尺骨撞擊綜合征法醫學鑒定1例

李緒周

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院司法鑒定所，浙江 舟山 316000

一、案例

（一）簡要案情

林某，男，59歲，平素體健，傷前長期在漁船上從事捕魚工作。2020年6月3日在船上工作時被鋼板割傷右腕部。傷后住院治療，診斷為：右腕部切割傷，右橈側腕屈肌腱開放性斷裂。2020年12月18日再次住院，診斷為：右尺骨撞擊綜合征，右腕TFCC（三角纖維軟骨復合體）損傷，右月骨及三角骨缺血性壞死。2021年12月17日林某委托本機構對其二次住院期間診斷的右尺骨撞擊綜合征（右腕TFCC損傷、右月骨及三角骨缺血性壞死）與2020年6月3日船上外傷的因果關系進行法醫學鑒定。

（二）病史摘要

2020年6月3日林某于某醫院住院病歷記錄如下。主訴：外傷致右腕部疼痛、出血2小時。查體：右腕關節橈掌側見長約3cm橫形創口，創緣平整，有少許滲血，稍腫脹，局部壓痛，右腕關節屈曲受限，指端血運正常。當日攝右腕部X線片示：右腕各組成骨密度未見明顯異常，右尺骨陽性變異，以Gelberman等的平行線法測量尺骨頭高于橈骨乙狀切跡3.5mm（如圖1）。治療：當日行右腕部清創+橈側腕屈肌腱修補術，術中見右橈側腕屈肌腱斷裂，正中神經及橈動脈未見損傷。術后診斷：右腕部切割傷，右橈側腕屈肌腱斷裂。

圖1 2020年6月3日右腕冠狀位X線片

2020年12月15日林某右腕部MRI片示：右尺骨陽性變異，右尺骨頭橈側及莖突、月骨、三角骨見長T1長T2信號影，考慮缺血性壞死；右腕TFCC尺側撕裂，右腕關節積液（如圖2）。

圖2 2020年12月15日右腕冠狀位MRI片

2020年12月18日林某于某醫院住院記錄如下。主訴：右腕部疼痛不適6個月余。查體：右腕部輕微腫脹，腕背正中及尺側鼻咽窩處壓痛明顯，尺偏時疼痛加重，研磨試驗陽性。初步診斷：右尺骨撞擊綜合征，右腕TFCC損傷，右月骨及三角骨缺血性壞死。治療：2020年12月21日行關節鏡下右腕滑膜淤血清理+TFCC損傷縫合+右尺骨截骨短縮內固定術，術中見右腕關節腔內滑膜組織水腫、充血，TFCC尺側緣撕裂，月骨軟骨面大片剝脫。

2021年9月20日林某住院拆除右尺骨內固定。

2021年11月23日林某右腕部X線片示：右尺骨截骨短縮術后，尺骨頭與橈骨乙狀切跡齊平，月骨中部見梭形低密度影，余右腕組成骨密度尚均勻（如圖3）。

圖3 2021年11月23日右腕冠狀位X線片

同日MRI片示：右腕各組成骨信號尚可，TFCC尺側仍撕裂，腕關節積液（如圖4）。

圖4 2021年11月23日右腕冠狀位MRI片

（三）法醫學檢驗

2021年12月17日對林某進行法醫學檢查。體格檢查：神志清，精神可，查體合作；右前臂中上段背側至右腕部尺側見縱行長14cm手術瘢痕，右腕部內側見橫行長2cm皮膚瘢痕，均已愈合，右腕尺偏時輕度疼痛，右腕關節活動部分受限：掌屈50°，背屈45°，尺屈30°，橈屈10°（健側分別為60°，65°，35°，15°）；四肢余關節活動正常，肌力5級。

（四）鑒定意見

被鑒定人林某右尺骨撞擊綜合征、右腕TFCC損傷、右月骨及尺骨缺血性壞死為2020年6月3日船上外傷與其自身因素（右尺骨陽性變異）共同導致，2020年6月3日船上外傷為主要作用，自身因素為次要作用。

二、討論

（一）關于尺骨撞擊綜合征

尺骨撞擊綜合征又稱尺腕撞擊綜合征、尺腕毗鄰綜合征，是由于腕部尺側負載過重，引起尺骨頭、三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）、月骨及三角骨發生慢性撞擊，使得尺側腕部結構的血供和滑液營養障礙，最終造成尺腕關節退變（月骨和三角骨缺血壞死、韌帶及TFCC損傷），導致尺側腕部疼痛及功能障礙的一組綜合征。在早期骨密度和形態尚未出現變化時，X線和CT檢查難以發現異常，但MRI對骨髓的水腫、變性、壞死比較敏感，早期即可在通過MRI反映出骨髓水腫，亦可以發現TFCC損傷［1-2］。

（二）關于尺骨陽性變異

尺腕關節約承載整個腕部應力負荷的20%，當尺骨陽性變異（即尺骨頭高于橈骨乙狀切跡）時，尺腕關節的應力負荷增加［1］，運動時尺骨頭與月骨更易發生撞擊形成橋連狀態而產生持久性壓迫，從而使腕尺側軟組織的血供發生障礙，TFCC易于磨損，腕尺側的骨質及軟組織更易退變，當尺骨陽性變異＞2mm，尺骨遠端會進而壓迫三角骨，同時引起月骨和三角骨局限性壞死。由于尺骨陽性變異引起的骨壞死是可逆的，當變異被糾正后骨壞死還可以轉化為正常骨結構［3］。

（三）法醫學鑒定

在鑒定實踐中，尺骨撞擊綜合征多由尺骨陽性變異、TFCC發育薄弱或變性、慢性勞損等自身退變因素導致，但任何可引起尺側腕部壓力增加的因素均會對其發展變化產生影響，法醫學鑒定中應注意分析外傷對腕部受力平衡性的影響、自身退變的程度及外傷介入時尺骨撞擊綜合征的發展階段，進而明確其因果關系。

在本案例的法醫學鑒定中，可以得出：第一，根據確證的右腕部外傷史，結合臨床查體及術中所見，并排除自身相關疾病，可認定其右橈側腕屈肌腱斷裂與2020年6月3日船上外傷存在完全因果關系。橈側腕屈肌作用為屈肘、屈腕和使腕外展（橈偏）［4］，當橈側腕屈肌損傷后，腕關節放松狀態下掌屈及橈偏力量減弱，使腕關節處于背伸尺偏狀態，持續對尺側腕部結構形成壓迫；第二，外傷當日X線片見右尺骨陽性變異，可確認其右腕本次外傷前存在可引起尺骨撞擊綜合征的自身退變，雖未行MRI檢查，無法明確是否已存在尺骨撞擊綜合征，但X線片見骨密度無異常，可間接說明其右腕尺骨撞擊綜合征尚未出現或尚處于早期階段，同時捕魚為需要頻繁使用腕關節且力量需求較大的工作，而被鑒定人至本次外傷前長期從事該項工作，可進一步佐證其右腕部退變程度較輕，尚不足以影響其腕關節日常活動功能；第三，半年后MRI所提示的右腕部組織結構的損傷、變性的程度及位置符合右腕尺側慢性撞擊/壓迫所致退行性改變表現。綜上，根據傷病關系處理原則，結合其外傷與右腕初始退變的程度，以及尺骨撞擊綜合征的發展、變化規律，分析認為其右尺骨撞擊綜合征（右腕TFCC損傷、右月骨及三角骨缺血性壞死）應系2020年6月3日船上外傷致右橈側腕屈肌腱斷裂后，右腕關節較長時間處于尺偏狀態，在其右尺骨陽性變異的基礎上，進一步增加右腕尺側所受壓力及受壓時間所共同導致的后果，2020年6月3日船上外傷為主要作用，自身因素（右尺骨陽性變異）為次要作用。