經皮穴位電刺激治療產后宮縮痛的臨床觀察

賈翔,楊夢瑤,鄭斌,叢文杰

(1.臺州市中心醫院,臺州 318000;2.浙江省臺州醫院,臺州 325000;3.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院,杭州310053;4.溫州醫科大學附屬第一醫院,溫州 325000)

產后宮縮痛,是產婦在分娩后發生在產褥早期的比較常見的癥狀,是在產后子宮復舊過程中由于子宮平滑肌強直性收縮引起的,表現為下腹部陣發性劇烈疼痛[1],持續且不可耐受的疼痛極大地影響了產婦的身心健康,極其不利于產后恢復。目前已知的產后宮縮痛的治療方法主要有藥物止痛[2]和非藥物止痛。藥物止痛包括撲熱息痛、NSAIDs類如布洛芬、萘普生等,以及阿片類如可待因等。非藥物止痛包括中醫內治法及外治法(如口服或外用中藥制劑、針刺療法、灸法、穴位貼敷、按摩、耳穴等)、物理治療如經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、低頻脈沖電刺激[3]等。鎮痛藥物往往因其帶來的各種不良反應而不易被產婦所接受。因此,目前在臨床上急需找到一種創傷小、簡便、有效的產后宮縮痛鎮痛方法。

近年來,經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)作為一種新技術手段,是物理醫學的TENS與傳統針灸穴位電針相結合的一種新型針灸療法。相對于傳統針刺療法,TEAS因其具有無創、避免感染、可重復等優點而更容易被大家認可并接受[4]。TEAS目前被廣泛用于各種外科手術,在術中以及術后發揮鎮痛作用,使用 TEAS治療不但可以有效降低外科手術中麻藥的劑量,縮短患者手術后蘇醒時間[5],還可以減輕機體免疫抑制反應以及手術帶來的應激反應,進一步維持血流動力學的穩定性,起到保護各大主要臟器諸如心、腦、肺的作用。另外,TEAS還可以減少手術后不良反應的發生,起到促進術后恢復的作用。向文海等[6]在卒中患者使用TEAS治療聯合運動想象治療的研究中發現,這種聯合治療可以改善患者偏癱肢體的功能;段崇珍等[7]發現,使用TEAS預處理,可以改善老年患者術后認知,降低 MMSE評分,可能與其對抑制炎癥因子的作用相關。TEAS也被廣泛用于婦產科領域,魏莉[8]在閘門控制理論研究中發現,使用TEAS治療可以有效緩解孕婦分娩痛。QI W H等[9]在研究中發現生產中使用TEAS治療的鎮痛效果雖然不及硬膜外阻滯,但可以提高產婦對疼痛的耐受性,縮短第一、第二產程的活躍期時間,減少催產素使用。此外,TEAS治療在促進剖宮產產婦產后胃腸功能恢復的同時可以有效緩解宮縮痛疼痛程度[10]。綜上,筆者推斷,TEAS或可有效緩解產后宮縮痛疼痛程度,促進子宮復舊及產后身體恢復。

目前關于使用 TEAS治療產后宮縮痛的研究鮮有報道。本研究通過探討使用TEAS治療產后宮縮痛的臨床療效,分析產后宮縮痛的疼痛評分變化、疼痛緩解率、疼痛發作時的持續時間及疼痛發作次數等指標來評價治療效果,旨在尋找一種無創、操作簡便、療效可觀的緩解產后宮縮痛的治療方法,以促進產婦產后子宮復舊及身體機能恢復。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2020年11月至2021年1月來自溫州醫科大學附屬第一醫院產科病房的符合納入標準的產婦作為研究對象,采用查隨機數字表法隨機分為治療組 30例和對照組 30例。最終共納入統計分析54例,其中治療組 26例(2例因疼痛未立馬緩解而退出,2例自動退出);對照組28例(2例均為自動退出)。兩組產婦在年齡、身高、體質量、懷孕天數及產后2 h出血量比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表 1。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準后實施(批準號YJ2020-098-01)。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《中華婦產科學》[11]制定,指的是產婦在產褥早期因子宮收縮導致的下腹部陣發性劇烈疼痛;中醫診斷標準參照《中醫婦科學》[12]當中的“產后兒枕痛”制定,即婦女在分娩后早期因為子宮的強制收縮導致的下腹部劇烈疼痛。

1.3 納入標準

①產婦生產后1～2 d,年齡為18～43歲,孕周為37～42周,產后未接受過針灸療法;②產后宮縮痛的疼痛評分采用數字等級評定量表[13](numerical rating scale, NRS),首次NRS評分≥4分;③血常規、心、肝、腎功能等無嚴重異常;④意識清楚,能識別、理解中文并完成評價量表;⑤無心理精神疾病、無智力障礙,語言流暢,可正常溝通,對自身疼痛以及一般狀況有判斷能力;⑥產婦本人或者親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有心、肝、肺、腎、造血系統等疾病者;②合并有精神障礙、肢體偏癱或下肢感覺障礙者;③合并有嚴重妊娠期并發癥者;④使用其他藥物或者非藥物鎮痛者。

1.5 剔除、中止標準

①主動提出退出者;②研究過程中出現嚴重不良反應者;③研究過程中出現嚴重并發癥或病情惡化者;④治療過程中出現非宮縮痛本身引起的劇烈疼痛,影響疼痛觀察者;⑤無法繼續進行臨床觀察者。

2 治療方法

2.1 治療組

在產后常規治療的基礎上加用TEAS治療。穴位取夾脊(L2)、次髎、地機和三陰交。參照《經穴部位:GB12346—90》進行穴位定位。于產后第1天開始,用乙醇棉片擦拭上述 8個穴位,然后分別將電極片貼附于相應的穴位上,HANS-200A經皮穴位刺激儀(南京濟生醫療科技有限公司)的正、負極分別連接左側夾脊(L2)和左側次髎、右側夾脊(L2)和右側次髎,左側地機和左側三陰交、右側地機和右側三陰交,選擇2/100 Hz疏密波,緩慢調節電流強度由弱至強,直至產婦能耐受的最大電流強度(6～25 mA),每次進行電刺激治療30 min。每日1次,連續治療2 d。

2.2 對照組

在產后常規治療的基礎上,僅將TEAS治療儀的電極片放置于夾脊(L2)、次髎、地機和三陰交,連接方法同治療組,不開啟電源進行電刺激治療,每日放置30 min。每日1次,連續治療2 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 NRS評分

NRS將疼痛評分用數字0～10表示,0表示無痛,10表示最痛。分別在產婦接受治療前、治療后24 h、治療后48 h進行疼痛評分。

3.1.2 疼痛緩解度[14]

分別在產婦治療后24 h、治療后48 h進行評定,評估產婦的疼痛緩解度。用數字0～4表示疼痛緩解5級分級標準。0度,未緩解(即與治療前相比較,疼痛未減輕,NRS評分降低幅度＜25%);1度,疼痛輕度緩解(疼痛減輕了25%以上);2度,疼痛中度緩解(疼痛減輕了 50%以上);3度,疼痛明顯緩解(疼痛減輕了 75%以上);4度,疼痛完全緩解(疼痛完全消失)。鎮痛的總有效率為2度及以上緩解人數占全部受試者的百分比。

3.1.3 疼痛發作時的疼痛持續時間和疼痛發作次數

分別在接受治療前、治療后24 h、治療后48 h記錄兩組產婦疼痛發作時的疼痛持續時間以及疼痛發作次數。

3.1.4 產后宮縮痛總持續時間

記錄兩組產婦產后宮縮痛總持續時間,總持續時間為產婦產后自覺宮縮痛開始至疼痛感消失的時間。

3.1.5 產婦的鎮痛滿意度調查

在治療后分別對兩組產婦進行鎮痛滿意度[15]調查,治療后NRS評分0～3分為鎮痛滿意,4～6分說明基本滿意,6分以上則為不滿意。鎮痛總滿意度為產婦鎮痛基本滿意人數與滿意人數之和占總人數的百分比。

3.2 統計學方法

采用SPSS25.0及GraphPad Prism8.0.2統計軟件對所有數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本 t檢驗;非正態分布的計量資料用中位數和四分位數間距來表示,組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料用例(率)表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后NRS評分比較

治療前,兩組產婦 NRS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后24 h及治療后48 h NRS評分低于治療前(P＜0.05);兩組治療后24 h NRS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),兩組治療后 48 h NRS評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NRS評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

3.3.2 兩組產婦治療后24 h、治療后48 h后疼痛緩解度比較

治療后24 h,兩組產婦的疼痛緩解率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。治療后48 h,治療組疼痛緩解率顯著優于對照組,差異具有統計學意義(χ2＝18.23,P＝0.0011＜0.05)。詳見表 4。

表3 兩組治療后24 h疼痛緩解度比較 單位:例

表4 兩組治療后48 h疼痛緩解度比較 單位:例

3.3.3 兩組疼痛持續時間比較

兩組治療前疼痛發作時的疼痛持續時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后24 h及治療后 48 h疼痛持續時間均較治療前縮短(P＜0.05);兩組治療后24 h疼痛持續時間比較差異無統計學意義(P＞0.05),治療組治療 48 h后疼痛持續時間短于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組疼痛持續時間比較[M(P25,P75)] 單位:h

3.3.4 兩組疼痛發作次數比較

兩組治療前疼痛發作次數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后24 h及治療后48 h疼痛發作次數均較治療前縮短(P＜0.05);兩組治療后24 h疼痛發作次數比較差異無統計學意義(P＞0.05),治療組治療后48 h疼痛發作次數低于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組疼痛發作次數比較[M(P25,P75)] 單位:次

3.3.5 兩組產后宮縮痛總持續時間比較

治療組產后宮縮痛總持續時間較對照組明顯縮短,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組產后宮縮痛總持續時間比較[M(P25,P75)]單位:d

3.3.6 兩組產婦鎮痛滿意度比較

治療組產婦的鎮痛滿意度顯著優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表8。

表8 兩組產婦鎮痛滿意度比較 單位:例

4 討論

產后宮縮痛是產婦發生在產褥早期的常見癥狀,絕大多數女性在生產后會經歷這種疼痛,一般疼痛持續1～2 d,產后3 d開始可明顯減退或消失[1]。有研究[3]表明,嚴重的產后宮縮痛可以導致產婦自主神經活動出現異常,表現出諸如焦慮、惡心嘔吐、面色蒼白等一系列相關癥狀,進一步影響產婦產后身體機能恢復及生活質量。產婦在分娩結束之后,由于體內雌激素與孕激素的急劇下降,對血清泌乳素的抑制作用被解除,產婦在生產后泌乳開始增多,而母乳喂養又可以進一步加重產后宮縮痛,有相關文獻[16]報道,在母乳喂養期間,機體可以釋放內源性催產素,進一步刺激子宮收縮,原因可能與催產素在一定程度上增加了子宮張力相關,故而產婦的疼痛感會更為強烈。由此可見,產后宮縮痛不僅影響母親的日常活動,還會阻礙母乳喂養成功率,降低母親照顧新生兒的能力,母親與新生兒之間難以建立高質量的母嬰互動。因此,對于產婦在生產后發生的產后宮縮痛的疼痛管理就顯得尤為重要。

現代醫學認為,妊娠子宮自從胎盤娩出后開始逐漸恢復至未懷孕狀態時的過程稱為子宮復舊,主要表現為子宮宮體肌纖維的縮復以及子宮內膜的再生[17],而產后宮縮痛的產生正是由子宮平滑肌在收縮過程中的過度痙攣所致,子宮在收縮過程中,子宮肌纖維血容量減少、氧含量下降、神經組織受壓,組織局部會產生5-羥色胺、前列腺素等致痛物質,從而引起下腹部陣發性的劇烈疼痛[2],這種疼痛屬于內臟痛,沒有明顯定位。

中醫學認為,產婦在生產后大多“多虛多瘀”,主要原因可能是產婦在分娩時損氣傷血,氣血兩虛。由此可以推斷產后宮縮痛的產生主要有以下兩大原因,一是因為產后氣血兩虛,“不榮則痛”,胞宮經脈無法得到滋養;二是因為血瘀內阻,“不通則痛”,胞宮經脈氣血運行受到阻礙。故多以理氣、活血、化瘀、補虛等對癥治療。夾脊屬于經外奇穴,居于足太陽膀胱經和督脈之間,可以聯絡兩者經氣,傳統中醫學理論研究認為,對夾脊進行相關治療可以調節臟腑氣血來達到止痛的目的;次髎為八髎穴之一,隸屬于足太陽膀胱經,具有理氣化瘀調經的作用,在臨床上主治男女生殖系統疾病;地機屬于足太陰脾經,為脾經之郄穴,是足太陰經氣血深聚之地,可健脾,調經帶,脾為后天之本,氣血生化之源,具有統血、主運化等作用,因此刺激地機穴可以起到解痙止痛、行氣活血之功效,在臨床上主治腹痛、痛經等病癥;三陰交位于足太陰脾經,作為足厥陰肝經、足少陰腎經、足太陽脾經三經交會之穴,對三陰交的刺激具有理氣止痛、活血化瘀、益腎調經之功效。上述穴位相輔相成,共奏理氣、化瘀、解痙、鎮痛等作用。

TEAS是采用傳統穴位電針和經皮神經電刺激互相結合的新型治療方法,主要基于針灸經絡循行理論,通過儀器對特定的穴位進行電刺激治療。目前研究發現TEAS廣泛應用于骨科、神經外科、甲乳外科、心胸外科等外科手術,可以有效緩解術中以及術后的疼痛[17]。TEAS作用機制有兩方面[18]。①參與機體內源性阿片肽釋放,有研究報道,采用電針(electroacupuncture, EA)治療時,低頻(2 Hz)電針電刺激治療時可以引起腦組織釋放內啡肽,脊髓釋放腦啡肽,而高頻(100 Hz)電針能促使脊髓釋放強啡肽,采用疏密波(2/100 Hz)則可以刺激內啡肽、腦啡肽以及強啡肽同時釋放,并延緩了由單一的持續的EA或者TEAS治療的鎮痛耐受性的產生。②閘門控制理論,文獻[19]報道,TEAS緩解骨質疏松癥患者疼痛的機制,或與抑制致痛因子釋放,或通過閘門控制理論抑制痛覺刺激的傳導進而發揮鎮痛作用相關。劉永輝等[20]使用韓式穴位神經刺激儀聯合硬膜外患者自控鎮痛可以有效緩解剖宮產產婦術后疼痛。

本研究對產后宮縮痛首次疼痛評分≥4分的產婦在產后第 1天開始使用 TEAS治療,結果顯示,治療前和治療后24 h兩組NRS評分比較無差異;治療后48 h后治療組NRS評分優于對照組。說明TEAS確實可以降低產后宮縮痛疼痛評分,但需要一定的起效時間。在疼痛緩解率方面,治療組治療后24 h疼痛緩解率高于對照組,但差異無統計學意義。治療后48 h,治療組疼痛緩解率高于對照組,說明在一定時間內,增加 TEAS治療后,療效顯著,優于常規治療。兩組治療前和治療后24 h產后宮縮痛疼痛持續時間、疼痛發作次數比較,差異無統計學意義;治療后 48 h治療組低于對照組,說明TEAS不僅可以縮短產婦產后宮縮痛疼痛持續時間,而且減少疼痛發作次數。治療組的鎮痛滿意度高于對照組,說明TEAS治療產后宮縮痛可以提高患者鎮痛滿意度。