淺析“升陽法”*

李榮慧,何清湖,黃海平,雷曉明,吳結枝,張國民,劉平安

(1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院,湖南 長沙 410005;2.湖南醫藥學院,河南 懷化 418000;3.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208)

“升陽法”理論基礎源于《黃帝內經》,其應用發展于張仲景,至金代李東垣其理論體系與臨床應用趨于完備,后世張錫純等醫家對其多有發揮。“出入廢,則神機化滅;升降息,則氣立孤危。”升陽之雛形來源于內經對于氣機升降理論的認知[1],《素問·經脈別論》之言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。”更進一步闡發升陽法的生理基礎,從臟腑之氣機升降角度為升陽法提供了理論依據,即脾氣之升清功能,宣發水谷之精輸布于上,布散周身充養機體。《傷寒論》有云:“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”;“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當溫之,宜服四逆輩”;“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也。” 太陽陽明合病之下利,仲景以葛根“起陰氣”升提津液止瀉利;太陰病脾胃虛寒,水飲內蘊之下利不渴,仲景用甘草干姜湯、理中丸溫升中陽,溫化水飲;少陰病腎陽虛寒之自利而渴,以桃花湯、真武湯溫升腎陽,仲景初步將升發陽氣、升提津液之法應用于方藥。李東垣在其著作中言及:“春氣升則萬化安”;“是六腑之氣,生長發散于胃土之中也”;“陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”[2]李東垣明確提出升陽法,將脾胃升發之氣與春之木氣相類比,將其具體、明確化,并創制補中益氣湯、升陽益胃湯、升陽補氣湯等系類方劑,拓展升陽法之臨床運用。近代醫家對于升陽法亦頗有發揮,其中以民國中醫泰斗張錫純先生尤為見長。張錫純所創之升陷湯、升麻黃芪湯皆為升發陽氣之方,運用于治療氣機不升所引發的諸多病癥[3]。

1 《內經》論水液之輸布

《內經》注重闡述升陽法對水液代謝的作用。“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。”意在闡發水液經過脾氣之升清輸布于肺,肺氣之肅降作用將水液輸布于膀胱,即通過氣機之升降浮沉實現水液的代謝過程。《素問·玉機真藏論》云:“脾為孤臟,中央土以灌四傍。”脾為土臟,脾之陽氣升發有力則水液布散有度,它臟可得濡養,此為脾陽升發對水液輸布的作用;《素問·逆調論》云:“腎者水藏,主津液。”水液入膀胱,經腎陽之氣化作用則可蒸騰疏泄,其清者借助腎陽升發作用蒸騰于脾,濁者下輸膀胱,疏泄而出,此過程與腎小球濾過、腎小管重吸收作用頗為吻合,此為腎陽對水液輸布之作用。《景岳全書·腫脹》言:“凡外感毒風,邪留肌膚,則亦能忽然浮腫。”邪氣阻塞肌腠,導致肺氣宣發受阻,進而水液停滯,發為浮腫,此段補充了肺陽對于水液代謝的影響。

2 仲景論外感及雜病

仲景之“升陽法”以附子劑、麻桂劑、葛根劑最具代表性,以溫振心腎陽氣、輸布水液、宣散表邪效果為多見,針對的疾病既有內傷亦含外感。如《金匱要略》中腎氣丸條“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。” 附子性熱味辛,《藥類法象》謂附子“性走而不守,亦能除腎中寒甚。”《藥性賦》言“其性浮而不沉,其用走而不息。”可知附子之熱性可溫腎陽,其辛味又可升騰腎陽。張錫純謂桂枝“力善宣通,能升大氣,降逆氣,散邪氣。”桂枝辛甘味溫,其性偏升發散越,甘味又入中焦,故可升發脾之清氣。桂枝附子合用則下焦陽氣得溫,脾腎之陽得升。膀胱得溫則水液氣化有力,陽氣之升發又可助水氣之輸布,津液得升,則小便頻數可止。《傷寒論》第32條云:“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”葛根湯之下利機理在于寒邪束表,津液不升。脾氣上輸水谷精氣的重要條件是肺氣的宣發功能正常,而肺主皮毛,當寒邪束縛肌表,肺氣宣發受阻,則脾氣升清無力,水谷之精趨向于下,發為下利。葛根湯中葛根、麻黃則分別體現出仲景對于升陽法的運用。《本草備要》謂葛根“能鼓胃氣上行,上津止渴。”《神農本草經》言其可“起陰氣”,可知葛根能升發胃中津液上潮口中以止渴,其為葛根湯“升陽”之一也。《日華子本草》言麻黃“開毛孔皮膚”,桂枝又具備辛甘散越之性,二者合用則具有開泄腠理,發越表邪的作用,此為葛根湯“升陽”之二也。

3 東垣論脾胃之內傷

脾胃內傷學說為李東垣“升陽法”的應用基礎[4]。“脾胃內傷,陽氣升發無力,水谷精微布散失常,則諸臟腑皆失于濡養,形成內傷雜病。較能突出體現李東垣升陽法運用思維的方劑包括補中益氣湯、升陽順氣湯、升陽補氣湯、升陽散火湯、升陽益胃湯。具備升陽功效的藥物包括黃芪、升麻、柴胡、羌活、獨活、防風、白術等。《藥類法象》云升麻:“若補脾胃,非此為引用不能補。”脾氣以升清為用,胃以通降為順,升麻善升陽明之氣,助脾升胃氣,進而升降相因,脾氣得升,胃氣得降,故云其“補脾胃”。《神農本草經》謂柴胡“主治心腹,去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。”可知柴胡具有通行之性;東垣云柴胡“能引清氣而行陽道……又能引胃氣上行”柴胡升發胃氣的功能,結合“主治心腹”之言,可知柴胡可升提胃氣上奉心系以滋養心肺之氣。《日華子本草》言羌活“通利五藏”,《藥類法象》謂其“治肢節疼痛,為君,通利諸節如神,手足太陽風藥也。”可知羌活之功效類于麻黃,其升陽之功用亦偏向于宣透表邪。《日華子本草》云羌活治“五勞七傷,虛損冷氣,”,可知羌活尚可解虛人之表,而《本草經疏》云“羌活氣雄,獨活氣細”。可知獨活之氣更弱于羌活,并且《金匱要略》所附千金三黃湯言及“治中風……經日不欲飲食”,亦證明獨活可以宣散脾胃虛弱“經日不欲飲食”之人表位之邪氣;《藥性論》云防風“益神……五勞七傷,羸損,盜汗,心煩體虛,能安神定志,勻氣脈。”可知防風宣散風邪的同時兼可固護正氣,而東垣更是明言其為“風藥中潤劑”,因此李東垣升陽諸方中多舍麻黃而取羌活、獨活、防風,以此三者升陽解表。李東垣又善用白術升發陽氣,散越水濕。白術升陽之功可從《神農本草經》“治風寒濕痹、死肌”之言窺測一二,風寒濕三氣交感雜至,合而成痹,白術可解,說明當對表位邪氣有一定的宣散作用,而《名醫別錄》言其“主治大風在身面,風眩頭痛,目淚出”則明確提出白術可去除身、頭、面的風邪。《藥類法象》又謂白術“利腰臍間血……去諸經之濕,理胃。”更加強調白術如中焦,通利水血之能,結合《本經》、《別錄》之言可知白術之功效與《素問》“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……下輸膀胱”的生理過程十分貼合,即白術可助脾氣升清,上輸津液,又可滲利水液,輸于膀胱。白術通上達下之能,配合諸位升陽藥物可以更好的輸布津液,宣散、發越水飲。黃芪升提津氣,補益肺氣。《名醫別錄》謂黃芪“補丈夫虛損,五勞羸瘦,止渴,腹痛泄利,益氣,利陰氣。”津液得升則止渴,亦是“利陰氣”之能的體現,肺與大腸相表里,黃芪升提津液入肺,固護肺氣以攝大腸之氣故可止“腹痛泄利”。

4 壽甫論多臟之升發

張錫純將升陽之法論述于諸多臟腑之中。張錫純云:“蓋人之元氣,根基于腎,萌芽于肝,培養于脾,積貯于胸中為大氣以斡旋全身。”張錫純升陽法直接體現于對胸中大氣的升提,《醫學衷中參西錄》中的升陷類方、升降湯、升麻黃芪湯、集中反應其對于升陽法的運用。張錫純認為胸中大氣即宗氣之別稱[5],并提出大氣下陷可由勞力過度、中氣虛乏、外感六淫導致。如其在《醫學衷中參西錄》所言:“力小任重,或枵腹力作……或服破氣藥太過,或氣分虛極自下陷,種種病因不同……外感證亦有之。”由此可知張錫純強調大氣下陷的原因更偏向于肺脾氣虛,升清無力和邪氣外束,肺氣失宣兩大類。張錫純所創升陷湯所治主癥為肺脾氣虛,清陽不升所致的“氣短不足以息”,其兼癥包括肺氣怠惰,衛氣失和所致的“寒熱往來”、脾氣不升,津不上承所致的“咽干作渴”、脾氣不升,心系失養所致的“滿悶怔忡”以及“神昏健忘”,升陷湯之脈象為“沉遲微弱,關前尤甚”為中焦之氣升提無力,上交心肺失于供養之象。通過分析可知,升陷湯中升陽之藥包括黃芪、柴胡、升麻、桔梗,回陽升陷湯以黃芪、干姜升陽;理郁升陷湯以黃芪、桂枝、柴胡升陽;醒脾升陷湯以黃芪、白術、炙甘草、桑寄生、續斷升陽;升降湯以黃芪、白術、桂枝、厚樸、川芎升陽,而培脾舒肝湯則運用生麥芽升陽。可知張錫純所用升陽之藥物,除了黃芪、柴胡、升麻、白術、川芎等李東垣善用的藥物外,還以干姜、桑寄生、續斷、麥芽作為作為升陽之品。對于厚樸張錫純贊同葉香巖“多用則破氣,少用則通陽”之言,并認為厚樸力不但下行,又能上升外達,可除在表之風寒,可通脾胃之陽,又善宣發肺氣。張錫純認為桑寄生善于補胸中大氣而續斷與黃芪同用可升補肝氣,麥芽為補益脾胃之品,又為谷物之萌芽,與肝同氣相求,生用可舒發肝氣。張錫純喜用桔梗引清氣上注于胸中以供養心肺,指出:“桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達胸中” “能引諸藥入肺”。張錫純亦認為桔梗可升提腎中真陰上濟浮游之火以解肺臟咽喉處的火熱之證[6]。張錫純重視肝膽氣機之升發,并常常將肝膽并稱,認為相火寄存于肝膽[7]。柴胡善升提肝胃之氣,而麥芽通過疏解肝氣,使肝氣自然升發而不礙胃氣下行。升麻升提氣分,兼升血分,茵陳升提之力遜于柴胡,且有宣散少陽郁熱之效,適合不耐柴胡升提夾雜火熱者。川芎為升提氣分之品,善升提氣分入腦竅,使腦中熱濁之氣下降[8]。

5 “升陽法”之當代研究

當代醫家對于升陽法的運用。黃智斌等[9]認為嶺南地區氣候濕氣顯著,濕邪犯及肺脾則導致陽氣不升、不暢,“陽氣不能生長”是嶺南濕病的核心病機。劉明認[10]為濕邪困脾,陽氣升發無力,濁邪下陷導致下肢血脈不暢為下肢靜脈功能不全的重要發病機制,并提出益氣升陽配合利水滲濕、活血化瘀的治療思路。謝建謀等[11]依據《脾胃論》中“脾之精氣旺,則目能明;脾胃升降正常,則目能視”的理論,總結出“益氣升陽”針法治療眼瞼下垂。謝佳芯等[12]認為小兒慢性唇炎的關鍵病機為陽氣不升引發的津液輸布失常以及火熱內郁攻沖于上,并擅以諸升陽散火之風藥對治本病。劉光偉教授[13]擅用溫升肝氣、助脾升清、溫煦腎水之法對治臨床中的肝郁證。謝強教授[14]以益氣升陽,散寒通竅之法治療變應性鼻炎取得了較為滿意的療效。董奇等[15]學者提出運用風藥升發宣通氣機,調暢玄府以恢復氣血津液的輸布流轉對于甲狀腺功能減退的治療具有積極效果。鄭冬雪[16]發現臨床中部分內有郁熱的婦科患者,多存在火熱炎上,下失溫煦的表現,其運用升陽散火湯對治此類患者取得了良好的療效。

雷玉鳳等[17]通過實驗發現補中益氣湯可增強心臟收縮力,增強心功能,使心衰癥狀得以緩解甚至好轉,并認為柴胡、升麻是起效的關鍵藥物。畢珺輝等[18]學者通過實驗發現升陽益胃湯可能通過降低腹瀉型腸易激綜合征模型大鼠結腸及下丘腦組織中5-HT的含量來改善大鼠體質量變化率,改善腹瀉癥狀,降低內臟敏感性,保護大鼠結腸黏膜形態。李玲玲等[19]的研究顯示升陽散火湯可以通過保護骨骼肌及其線粒體膜結構的穩定性,提高慢性疲勞小鼠的抗疲勞能力,且效果優于單獨補虛及升陽散郁療法。酈芳等[20]通過臨床觀察發現對于復發性口腔潰瘍的治療,益氣升陽愈瘍湯聯合康復新液的療效要優于單藥康復新液,可明顯縮短治療周期,降低潰瘍的復發率。楊丹華等[21]的研究表明升陽舉陷法艾灸對于腎陽虛型壓力性尿失禁老年女性患者的1 h尿墊試驗漏尿量以及日均尿失禁次數有較為明顯的降低作用。彭麗麗等[22]發現與單純運用四聯療法相比,四聯療法聯合升陽益胃湯治療幽門螺桿菌陽性胃癌前病變,更能降低CRP及腫瘤標記物水平,并提高幽門螺桿菌根除率,更利于胃黏膜病變的延緩。

6 小結

縱觀內經、張仲景、李東垣、張錫純對于升陽法的論述,升陽法不拘泥于某一方藥,重在理法的運用,其功在于振奮陽氣、布散津液、宣通水道、驅逐邪氣。仲景將升陽法運用于寒邪束表之外感、津不上承及下元虛寒之雜病,所選升陽之品性味及功效較為迅捷;東垣用升陽法所對治的疾病以脾胃虛弱,內傷雜病為主,因此所用升陽之藥物性味相對平和,藥效相對緩和,且用量亦偏輕靈;張錫純將升陽法應用于脾、胃、肝、心、肺等臟腑,進一步拓展了升陽法之應用,所選用的升陽藥物亦有所增多。后世醫家將“升陽法”應用于治療內、外、婦、兒、五官等多方面的疾病,通過現代科學基礎研究進一步證實升陽法的多方面效用機制,為升陽法的臨床應用提供了更為全面的理論基礎。