14]；腸外營養(yǎng)主要通過靜脈供給，極易導(dǎo)致患者發(fā)生導(dǎo)管性感染，而腸內(nèi)營養(yǎng)可有效調(diào)節(jié)腸道菌群，預(yù)防腸黏膜萎縮，促進(jìn)患者術(shù)后胃動力恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]，因此建議對顱腦損傷患者進(jìn)行早期營養(yǎng)干預(yù)，而腸內(nèi)營養(yǎng)可作為首選方案。

綜上所述，SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI 可能與合并糖尿病、機(jī)械通氣時間、低蛋白血癥、早期營養(yǎng)干預(yù)方式等因素有關(guān)，臨床可據(jù)此提供針對性干預(yù)，以降低SCCI 患者術(shù)后并發(fā)PI 風(fēng)險。